鼻中隔软骨同期行唇裂修复矫正鼻畸形术的效果研究

张明军，陈龙金，徐 菲，朱萌莹，李永林*

（1.郑州市第一人民医院整形外科，河南 郑州，450004；2.郑州美莱医疗美容医院口腔科，河南 郑州，450003）

唇裂是一种常见且高发的小儿先天畸形疾病，临床表现多为患侧鼻尖低平和偏斜、鼻翼塌陷、鼻小柱偏斜及鼻孔过大等[1]。唇裂并发鼻畸形一直是唇腭裂治疗中的重难点，由于鼻畸形的鼻部生理结构十分复杂，矫正难度远远高于唇裂修复手术[2]。目前，唇裂同期行鼻畸形整复手术是唇腭裂治疗中的研究热点，鼻畸形严重会严重影响患儿的鼻部外观，因此受到了越来越多的关注。初期唇裂修补同期是否纠正鼻畸形尚存在较大争议，在唇裂修复早期通常不会涉及鼻畸形同期矫正，多认为唇裂的鼻畸形早期矫正有着诸多弊端[3]。组织量少和不成熟软骨会增加手术的操作难度，容易损伤患儿的鼻翼软骨，对患儿鼻生长造成阻碍，导致鼻部发育不良，导致手术瘢痕的出现，同时增加了二期修复的难度。但是近年来，很多外科医师在唇裂修复同期并行鼻畸形矫正术，取得较满意的手术效果。文献研究证实[4]，早期鼻畸形修复术若未破坏患儿鼻翼软骨完整性时，不会对鼻部正常生长发育产生影响。而且有还文献报道[5]，异位牵拉鼻翼软骨分离复位和正确解剖位置能够促进患儿鼻平衡生长与发育。因此，本文探讨鼻中隔软骨同期行唇裂修复矫正鼻畸形术的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选择2019年10月～2022年10月医院收治的86例唇裂合并鼻畸形患儿，采用随机分配法分为两组，研究组与对照组均各有43例患者。研究组中，男28例，女15例；年龄3个月～1.5岁；左侧22例，右侧18例，双侧3例。对照组中，男29例，女14例；3个月～2岁；左侧21例，右侧29例，双侧3例。两组一般资料经组内对比无统计学意义（P＞0.05）。本研究全过程已经通过医院伦理委员会许可。

1.2 纳入标准和排除标准

1.2.1 纳入标准

①临床确诊为唇裂伴鼻畸形；②均行唇鼻畸形修复手术者；③患者知情同意者；④影像资料完整清晰者。

1.2.2 排除标准

①合并其他先天性功能障碍疾病者；②合并凝血功能障碍者；③患者家属不同意参加本研究者；④鼻外形良好者。

1.3 方法

1.3.1 对照组

对照组实施唇裂修复手术，唇裂手术方法：采用改良式旋转推进唇裂修复术实施手术，运用Mohler切口进行旋转瓣切开，沿唇裂隙缘切开后推进瓣切口，在鼻底或者鼻翼周围无水平切口，唇裂隙边缘形成颊黏膜组织瓣，使用患侧颊黏膜组织瓣、下鼻甲黏膜组织瓣和健侧黏膜组织瓣共同实施鼻底的完全关闭，使用Noordhoff唇红瓣重建唇红部。

1.3.2 研究组

研究组实施唇裂修复手术联合鼻畸形矫正术，唇裂手术方法同对照组。鼻畸形矫正方法：在唇裂修复术中自裂隙侧梨状孔边缘开始对鼻翼软骨外侧脚异常的肌肉附着进行分离，解剖鼻翼基底鼻肌翼部，将部分鼻肌翼部的起始部离断，将鼻肌翼部起始部肌束和鼻前棘处骨膜进行缝合固定，使鼻翼基底内收，以对鼻翼外展畸形进行矫正，形成良好的鼻翼沟形态。缝合悬吊鼻小柱基部肌束患侧和鼻翼软骨外侧脚基部肌束，尽量使鼻小柱两侧拉力保持平衡。而后，对双侧鼻翼边缘作切口，且鼻小柱段下方双侧切口不连续，在皮下和软骨间游离的鼻翼软骨直至鼻翼软骨外侧脚。解除鼻翼软骨和其上软组织之间的粘连，鼻翼软骨和鼻前庭黏膜间不进行分离。再依据改良Tajina法使用4-0尼龙线悬吊裂隙侧的鼻翼软骨，使在无异常拉力状态下的向下及向外移位的鼻翼软骨回归至正常的解剖位置。拉平患侧鼻前庭上缘内侧的黏膜皱襞，去除多余的组织，切除部分鼻中隔软骨，并制备颗粒软骨，对其余畸形鼻翼处和鼻小柱处进行填充，对鼻翼内外侧脚进行固定，最后对创面进行缝合。

1.4 观察指标

（1）手术疗效评价：①优——术后鼻孔对称、鼻小柱居中、鼻翼等高、鼻尖高度正常；②良——两侧鼻孔大小差距在2mm以下，高度差距在3mm以下，鼻翼轻微塌陷在2mm以下，鼻小柱与鼻尖出现轻微偏移，肉眼很难察觉；③差——鼻孔出现内皱褶和不对称情况，鼻翼塌陷，鼻底部与对侧相比低，鼻小柱及鼻尖见明星偏移。

（2）鼻部形态指标，包括鼻孔高度、鼻底长度、鼻翼长度、鼻翼唇峰距、鼻翼口角距、鼻偏曲度、鼻尖偏移度。

（3）远期鼻外观修复情况。对患儿进行随访3年，对鼻外形及美观度实施评分，由本院的具有丰富经验的整形正畸手术医生对鼻外形进行评估，评分内容主要为双侧的鼻孔形态、鼻小柱成形、鼻翼位置、鼻穹窿弯度对称性及鼻唇沟协调性等，满分为80分。采用间隔尺度法[6]对美观度进行评估，使用10cm的无刻度线段进行表示，得分为0～100分，由患儿家属对进行标记美观度，再换算为美观度评分。得分与鼻外形、美观度呈正比。

1.5 统计学方法

以SPSS21.0软件对数据进行处理，计数资料以[n(%)]形式显示，行χ2检验；计量资料以（）形式显示，组间比较行t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术疗效

与对照组比较，研究组的手术优良率更高，经组间对比有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术疗效比较[n(%)]

2.2 鼻部形态指标

与对照组比较，研究组治疗后的鼻孔高度、鼻底长度、鼻翼长度、鼻翼唇峰距、鼻翼口角距、鼻尖偏移度、鼻偏曲度均更小，经组间对比有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组鼻部形态指标比较（,mm）

表2 两组鼻部形态指标比较（,mm）

2.3 鼻外形评分和美观度评分

与对照组比较，研究组治疗后的鼻外形评分和美观度评分均更高，经组间对比有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组鼻外形评分和美观度评分比较（,分）

2.4 典型病例

患者，男，7月龄，因双侧完全性唇裂入院。专科情况：双侧上唇及牙槽峭完全裂开，前唇孤立，自唇缘、唇部、鼻底、牙槽峭至上腭，唇峰、人中峭、唇弓等结构消失。双侧鼻翼塌陷，鼻小柱及前唇粘连，双侧硬腭至悬雍垂完全裂开。入院后3d全麻下行双侧唇裂修补+鼻中隔软骨鼻畸形矫正术，术中：以美兰标记唇鼻部切口线，以含1:20万肾上腺素的0.5%利多卡因溶液行辅以局部浸润麻醉，沿设计线切开，在双侧上唇形成两侧皮瓣，分离鼻翼外侧脚，逐层游离皮肤层、肌层、黏膜层，充分止血；分离鼻小柱及基底侧异常附着肌肉组织；设计下鼻甲黏膜瓣，松解减张并重建鼻坎；双侧鼻翼缘弧形切开，分离至鼻中隔，切取部分鼻中隔软骨，制作成颗粒软骨填充于鼻尖及双侧鼻翼部，将两侧唇部异常附着肌肉组织悬挂于鼻基底部、5-0PDS线悬吊两侧鼻翼，纠正双侧鼻翼畸形；将孤立前唇沿设计线切开，充分分离皮肤及黏膜，上血彻底，将两侧唇皮瓣推进向前于前唇，分层精细缝合皮肤层、肌肉层及黏膜层。随访12个月，双侧鼻翼、鼻孔及鼻尖外形良好，患者家属满意度高。

图1 同一双侧唇裂患儿

3 讨论

唇裂鼻畸形严重程度随因人而异，唇裂鼻畸形的临床特征简单地说是鼻部的不对称畸形，其解剖学特征可大致归纳为：鼻尖低，鼻尖点偏于健侧或鼻尖呈分裂状；患侧鼻翼扁平塌陷，鼻翼外展下垂，鼻穹窿塌陷；裂侧鼻小柱缩短，鼻小柱偏斜，重者伴有鼻背偏斜；鼻孔横置，不对称（过大或过小）鼻孔底变宽或凹陷；鼻孔前庭内皱襞；鼻孔基底塌陷，鼻孔底平台缺陷或有小缺口。Stenstrom（1961年）认为，口轮匝肌断裂会引起唇中线两侧肌肉力量差异，健侧肌肉牵拉及患侧鼻槛发育不良会引起鼻中隔发育偏曲及鼻小柱歪斜，是导致单侧唇裂继发鼻唇畸形的主要因素。1985年，H McComb 对发生死胎的唇裂胎儿解剖后证实，患侧鼻翼软骨存在旋转和移位，予以复位后双侧鼻翼软骨的外形是对称的，这也是引起唇裂继发鼻唇畸形的重要因素之一。除此以外，鼻部肌肉的缺损和功能异常，也是引起唇裂继发鼻唇畸形的重要因素。唇裂是口腔颌面部常见的先天性畸形，根据国内有关研究报道,其发病率约为新生儿的0.1%。

先天性唇腭裂是一种高发的小儿先天性畸形，由于唇腭裂患者通常伴有鼻畸形，因此也可称为唇裂鼻[7-8]。唇腭裂的主要表现为唇裂及腭裂，由于伴有鼻翼凹陷、鼻孔过大、鼻翼外侧角下移、鼻小柱缩短、鼻小柱倾斜及鼻部双侧不对称性等，严重影响了患儿的面部外形以及美观度[9]。唇裂是整形外科最常见的面部先天性畸形之一。在唇裂早期修复时，均会尽量恢复其唇部正常的外形和生理功能，但术后随着患儿年龄的增长，一期手术无法完全矫治的缺陷继发的畸形会越来越明显，同时部分患儿术区瘢痕出现了增生，会继发不同程度的鼻唇畸形，影响患儿面部美观和鼻唇部正常的生理功能。如何精确分析和评估唇裂术后继发鼻唇畸形的具体缺陷，如何选择合适的手术时机和手术方法，以便较完美地修复唇裂术后继发的鼻唇畸形，是临床医师所面临的难题之一。目前，先天性唇裂的整形修复手术方法较多，但大多数的唇裂患儿在手术后会出现鼻部畸形，唇裂修复术的优点为能够重建患儿的口轮匝肌，改善其鼻畸形正在，但缺点为不能够从根源解决患儿颌骨发育不良和鼻翼软骨结构异常等问题，且随着年龄的增长，患儿的鼻畸形问题会愈发严重，大多数均需要进行二次手术整复[10-11]。

鼻中隔软骨同期行唇裂修复矫正鼻畸形术为单侧唇裂鼻畸形婴儿期一次整复提供解剖学基础，唇裂术后鼻畸形修复的核心是鼻翼软骨的松解、塑形和复位，以及鼻翼基底位置的调整。唇腭裂鼻畸形的修复是根据患儿在不同年龄阶段采用的不同方法。对于出生1-2个月的婴幼儿采用的是术前矫正，通过矫治器的方法进行鼻畸形的矫正，这些矫治器包括鼻牙槽突术前矫治器、改良机动型鼻牙槽突术前矫治器、动力型术前鼻畸形矫治器、鼻畸形口外矫治器、改良型口内营养托板。患儿生长到16-19岁时，通常采用手术方法进行鼻畸形矫治。鼻畸形手术矫治的方法主要是根据其不同部位、畸形表现不同，采用不同的整复技术，具体情况如下：（1）对于鼻背突度不足的患者，采用鼻背肋软骨移植进行矫治；（2）对于鼻尖突度不足患者，采用鼻小柱肋软骨移植，彻底松解鼻翼犄角，附着后进中向缝合；（3）对于鼻尖侧方异位的患者，进行同侧鼻腔衬里行V-Y推进的手术方法；（4）对于鼻翼尾部旋转患者，采用鼻翼软骨穹窿部对缝，彻底松解下外侧，鼻翼软骨与梨状孔周围以及上位软骨间附着；（5）对于软骨发育不良患者，采用鼻翼部软骨性移植。双侧唇裂修复手术中注意事项为：（1）定点、划线要精确；（2）切开皮肤要整齐、垂直，切口方向由下向上，以免垂直切断红唇；（3）一切操作要求精细，使损伤达到最低程度。在唇裂修复手术之后要注意伤口的护理。手术后要尽量避免一些辛辣刺激性食物和硬物的刺激,主要是清淡流质食物,有利于伤口的恢复。

李森等[12]的研究曾报道，与一次修复组对比，Ⅱ期整形组的鼻形态更优，治疗优良率更高，鼻外形和美观度评分均更高（P＜0.05）。本研究结果显示，研究组治疗后的手术优良率高于对照组，鼻孔高度、鼻底长度、鼻翼长度、鼻翼唇峰距、鼻翼口角距、鼻尖偏移度、鼻偏曲度均小于对照组，鼻外形评分和美观度评分均高于对照组（P＜0.05）。本研究验证了李森等[12]的研究的有效性。结果说明：鼻中隔软骨同期行唇裂修复矫正鼻畸形术可显著提升唇裂合并鼻畸形的修复效果，提高了患儿的鼻部美观度。分析原因可能为：鼻中隔软骨同期行唇裂修复矫正鼻畸形术过程中可将梨形孔间和外侧角纤维离断，避免了对鼻翼底部的牵拉，提高了外角复位，保证了鼻孔的椭圆样[13]；对鼻翼底部进行重固定，有效避免了鼻部的粘连，通过内收鼻翼操作，使鼻翼沟处在自然形态的状态下[14]；采用褥式缝合、悬吊缝合和塑形缝合等多种缝合方法，获得了更流畅、更美观的鼻外形[15]。

综上所述，鼻中隔软骨同期行唇裂修复矫正鼻畸形术在唇裂继发鼻畸形中的修复效果更佳，提高了患儿的治疗优良率，明显改善患儿的鼻部相关指标和鼻外形，提高了鼻部的美观度，具有应用价值。

本研究不足及展望：皮肤瘢痕在绝大多数手术中不算一个特别重要的关注指标，但在唇裂修复手术中，却十分重要，本文为鼻中隔软骨同期行唇裂修复矫正鼻畸形术对皮肤瘢痕进行深入分析，在今后的研究中将进一步分析，以为成为改进唇裂术后效果的有效指标。