西安地区儿童尿路感染的临床特点及病原菌分析*

刘晓晓,刘仲伟,朱海涛,李汶静,吕光伟,薛继红△

1.西北妇女儿童医院儿内科三病区,陕西西安 710061;2.陕西省人民医院心血管内科,陕西西安 710000;3.西北妇女儿童医院泌尿外科,陕西西安 710061

尿路感染(UTI)指细菌、真菌、支原体、衣原体等病原体在泌尿道异常繁殖,同时侵犯泌尿道黏膜或组织引起的泌尿道急性或者慢性炎症[1]。UTI为常见的儿科感染性疾病,全世界儿童UTI的患病率为5%,每年发病率为3.1/1 000(女孩0～14岁)和1.7/1 000(男孩0～14岁)[2]。儿童UTI与成人不同,常伴有发热,严重者可导致脓毒症[3],需要住院治疗,影响儿童正常的学习和生活,造成家庭的经济及精神负担加重。如果治疗不及时,可反复发作,病程迁延,造成慢性肾盂肾炎,最终发展为成年后慢性肾脏病,甚至肾衰竭[4]。临床上,儿童尤其是婴儿UTI,通常缺乏典型的尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状,常以全身症状或其他系统症状就诊,导致儿童UTI早期诊断有一定的困难,易漏诊和误诊。而经验疗法的选择是基于医生对当地引起UTI的细菌对抗菌药物的敏感性和耐药性的认识。因此,本研究拟分析西安地区UTI患儿的临床特点、常见病原菌及其耐药情况,以期为儿童UTI的早期诊断及精准治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2021年12月西北妇女儿童医院(以下简称本院)收治的433例 UTI患儿为研究对象。纳入标准:所有患儿均符合《诸福棠实用儿科学》小儿UTI诊断标准,即每个高倍镜下离心尿沉渣白细胞≥5个或有尿路感染症状;中段尿培养革兰阴性菌菌落数>105CFU/mL,革兰阳性菌菌落数>104CFU/mL。排除标准:患儿表现为尿路刺激症状的其他肾脏疾病,如急性肾小球肾炎、肾结核、IgA肾病等;病程中口服免疫抑制剂,或患儿合并免疫缺陷病。根据年龄将433例 UTI患儿分为婴儿组(29 d至1岁)、幼儿组(1～<3岁)、儿童组(3～12岁)。本研究为回顾性研究,研究中所有涉及患儿的操作均符合本院医学伦理委员会相关规章制,以及赫尔辛基宣言和修订内容要求。

1.2患儿临床资料的收集 收集患儿临床资料,包括姓名、性别、年龄、临床表现及中段尿培养、药敏试验、泌尿系统彩超检查结果。部分反复发作的UTI 患儿收集排泄性膀胱尿路造影(MCU) 检查结果。

1.3统计学处理 采用Excel 2007软件及SPSS19.0统计软件进行数据处理及统计分析。计数资料以例数和百分率表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1儿童UTI的发病情况 433例UTI患儿中,男234例(54.00%)、女199例(45.96%),男女比例为1.18∶1.00;婴儿组352例(81.29%),幼儿组48例(11.09%),儿童组33例(7.62%)。婴儿组 352例,其中男206 例(58.52%),女146例(41.48%);幼儿组48例,其中男22例(45.83%),女26例(54.17%);儿童组33例,其中男5例(15.15%),女28例(84.85%)。婴儿组以男童居多,随着年龄的增长,女童占比明显升高。

2.2儿童UTI的临床表现 婴儿组以发热为主要临床表现者301例,尿路刺激症状者11例;幼儿组以发热为主要临床表现者33例,尿路刺激症状者9例;儿童组以发热为主要临床表现者13例,尿路刺激症状者16例。婴儿组以发热为主要临床表现者比例明显高于幼儿组、儿童组,差异均有统计学意义(χ2=52.228,P<0.001;χ2=6.868,P=0.009),而儿童组以尿路刺激征为主要临床表现者比例明显高于婴儿组及幼儿组,差异均有统计学意义(χ2=88.366,P<0.001;χ2=8.103,P=0.004),3组间其他非典型症状比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同年龄段UTI患儿临床表现比较[n(%)]

2.3影像学表现 433例UTI患儿的泌尿系统彩超检查结果显示,泌尿系统异常者115例,检出率为26.5%,其中,左肾积水41例,右肾积水16例,双肾积水31例,左肾积水伴左侧输尿管扩张10例,右肾积水伴右侧输尿管扩张4例,双肾积水伴输尿管扩张3例,右侧重复肾伴肾积水3例,左侧重复肾2例,右侧重复肾2例,左侧重复肾伴肾积水1例,多囊肾1例,双肾积水伴右侧输尿管囊肿1例。433例UTI患儿中接受MCU检查10例,发现膀胱输尿管反流8 例,其中轻度反流6例,重度反流2例。

2.4病原学检测结果

2.4.1检出病原菌种类及构成比 433例UTI患儿送检标本共培养出病原菌122株,检出率为28.17%。在122株菌株中,以革兰阴性菌为主,共67株(54.92%),其中居前3位的分别是大肠埃希菌43株(35.25%)、肺炎克雷伯菌10株(8.20%)、铜绿假单胞菌7株(5.74%);革兰阳性菌共55株(45.08%),其中最多见的是屎肠球菌,共39株(31.97%),其次是粪肠球菌12株(9.84%)。

2.4.2主要病原菌的耐药情况 选取常见革兰阴性菌和革兰阳性菌进行药敏试验分析,大肠埃希菌对氨苄西林、头孢呋辛、哌拉西林、头孢唑林的耐药率均在80.00%以上,而对美罗培南、亚胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、呋喃妥因、头孢替坦、头孢吡肟、氨曲南、头孢他啶、妥布霉素的耐药率低。屎肠球菌对红霉素、氨苄西林、青霉素G的耐药率较高,均在70.00%以上,对利奈唑胺、万古霉素、替加环素、呋喃妥因的耐药率低。见表2、3。

表2 常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率[n(%)]

表3 常见革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率[n(%)]

3 讨 论

UTI是儿童常见的感染性疾病之一,急性UTI的临床症状可因患儿年龄不同存在明显差异,临床上年龄较大患儿上尿路感染可有发热、腰部酸痛等不适,下尿路感染多有尿频、尿急、尿痛等表现。年龄较小患儿通常缺乏典型表现,婴幼儿的特异性更差,有时仅以发热为唯一临床表现[1]。国内多个研究结果显示婴幼儿UTI多以单纯发热为主要临床表现[5-7]。本研究结果与报道相符,婴幼儿组多以单纯发热为主要临床表现,因此,临床上特别是门急诊接诊中,婴幼儿发热且无其他系统明显感染症状时,应常规进行尿常规检查以免漏诊UTI。

泌尿系统超声检查是一项无创检查,2016年中华医学会儿科学分会肾脏学组制定的《泌尿道感染诊治循证指南》建议发热性UTI患儿均应进行泌尿系统超声检查,其目的主要是早期发现和诊断泌尿系统发育畸形[8]。2015年欧洲泌尿外科协会(EAU)/欧洲儿童泌尿外科协会(ESPU)制定的儿童UTI指南指出,泌尿系统超声评估肾脏大小、尿路梗阻等的准确率较高,但对于膀胱输尿管反流的诊断灵敏度较低,普通泌尿系统超声的漏诊率为24%～33%[9]。本研究结果显示,泌尿系统超声阳性率为26.5%,主要是肾积水、输尿管扩张,仅有1例提示膀胱输尿管反流,因本院医疗条件局限性,无法进行放射性核素肾静态显像(DMSA)检查,但对复发患儿建议完善MCU检查,部分家属配合检查。因此,在临床上要重视影像学检查,2016版《泌尿道感染诊治循证指南》建议对于首诊伴发热的UTI患儿,可先进行泌尿系统超声及DMSA检查,若结果异常,则需进一步进行逆行尿路造影检查排除膀胱输尿管反流的可能[8,10]。

对于UTI患儿,尤其是伴有发热的UTI患儿,尽早使用有效抗菌药物是减少肾实质受累和肾瘢痕的关键。由于不同地区UTI患儿感染的病原菌和耐药情况有比较大的差异,因此,了解本地区UTI患儿的病原菌及耐药情况对临床医生经验性用药及精准治疗有很大的帮助。本研究中尿培养检出率为28.17%,致病菌仍以大肠埃希菌最多见,与国内外文献报道基本一致[11-12]。其原因主要是解剖上肠道与泌尿道位置相近,作为肠道正常菌群的大肠埃希菌容易通过逆行感染途径进入泌尿道,当机体抵抗力下降时诱发UTI。大肠埃希菌表面的伞状物质和P、I菌毛均可与尿路上皮细胞牢固黏附,从而为上行性感染提供便利[13]。这提示在UTI接诊中应对患儿及家长宣教保持会阴部清洁的必要性。目前已有研究发现,在导致UTI的病原菌中,大肠埃希菌的检出率较以往有所下降,而革兰阳性菌的检出率呈上升趋势[11,14],本研究结果也符合这一趋势。本研究中屎肠球菌检出率仅次于大肠埃希菌,这与近年来抗菌药物的广泛使用、大剂量激素的使用、侵袭性诊疗操作的推广等密不可分,这些因素均使儿童更加容易感染肠球菌[15-16]。本研究的UTI患儿中,有26.5%存在泌尿系统异常,为复杂性尿路感染,有研究指出,复杂性尿路感染细菌谱的特点为肠球菌感染比例升高[17-18]。本研究中婴儿比例高,婴儿留取尿液标本较为困难,尤其是女婴的尿道口距离肛门近,因留取方法不当导致标本污染也是其中不可忽视的因素之一。另外纳入本研究的部分患儿在入院前已于门诊使用抗菌药物治疗,也会影响到尿培养结果的可靠性。

本研究耐药率分析结果显示,大肠埃希菌对美罗培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星均100%敏感,敏感药物依次为美罗培南、亚胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、呋喃妥因、头孢替坦、头孢吡肟、氨曲南、头孢他啶。而对氨苄西林、头孢呋辛、哌拉西林、头孢唑林的耐药率均在80.00%以上,其中对氨苄西林的耐药率最高,达93.02%,因此广谱青霉素类、第1代头孢菌素、第2代头孢菌素不适合作为治疗大肠埃希菌引发的UTI的一线药物,而碳青霉烯类抗菌药物虽然耐药率低,但价格昂贵且容易引发条件致病菌感染,因此也不宜作为普通感染者的首选药物,可作为危重症及复杂病例的首选药物。左氧氟沙星、环丙沙星在18岁以下儿童禁用[19]。庆大霉素、阿米卡星虽然耐药率低,但由于其为氨基糖苷类药物,存在耳、肾毒性,儿科一般不推荐使用[20]。因此,西安地区由大肠埃希菌引发的UTI应首先选择哌拉西林/他唑巴坦、呋喃妥因、第3代头孢菌素、第4代头孢菌素、氨曲南治疗,危重症及病情复杂患儿可选择碳青霉烯类抗菌药物。

对革兰阳性菌的耐药率分析显示,屎肠球菌对氨苄西林、青霉素G、红霉素耐药率高,均在70.00%以上,对利奈唑胺、万古霉素、呋喃妥因的耐药率低。因此,对于革兰阳性菌感染的UTI患儿不应以氨苄西林、青霉素G、红霉素为首选药物治疗,虽然屎肠球菌对利奈唑胺无耐药现象,但因部分利奈唑胺会以原型形式从肾脏排泄,肾组织含量低,故一般不用于UTI的治疗。万古霉素为特殊级别抗菌药物,且存在耳毒性、肾毒性,不作为常规选择。因此,呋喃妥因可作为西安地区革兰阳性菌感染的UTI患儿的首选药物。

综上所述,临床上对以发热为主要临床表现的婴幼儿,特别是无其他伴随症状时,建议常规进行尿常规检查,以明确有无UTI。泌尿系统超声作为非创伤性检查,有必要将其纳入UTI 患儿的常规检查中,因泌尿系统超声对于膀胱输尿管反流的诊断灵敏度低,所以对于复发及泌尿系统超声异常的患儿应积极建议完善MCU检查。革兰阴性菌仍然是西安地区儿童UTI感染的主要致病菌,尤其以大肠埃希菌多见,而革兰阳性菌以屎肠球菌为主,哌拉西林/他唑巴坦、呋喃妥因可作为本地区UTI患儿的一线用药。最后,应重视中段尿培养正确的留样方法及留样时机,在采集尿培养的同时,应根据当地资料总结,经验性地选择敏感的抗菌药物,避免儿童肾脏受累,减少耐药菌的产生。