356例痛风性关节炎患者中医证候学特点*

杨雨竹 姜 威

痛风性关节炎是单钠尿酸盐沉积于关节部位而引发的急、慢性炎症和组织损伤的一种代谢性疾病,嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少而导致的高尿酸血症与其发生有直接的关系[1]。近年来,由于生活水平的逐渐提高,居民饮食结构的变化,痛风发病率呈逐年升高,且发病年龄逐渐年轻化。痛风的发作部位以双足第一跖趾关节最常见,其次见于踝、足跟、指、腕等小关节,常因饮酒、食荤汤、受凉等原因所诱发,急性发作时多表现为关节肿痛剧烈、活动受限。痛风易反复发作,随着病程的不断进展,会出现关节畸形及功能障碍,并最终导致多系统损害及肾功能衰竭,严重降低了患者的生活质量。因此,早期预防和治疗痛风,维持血尿酸稳定于正常范围,减少痛风发作,尤为重要。中医药治疗痛风具有标本兼顾、疗效确切、毒副作用小等优势[2]。为了推广临床中医药防治痛风服务,让更多患者受益,笔者对2019年6月—2021年12月于上海市浦东新区光明中医医院就诊的356例痛风性关节炎患者进行回顾性调查研究和总结分析,探讨痛风性关节炎的中医学证候特点,为指导临床辨证治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究共纳入2019年6月—2021年12月于上海市浦东新区光明中医医院肾内科门诊和住院部就诊的明确诊断为痛风性关节炎的患者356例。纳入研究病例共356例,其中男性320例,女性36例;年龄20～80岁,平均(48.6±22.4)岁。

1.2 诊断标准西医诊断标准参照2011年中华医学会风湿病学会修定的《原发性痛风诊断与治疗指南》[3]制定。中医辨证分型标准参照《上海市中医病证诊疗常规》[4]和《中医病证诊断疗效标准》[5]。①湿热蕴结证:下肢小关节卒然红肿热痛,拒按,触之局部灼热,得凉则舒,伴发热口渴、心烦不安、溲黄。舌质红,舌苔黄腻,脉滑数。②瘀热阻滞证:关节红肿刺痛,局部肿胀变形,屈伸不利,肌肤干燥、色紫暗。舌紫暗或有瘀斑,舌苔薄黄,脉细涩或沉弦。③痰浊阻滞证:关节肿胀,甚则关节周围漫肿,局部酸麻疼痛,或见块瘰硬结不仁,伴有面浮足肿、胸脘痞闷。舌胖质暗,舌苔白腻,脉缓或弦滑。④肝肾阴虚证:病久屡发,关节痛如被杖,局部关节变形,昼轻夜重,肌肤麻木不仁,筋脉拘急,屈伸不利,头晕耳鸣,颧红口干。舌质红少苔,脉弦细或细数。

1.3 纳入标准符合痛风性关节炎的西医诊断标准和中医辨证分型标准;年龄18～80岁。

1.4 排除标准合并心、肝、肾、脑、内分泌系统和造血系统等严重原发性疾病患者。

1.5 剔除标准不符合纳入标准而被误入组的患者。

1.6 研究方法

1.6.1 资料采集根据对痛风性关节炎证候学研究以及流行病学回顾性分析研究的要求,参照《上海市中医病证诊疗常规》[4]和《中医病证诊断疗效标准》[5],拟定“痛风性关节炎中医证候回顾性临床研究调查表”进行临床资料收集,资料主要包括患者姓名、性别、年龄、临床症状、舌苔、脉象、中医证型等。

1.6.2 观察指标分析356例痛风性关节炎患者中医症状、中医证型的分布情况,舌苔、脉象特点。

1.6.3 统计学方法运用SPSS 21.0统计软件进行统计学处理,中医证候的分析采用描述性分析法,中医症状的分析采用频数权数分析法。

2 结果

2.1 356例痛风性关节炎患者中医症状分布356例痛风性关节炎患者中共出现22个中医症状,其中关节卒然红肿热痛、拒按、局部肿胀变形、屈伸不利、得凉则舒、溲黄、关节红肿刺痛症状出现频次较高,频率均在30%以上;发热口渴、肌肤干燥紫暗、关节周围漫肿、局部酸麻疼痛、心烦不安、胸脘痞闷、面浮足肿、块瘰硬结症状出现频次居中,频率在10%～30%;病久履发、关节痛如被杖、昼轻夜重、筋脉拘急、头晕耳鸣、肌肤麻木不仁、颧红口干症状出现频次较低,频率在10%以下。见表1。

表1 356例痛风性关节炎患者中医症状分布 (例,%)

2.2 356例痛风性关节炎患者舌苔特点356例痛风性关节炎患者舌苔中,出现频次较高的有舌质红、舌紫暗、苔黄腻、苔薄黄,频率在33.15%～47.19%;其次为舌胖质暗、苔白腻,频率均为19.66%,少苔的出现频次最低,频率为6.74%。见表2。

表2 356例痛风性关节炎患者舌苔特点 (例,%)

2.3 356例痛风性关节炎患者脉象特点356例痛风性关节炎患者中,脉滑数的患者最多见,频率为40.45%;脉细涩、弦滑、沉弦的患者较多见,频率分别为22.47%、11.23%、10.68%;脉缓、细数、弦细的患者较少见,频率在2.81%～8.43%。见表3。

表3 356例痛风性关节炎患者脉象特点 (例,%)

2.4 356例痛风性关节炎患者中医证型分布356例痛风性关节炎患者中,最常见的中医证型为湿热蕴结证,占40.45%;瘀热阻滞证和痰浊阻滞证次之,分布占比33.15%、19.66%,肝肾阴虚证最少见,占比6.74%。见表4。

表4 356例痛风性关节炎患者中医证型分布 (例,%)

3 讨论

痛风性关节炎可归属中医学“痹证、历节、白虎历节风、气脚、痛风”等范畴[6]。《素问·痹论》云:“风、寒、湿三气杂至,合而为痹”。汉代张仲景《金匮要略·中风历节病脉症并治》言:“寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝,汗出入水中,如水伤心,历节黄汗出,故曰历节……盛人脉涩小,短气,自汗出,历节疼,不可屈伸,此皆饮酒汗出当风所致”。明确指出由于肝肾亏虚或素体肥胖、气虚湿盛,感受风寒湿邪后,风血相搏,日久化热伤阴,痹阻经脉而发病。此外,《圣济总录》亦指出:“历节风者,由血气衰弱,为风寒所侵,血气凝涩,不得流通关节……故为历节风也”。《外台秘要》曰:“热毒气从脏腑中出,攻于手足,则赤热肿痛也。人五脏六腑井荥输。皆出于手足指,故此毒从内而出,攻于手足也”。将其病因归于嗜食膏粱厚味,致脾肾功能失调,湿热浊毒内生;或先天禀赋不足,外感风寒湿之邪,日久郁而化热、凝滞为痰,阻滞经络,不通则痛。

“痛风”一词最早见于梁代陶弘景《名医别录》:“独活,微温,无毒。主治诸贼风,百节痛风无久新者”。此处痛风仅为一种症状描述,并非真正意义上的病名。元代朱丹溪首创“痛风”病名,在其《格致余论·痛风论》言:“彼痛风者,大率因血受热,已自沸腾,其后或涉冷水,或立湿地,或扇取凉,或卧当风,寒凉外搏,热血得寒,汗浊凝涩,所以作痛,夜则痛甚,行于阴也”[7]。对痛风的临床症状、病因病机及治疗方法进行了详细的论述。朱丹溪认为痛风是在血热的基础上感受寒湿之邪,寒热搏结,湿浊凝滞而导致关节肿痛。明·龚廷贤认为痛风的发作与饮食息息相关,其《万病回春》云:“膏粱之人,多食煎炒炙煿、酒肉、热物蒸脏腑,所以患痛风”[8]。李东垣在《脾胃论》[9]中阐述道:“脾病体重节痛,为痛痹,为寒痹,为诸湿痹”,认为痛风的发病基础在于脾胃。概括而言,血中有热、脾运失健、正气亏虚等是其基本病机,或因饮食不节,致肝脾疏泄运化功能失职,痰湿内蕴,浊毒久滞而发病。

目前,针对痛风病因病机的认识,多数医家已逐渐达成共识,即本虚标实。主要有以下认识:①痛风以肝脾肾亏虚为本,湿毒邪气侵袭为标[10]。②痛风的基本病机为脾阳亏虚,外邪侵袭,经脉痹阻,不通则痛。其中内因是脾阳亏虚、湿浊内蕴,外因是外感风寒湿热等病邪[11,12]。③痛风以肝脾肾亏虚、营卫失和等正虚为本,湿、火、痰、瘀痹阻为标。本与标之间相互影响,互为因果。由标实致病,引动其本,或由本虚致病,牵动其标[13]。④痛风以脾肾亏虚,湿热、痰浊、瘀血等毒邪痹阻为其病机特点[14]。⑤脾肾不足,功能失调是痛风发病的基础[15]。⑥嗜食肥甘,脾胃运化功能失调,湿浊内生,日久化热,湿热凝涩关节是痛风的基本病因病机。病因以内因为主,多由于饮食失宜,痰湿瘀毒起于中焦脾胃,湿性趋下,故痛风发病多见于下肢关节[16]。⑦痛风的病因病机不外乎“虚”“湿”“热”“痰”“瘀”“毒”,以正虚为本,湿热相合、痰瘀痹阻、浊毒壅滞为标[17]。概括言之,痛风的病因包括内、外二因。内因主要有先天禀赋不足、嗜食肥甘厚味、素体热盛等。先天禀赋不足,致肝肾亏虚,嗜食肥甘厚味,脾运失健,日久酿生湿热;外因则是感受风寒湿等邪气,侵袭经络。内外合邪,致经脉痹阻,不通则痛[18]。本研究结果显示,痛风性关节炎的主要病因病机以正虚为本,湿、热、痰、瘀痹阻为标。

当代多数医家在前人的基础上,对痛风的治则治法及理法方药进行传承与创新,采取分期分型治疗。急性期注重清热利湿通络,缓解期以利湿健脾、补益肝肾为主,活血化瘀贯穿全程[19]。熊辉教授认为,痛风是由于湿热、瘀毒协同致病,湿热邪毒燔灼,从而导致关节红肿热痛。临证治疗应以清热利湿解毒为先[20]。吴生元教授认为痛风急性期的主要病机为湿热痹阻经络、气血运行不畅,主张以清热通络为治疗原则,临床运用,疗效确切[21]。

在疾病的发展过程中,舌象变化迅速、鲜明,脏腑虚实、病位深浅、气血盛衰、津液盈亏、预后好坏,都能够在舌象上客观地反映出来,以此作为观察病情及辨病辨证的重要依据。因此,通过统计分析痛风性关节炎患者的舌象,总结经验,从而更好地为临床服务,具有重要意义。运用中医理论知识进行总结分析,舌红、苔黄腻多见于湿热蕴结;舌紫暗、苔薄黄多见于瘀热阻滞;舌胖质暗、苔白腻多见于痰浊阻滞;舌红、少苔多见于肝肾阴虚。本研究结果显示,从舌象上看,湿、热、瘀是痛风的常见致病因素,治疗过程中应注重清利湿热、活血化瘀。

《素问·脉要精微论》曰:“四变之动,脉与之上下”。《景岳全书·脉神》指出“脉者血气之神,邪正之鉴也,有诸内必形诸外。故血气盛者脉必盛,血气衰者脉必衰,无病者脉必正,有病者脉必乖”。通过诊察脉象的变化,可以了解脏腑功能、阴阳盛衰、气血虚实、邪正消长情况,为辨证治疗指出方向。运用中医理论知识分析,滑数脉主痰热、湿热,可见于湿热蕴结;细数脉主阴虚内热,可见于肝肾阴虚;弦细脉多见于肝肾阴虚;缓脉主湿病,可见于痰浊阻滞;细涩脉可见于瘀热阻滞。从脉象上来看,本研究结果提示湿、热、痰、瘀是痛风的主要发病因素,证型以湿热蕴结、瘀热阻滞证较为常见。刘靖晗等[22]通过研究发现,痛风患者证型以湿热蕴结证为主,占56.41%,与本研究结果相符。

综上,本研究356例痛风性关节炎患者中,湿热蕴结证最多见,临床治疗时应注重清热利湿。