小剂量苍麻丸对支气管扩张症稳定期气道黏液高分泌状态的影响

张世宽 朱旭出

气道黏液分泌过多是慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支气管哮喘(哮喘)、支气管扩张症、肺囊性纤维化和其他慢性气道炎症性疾病的重要病理生理学和临床表现[1]。最近研究表明,炎症和氧化应激与慢性气道炎症性疾病的发病机制有关,并与临床结果密切相关,并且它们引发腺体和细胞过度产生和分泌黏液[2]。美国胸科学会、欧洲呼吸学会、中华医学会中国胸科学会已正式认识到气道黏液分泌过多在常见呼吸系统疾病中起着重要作用。降低与气道黏液分泌过多相关的死亡和其他并发症的风险意味着详细探索其发病机制。气道黏液分泌过多可阻塞呼吸道腔,限制气流,加速肺功能下降[3]。同时,炎症反应会损害纤毛清除黏液,去除肺泡表面活性物质(如表面活性剂),并改变黏液的生物物理性质。这可能导致复发性气道感染,导致进一步的气道阻塞和重塑,从而产生恶性循环。目前的证据支持慢性炎症导致黏液分泌过多的观点,然后在慢性气道炎症性疾病中发挥作用。支气管扩张症是一种常见的慢性肺部疾病,其特征为异质性临床特征和结局。在欧洲和北美,支气管扩张症的患病率从67/100000到566/100000不等,而在中国,则高达1200/100000,从而带来了严重且不断增长的经济健康负担[4]。在支气管扩张症的整个稳定阶段,仍有慢性咳嗽、脓痰、呼吸困难和其他临床症状,以及肺外症状,包括疲乏、失眠、便秘或腹泻。中医已被证明能够缓解临床症状,每年降低急性加重的频率,并改善支气管扩张症稳定期患者的生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取新乡新华医院2020年1月收治的支气管扩张症稳定期气道黏液高分泌状态患者66例,采用随机数字表法分为2组,各33例。研究开展前统计处理2组基本资料,其中男女比例为5∶6(研究组)和16∶17(对照组);年龄35～60岁,平均年龄分别为(39.58±4.56)岁(研究组)、(40.23±5.04)岁(对照组)。基础统计学资料P>0.05,有可比性。

1.2 纳入标准符合中国专家共识的支气管扩张症诊断标准和英国胸科学会2010年发布的非囊性纤维化支气管扩张症指南[5];18～70岁;处于支气管扩张症的稳定阶段,3周内无急性加重;支气管扩张症急性加重的频率每年≤3次;签署知情同意书。根据《中医疾病诊断及治疗效果标准》[6],结合支气管扩张症中医证候辨证规则的研究文献,建立了中医证候分辨诊断标准。主要包括肺脾虚综合征、气阴虚综合征、痰热阻塞性肺综合征。2个主要症状或2个以上同时出现相应舌头和脉搏体征的症状可构成每位患者的中医综合征。

1.3 方法对照组予口服罗红霉素氨溴索片(厂家:山东罗欣药业集团股份有限公司;国药准字 H20150018;规格:罗红霉素150 mg,盐酸氨溴索30 mg)。每次1片,每日2次。研究组在其基础上口服小剂量苍麻丸,由麻黄3 g,苍术12 g,桔梗10 g,莱菔子10 g等组成,每天1次,每次9 g。2组患者均治疗3个月。

1.4 观察指标分析2组患者临床疗效(分为显效:呼吸困难评分恢复正常,痰液量大大减少,临床症状消失或基本消失;显效:呼吸困难评分降低大于50%,痰液量有所减少,临床症状部分消失;无效:治疗后无明显改变)、呼吸困难评分(根据mMRC呼吸问卷调差表,分为0～4分,4分:呼吸困难严重,穿衣出现气短;3分:100 m左右平地行走需停下休息;2分:平地行走时间少于同龄人,需停下休息;1分:步行爬坡、快走出现气短;0分:正常完成行走及运动,无明显呼吸困难)、24 h痰液量(测量24 h痰液量,单位:ml)、生活质量(参考SGRQ量表,以活动受限、呼吸症状及疾病影响3个维度进行评价,分值0～100分,分值越低显示生活质量越高)。

2 结果

2.1 2组患者临床总有效率对比研究组临床总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床总有效率对比 (例,%)

2.2 2组患者呼吸困难评分对比研究组呼吸困难评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者呼吸困难评分对比 (分,

2.3 2组患者24 h痰液量及生活质量对比研究组24 h痰液量少于对照组,且生活质量评分优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者24 h痰液量及生活质量对比 (例,

3 讨论

黏液是上皮内膜的正常分泌产物,含有分泌的水、糖、蛋白质、脂质、矿物质和黏蛋白。黏蛋白是一组蛋白质,是黏液中最重要的成分,MUC5AC和MUC5B是黏液中的2种主要黏蛋白,前者是来自表面黏液或杯状细胞的主要凝胶形成黏蛋白,后者是来自黏膜下腺体的主要分泌性聚合物蛋白。在正常情况下,分泌到气道中的黏液可以保护气道并滋润空气。在许多类型的应激条件下,包括吸烟、感染、致病因素和氧化应激,气道内衬的细胞会分泌许多传染因子,导致气道分泌细胞肥大和高脚杯细胞增生,伴有黏液分泌过多、哮喘和支气管扩张症涉及气道黏液分泌过多和睫状体功能障碍。在呼吸道疾病中,由香烟烟雾和其他刺激物引起的炎症反应,加上氧化应激,会损伤气道上皮细胞并刺激黏液分泌过多。在支气管哮喘中,气道中黏蛋白成分MUC5AC和MUC5B分泌过多以及上皮损伤,导致纤毛细胞脱落,杯状细胞增生和黏膜下腺体肥大,所有这些都最终导致气道黏液分泌过多。在支气管扩张症中,支气管腔的不可逆扩张会损害黏液清除,并允许细菌定植于气道[7]。细菌分泌的毒素释放首先导致病原体相关分子模式和危险相关分子模式的激活以增加炎症;这种炎症反过来刺激杯细胞增生和化生,导致气道黏液分泌过多。各种类型的刺激,如吸烟诱导大量产生活性氧和蛋白酶,激活表皮生长因子受体,Toll受体和其他受体,从而触发多种信号通路导致过量粘蛋白的合成和分泌,从而导致气道黏液分泌过多。通过这种方式,炎症、氧化应激、蛋白酶失衡、胆碱能神经功能障碍和其他病理生理机制可以影响气道黏液分泌过多的风险。这种黏液分泌过多可影响支气管扩张和其他常见呼吸道疾病的临床表现。

在中医中,稳定型支气管扩张症的主要综合征是气阴两虚、肺脾气虚和痰热综合征。因此,基本的治疗原则通过补气,滋阴,醒脾,祛除痰和清热来增强身体的抵抗力。有学者认为“痰热”综合征是支气管扩张症最常见的临床综合征[8],因此表明痰热是治疗支气管扩张症的主要矛盾。一般已知支气管扩张症患者主要咳出黄痰,易发生咯血。虽然建议使用清热和化痰药物,或降血和止血药物,但应谨慎使用补品或加温药物,以避免热量和痰液的进一步增加。也有研究认为,清除湿热的药物无论处于支气管扩张症急性加重或稳定阶段,均应给药[9]。然而,根据中医理论,这种药物不应过度使用或长期使用,因为担心苦甘会伤害阴,寒冷会破坏胃,从而伤害脾脏并抑制气的运动。虽然增强机体抵抗力和祛除痰通常被认为是稳定支气管扩张症的2种治疗原则,但在这个阶段,关于中医消热的作用和过程一直存在争议。培养物中发现的微生物包括铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性和革兰氏阳性微生物(程度较小),与疾病进展、支气管扩张症的不良临床结局以及驱动气道中中性粒细胞介导的炎症有关。大多数清热解毒传统中药已被临床或体外实验证明具有一定的抗菌作用。支气管扩张症患者中,大环内酯类红霉素可以帮助缓解支气管扩张症患者的症状加重。罗红霉素(150 mg,每日1次)和氨溴索的组合可以改善疾病稳定期的支气管扩张和呼吸困难评分。

本文结果中,研究组临床总有效率高于对照组,差异有统计学意义;研究组呼吸困难评分低于对照组;研究组24 h痰液量少于对照组,且生活质量评分高于对照组。研究中使用的药物中包括了大环内酯类药物,有助于逆转支气管扩张症患者肺部症状的恶化。大环内酯类药物可推荐长期用于一些有严重气道黏液分泌过多症状的支气管扩张症患者;这些患者受益于化合物作为抗生素和免疫调节剂的双重作用。本研究在综合征分化基础上交替应用个体化煎剂和个体化清热药去除,在大多数患者中取得了良好的临床效果,提示在支气管扩张症的稳定阶段,在治疗的全过程中没有必要使用清热药物,可以考虑间歇性使用。这对于降低清热药物的潜在不良作用以及中药成本具有一定的临床参考价值。个体化治疗应始终应用于临床实践,对于有重度痰热综合征或容易发生咯血的支气管扩张症患者,仍应使用大剂量或长期使用清热药物。支气管扩张症最常见的中医综合征类型是痰和热阻塞肺部,表明痰和热是支气管扩张症发病机制的重要因素。研究发现,虽然清热药物的作用毋庸置疑,但对清热药物在混合缺乏和过量条件下的应用规律以及支气管扩张症稳定期的个体差异缺乏深入的循证医学研究,根据学者在支气管扩张症稳定阶段的临床经验,倾向于加强身体抵抗力,同时牢记清除肺部的痰[10]。有学者认为,支气管扩张引起的虚弱起源是由患者气阳虚弱主导的,痰本质上是湿痰,属于阴邪[11]。连续应用清热药物可能引起胃肠道反应,也具有潜在的肝肾毒性。本研究的结果在一定程度上削弱了清热药物在支气管扩张症稳定期的作用和定位。根据中医理论,长期应用清热药可能导致因苦寒而胃部受损,气的运动受阻,苦甘导致阴的损伤等。然而,由于痰和热在支气管扩张症的稳定阶段仍然存在,因此在支气管扩张症的稳定阶段需以药物持续作用。本研究中小剂量苍麻丸应用促使患者痰液量减少,药丸中麻黄配伍苍术,麻黄助肺宣达降调、辛温通阳,苍术燥湿健脾、苦温,二者联用达到行表里之湿、通利小便祛湿等目的,同时具有肺脾调畅的气化功能,达到标本同治效用。而丸中莱菔子辛温,可化痰、行气、消导,起到化痰祛湿效用,且祛邪不伤正,性味平和,与桔梗配伍,宣畅肺脾气机,一升一降,理气化滞,可助胃气不行,消食导滞等,以此小剂量长期服用,每日1次,进而增加治疗安全性。

综上,通过对支气管扩张症稳定期气道黏液高分泌状态患者实施小剂量的苍麻丸治疗取得良好成效,可减少痰液,提高生活质量,改善呼吸困难。