不同类型皮瓣修复下肢创面疗效观察

谢光继

（福建三明市永安总医院 烧伤整形科，福建 三明，366000）

交通事故创伤、烧伤、烫伤等高能量损伤常造成患者下肢严重缺损，影响下肢的正常活动，存在感染风险[1]。创面常发生软组织的缺损伴随肌腱或骨骼的外露，需要及时处理创面，进行皮瓣修复治疗[2]。不同类型皮瓣修复方法的应用，应该考虑到供区可供移植面积、皮瓣美观度、皮瓣成活率、术后的肢体功能和外形恢复效果、供区损害等多个方面，进行综合判断，根据患者的伤情，制定可行的治疗方案[3]。腹壁下动脉穿支皮瓣、内侧腓肠肌皮瓣等游离皮瓣均可作为治疗的皮瓣选择[4]。本研究选取我院2019年4月～2022年5月期间收治的68例下肢组织缺损创面患者作为研究对象，探讨不同类型皮瓣修复方法的应用疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为我院2019年4月～2022年5月期间收治的68例下肢组织缺损创面患者，行分组对照研究（观察组和对照组各34例）。观察组：男/女=18/16，年龄33～67岁，平均年龄（43.85±5.52）岁。交通事故20例，重物压砸14例。均有组织或骨骼外漏。对照组：男/女=19/15，年龄32～69岁，平均年龄（43.17±5.76）岁。交通事故22例，重物压砸12例。均有组织或骨骼外漏。两组患者资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

检查患者的受伤部位，针对伤情进行评估，制定手术治疗方案。术前准备阶段，需要考虑到基础疾病对于手术治疗的影响，在术前进行有效的治疗。合并糖尿病患者，监测其血糖变化，通过皮下注射胰岛素，维持血糖水平的正常与稳定，控制在7～10mmol/L。合并贫血的患者，术前给予重组人促红细胞生成素、铁剂，用于纠正贫血，并制定围术期输血方案。在血红蛋白达到90g/L的情况下，方可进行手术治疗。血液透析患者接受手术治疗时，应在术前1d接受血液透析治疗。做好各项术前准备工作后，应用腹壁下动脉穿支皮瓣（观察组）和内侧腓肠肌皮瓣（对照组）进行皮瓣修复治疗。

1.2.1 对照组（内侧腓肠肌皮瓣）

在下肢组织缺损创面的皮瓣修复治疗中，首先进行伤口床的准备。实施清创操作，将坏死组织、老化肉芽、疤痕组织清除。打通骨髓腔，准备进行皮瓣移植。

实施内侧腓肠肌皮瓣转移修复的过程中，需要根据创面范围、大小，进行皮瓣制备，皮瓣远端超过创面远端水平3～5cm。在胫前中上段创面的修复治疗中，患者取患侧卧位，靠腘窝处做皮瓣后切口，切开深筋膜，将小隐静脉、腓肠神经牵向外侧，做好保护措施。在腓肠肌二头之间，行钝性分离操作，分开腓肠肌内侧头与比目鱼肌间隙，做前及远侧切口。将皮瓣覆盖于创面。取大腿中厚皮片，针对供区进行植皮。在膝部及大腿上部创面的修复治疗中，按照上述步骤，切取岛状腓肠肌皮瓣。切断基部皮瓣，游离腓肠肌至股骨附着部，通过皮下隧道，将皮瓣转移修复创面。在小腿下段创面，按照上述步骤，切取内侧腓肠肌推进肌皮瓣。切断基部皮瓣和腓肠肌股骨附着部，形成血管神经蒂岛状肌皮瓣，沿纵轴方向推进修复小腿远侧创面。

1.2.2 观察组（腹壁下动脉穿支皮瓣）

伤口床的准备工作同对照组，应用腹壁下动脉穿支皮瓣进行下肢组织缺损创面的皮瓣修复治疗。针对供区腹壁下动脉穿支部位，进行超声定位，根据创面范围、大小，进行皮瓣制备，皮瓣远端超过创面远端1～2cm。剥离皮瓣（由外向内），切开腹直肌前鞘，分离穿支血管。分离至腹壁下动脉血管主干，对腹壁下动脉主干部分保留。在下肢组织缺损创面的皮瓣修复治疗中，检查创面周围血管，确认重建吻合血管。行胫前动脉-腹壁下动脉穿支吻合、腹壁下静脉-大隐静脉吻合、旋股外侧动脉穿支血管-皮瓣内腹壁下动静脉穿支吻合、胫前动脉-腹壁下动脉吻合，将皮瓣覆盖于创面，针对供区创面进行缝合。

1.2.3 两组术后护理及观察

完成手术操作后，均留置引流管。密切监测患者的体征，观察和记录引流情况。术后抗感染治疗5～7d。患者在调整体位时，注意注意保护下肢创面，避免皮瓣受到压迫、牵拉。加强卫生管理，维持皮瓣及周围组织的清洁，同时做好保温措施。术后恢复期间，密切监测皮瓣的血运、颜色，温度，评估其肿胀程度。一旦出现异常情况，需要及时、有效进行处理。

1.3 观察指标

①手术指标：针对皮瓣面积、皮瓣制备时间、手术时间等手术指标进行记录。②术后恢复情况：结合I期愈合率、保护性感觉恢复率、并发症发生率，对于术后恢复情况做出判断。③供区优良率：评价供区的恢复情况，以优（完全愈合，血运良好，）、良（基本愈合，血运明显改善）、差（未愈合，血运较差）为标准，优良率=（优+良）/n×100%。④不良反应：观察裂开、水疱、感染等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

以SPSS19.0统计学软件进行数据的处理和分析，计量资料应用（）表示，符合正态分布，由t值检验，计数资料应用（%）表示，由χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组下肢组织缺损创面患者的手术指标

对比两组下肢组织缺损创面患者的手术指标（皮瓣面积、皮瓣制备时间、手术时间等），见表1。

表1 两组下肢组织缺损创面患者的手术指标对比（）

表1 两组下肢组织缺损创面患者的手术指标对比（）

2.2 两组下肢组织缺损创面患者的术后恢复情况

比较两组下肢组织缺损创面患者的术后恢复情况（I期愈合率、保护性感觉恢复率、并发症发生率等），见表2。

表2 两组下肢组织缺损创面患者的术后恢复情况观察[n（%）]

2.3 两组下肢组织缺损创面患者的供区优良率

比较两组下肢组织缺损创面患者的供区优良率，见表3。

表3 两组下肢组织缺损创面患者的供区优良率对比[n（%）]

2.4 两组下肢组织缺损创面患者的不良反应情况

比较两组下肢组织缺损创面患者的不良反应发生率，见表4。

表4 两组下肢组织缺损创面患者的供区优良率对比[n（%）]

3 讨论

选择不同类型皮瓣修复治疗方法时，需要考虑到患者的实际情况。结合伤情评估结果，制定个体化的手术治疗方案[5]。在下肢大面积组织缺损的修复治疗中，则需要选择可供移植面积大的皮瓣。皮瓣的美观度、成活率，对于术后的肢体功能和外形恢复效果产生着重要的影响。另外，在选择皮瓣修复治疗方法时，既要关注下肢组织缺损创面的修复效果，还要考虑到供区的情况，需要尽量保障供区外观、功能的良好恢复。在下肢组织缺损创面的皮瓣修复治疗中，可以选择内侧腓肠肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣进行治疗[6,-7]。

内侧腓肠肌皮瓣具有局部转移范围广的优势，可以根据皮瓣修复治疗的实际需要，切取不同类型的皮瓣[8]。在胫前中上段创面、膝部及大腿上部创面、小腿下段创面的修复治疗中，分别应用内侧腓肠肌皮瓣、岛状腓肠肌皮瓣、内侧腓肠肌推进肌皮瓣，能够有效修复创面。在切取皮瓣时，对于患者足功能无显著影响。但是在应用内侧腓肠肌皮瓣治疗的过程中，供区容易形成瘢痕，功能、外观恢复不理想[9]。皮瓣远端血运相对较差，存在缺血性坏死的发生风险。

腹壁下动脉穿支皮瓣是一种游离皮瓣，应用于创面修复治疗，血液由腹壁下动脉直达穿支血管进入皮瓣和皮下脂肪层，可以获得良好的修复效果。治疗过程中，只需打开前鞘，从腹直肌中解剖取出穿支血管，可以有效保护腹壁功能，进而保障供区恢复良好。腹壁下动脉穿支皮瓣在皮瓣修复治疗中的应用，具有皮瓣面积大、血管条件好等优势，通过股外肋间神经与受区神经吻合，对于患肢感觉功能的恢复有着积极的影响，有助于患肢外形、功能的良好恢复。本组研究结果显示，应用腹壁下动脉穿支皮瓣和内侧腓肠肌皮瓣进行下肢组织缺损创面的皮瓣修复治疗，手术指标（皮瓣面积、皮瓣制备时间、手术时间等）、术后恢复情况（I期愈合率、保护性感觉恢复率、并发症发生率等）对比无显著差异（P＞0.05）。但是应用腹壁下动脉穿支皮瓣进行创面修复治疗的过程中，手术操作难度大，需要具备良好的显微外科基础。受到解剖学因素的限制，往往会导致修复效果不理想，存在术后出血、感染、坏死的风险。不同类型皮瓣修复下肢创面，有着相近的疗效。在选择治疗方法时，需要结合患者的实际情况进行选择。相比于内侧腓肠肌皮瓣，腹壁下动脉穿支皮瓣的应用，供区优良率相对较高。

综上所述，不同类型皮瓣修复下肢创面，在疗效上并无显著差异，均可以有效修复损伤，改善患肢功能。