近5 年中医药治疗肩周炎临床研究结局指标的现状分析*

毛泽芳，王海腾，3，王晓宇，范顺，王乙焜，吴秋君，张海宁，王金贵，3

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；3.国家中医药管理局推拿手法生物效应三级实验室，天津 300381）

肩关节周围炎（简称肩周炎）是一种以肩痛、肩关节活动障碍为主要特征的筋伤，好发于40～70 岁的中老年人，发病率为2%～5%[1]。其病理表现主要是肩关节囊及其周围韧带、肌腱的慢性非特异性炎症，关节囊与周围组织发生黏连。多为慢性发病，其发病机制复杂，尚不明晰。目前西医治疗手段主要为局部痛点封闭、非甾体类抗炎药等。肩周炎属于中医“肩凝症”的范畴，一般认为肝肾亏损、气血亏虚、筋肉失于濡养为基础，加之外伤、外邪侵袭最终导致该病[2]。

中医药治疗肩周炎主要以手法、药物、针灸及功能锻炼等为主，近年来开展了多项关于中医药疗法治疗肩周炎的临床研究随机对照试验（RCT），以此来表明中医药疗法对于肩周炎治疗的实际临床疗效以及安全性。目前同类临床研究结局指标仍存在着不规范等问题，对于高质量临床研究证据以及循证建设有相应影响[3]，故通过研究近5 年中医药治疗肩周炎的RCT 中结局指标的应用情况，分析存在的问题并提出相关建议，以期为该领域建立能够体现中医药辨证论治效果的证候疗效特色结局指标集提供基础。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 1）研究类型为符合肩周炎诊断的患者。2）干预措施为任何中医药疗法，包括中药、中成药等，单用或联合西医治疗也纳入该项研究，对照组干预措施不予限定。3）治疗组病例数≥40 例，纳入研究报告中的所有结局指标。

1.2 排除标准 1）肩周炎合并有其他疾病的患者。2）综述类文献。3）中文文献中非核心、非近5 年文献。4）其他不相关文献。5）重复发表的文献。

1.3 检索策略 计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、中国生物医学文献服务系统、PubMed 和Cochrane Library 数据库，检索中医药治疗肩周炎的RCT 文献，检索时限为建库至今。中英文数据库均采用题名或关键词和主题词相结合的方式进行检索。（以中国知网为例进行检索：（SU=“肩周炎”OR SU=“漏肩风”OR SU=“冻结肩”OR SU=“肩凝症”OR SU=“肩痹”）AND（SU=“中医药”OR SU=“针”OR SU=“灸”OR SU=“推拿OR SU=“手法”OR SU=“正骨”OR SU=“整脊“OR SU=“汤”OR SU=“中药”OR SU=“草药”OR SU=“中成药”OR SU=“方”OR SU=“拔罐”OR SU=“外敷”OR SU=“法”OR SU=“刮痧”OR SU=“刮痧”OR SU=“导引”OR SU=“八段锦”OR SU=“穴位贴敷”OR SU=“外治”OR SU=“中医疗法”OR SU=“按摩”OR SU=“中西医”OR SU=“注射液”OR SU=“剂”OR SU=“片”OR SU=“丸”OR SU=“散”）AND（SU=“疗效”OR SU=“观察”OR SU=“结局”OR SU=“结果”OR SU=“研究”）AND FT=“随机”。

1.4 文献筛选与资料提取 通过Noteexpress 软件进行文献的筛选与提取，剔除重复文献，初筛通过阅读题目和摘要剔除不相关文献和非RCT、非核心、非近5 年文献，对可能纳入的文献阅读全文进行复筛，最终纳入具有代表性的文献进行分析。

资料提取内容包括：1）基本信息，包括题目、第一作者及发表年份、发表期刊等。2）纳入文献所采用的干预措施、治疗时间等。3）纳入文献所采用的所有结局指标。

1.5 偏倚风险评价 纳入文献采用Cochrane 工作组研发的ROB 评价表进行质量评价，对每一个研究的随机序列产生、分配隐藏、盲法、数据完整性以及选择性报告几个方面进行偏倚风险级别的判断。

1.6 统计分析 采用定性分析的方法对纳入文献进行分析，主要内容包括：1）干预措施的应用情况。2）对结局指标进行分类，并分析不同指标的应用频次等。

2 结果

2.1 文献筛选 初步检索出相关文献7 225 篇，经逐层筛选，最终筛选出108 篇文献纳入研究，其中包括1 篇英文文献。相关筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程Fig.1 Article screening process

2.2 纳入研究的偏倚风险评价结果 共纳入随机对照临床研究108 篇，根据ROB 工具的7 个条目进行评价，结果如下：1）随机分配方法：6 篇被评价为高偏倚风险（按照入院就诊顺序分组）；71 篇为低偏倚风险（依据随机数字表法进行分组）。2）分配隐藏：108 篇偏倚风险不确定。3）对患者/试验人员实施盲法：2 篇对试验人员设盲，且不太容易破盲被评价为低风险。4）对结局评价者实施盲法：3 篇对结局评价者设盲被评价为低偏倚风险，105 篇为偏倚风险不确定。5）数据完整性：108 篇未报告不完整数据被评价为低偏倚风险。6）选择性报告：3 篇偏倚风险不确定；1 篇无具体疗程被评价为高偏倚风险；104 篇包含了所有期望的结果被评为低偏倚风险。7）其他偏倚：108 篇未表明其他偏倚，被评价为偏倚风险不确定。采用RevMan5．4．1 软件对纳入研究偏倚风险结果百分比进行展示，见图2。

图2 纳入文献产生偏倚风险的项目所占比例Fig.2 Percentage of projects of included articles that produced a risk of bias

2.3 结局指标

2.3.1 结局指标分类 一共纳入的108 篇RCTs 所采取的预措施多采取联合方法，其中口服中药汤剂联合其他方法的有16 项；针刺联合其他手法的有30 项；灸法联合其他方法的有15 项；拔罐联合其他方法的有3 项；刮痧联合其他方法的有4 项；推拿按摩、关节松动术等手法联合其他方法的有41 项；膏药贴敷联合其他方法的有8 项；中药熏蒸联合其他方法的有4 项；药包热敷联合其他方法的有3 项；穴位注射联合其他方法的有10 项。108 篇报告了肩周炎证型的共有37 项，其中寒湿型的有24 项；痰湿阻滞的有1 项；瘀滞型的有11 项；气血亏虚型的有1 项。纳入的108 项研究共采用了47 种结局指标，将上述结局指标按照功能属性主要分为6 类，见图3。

图3 指标域Fig.3 Outcomes domains

2.3.2 结局指标测量时点 纳入的研究具体测量时点差异较大，多数是在治疗前及治疗结束后即测量，其中以14 d 以及28 d 为主要测量时点，具体测量时点见表1。

表1 具体测量时点及报告频次Tab.1 Specific measurement time points and frequency of reporting

2.3.3 结局指标 使用的具体项目及报告频次，见表1。

研究临床结局指标中应用率较高的5 个依次为总有效率86 项（79.62%），肩关节疼痛程度96 项（88.89%），肩关节功能81 项（75.00%）以及实验室指标30 项（27.78%），具体应用频次见表2。

表2 各次要结局指标分类应用频数Tab.2 Frequency of application of each secondary outcomes by category

2.4 测量工具

2.4.1 总有效率测量工具 纳入研究采取总有效率作为结局指标，其参考标准涉及10 余种，最常见的是依据《中医病症诊断疗效标准》进行疗效评价，其次是《中药新药临床研究指导原则》，未明确参考标准的有8 项，以《康复医学》中标准为测量工具的有2 项，其余标准报告皆只有1 项。具体应用频次见表3。

表3 疗效测量工具应用频数Tab.3 Frequency of application of efficacy measurement tools

2.4.2 主要症状体征测量工具 纳入研究的症状体征以肩关节的疼痛、肩关节功能、日常生活能力、怕冷程度以及肌力作为结局指标，其中疼痛评价应用频数较多的为VAS 评分63 项（58.33%）以及SFMPQ 评分26 项（24.07%），肩关节功能应用频次较多的为Constant 评分45 项（41.67%），肩关节功能ROM 评分13 项（12.04%），日常生活活动能力评价应用频次较多的为ADL 量表12 项（11.11%），具体应用频次及报告率见表4。

表4 症状体征测量工具应用频数Tab.4 Frequency of application of symptom and sign measurement tools

2.4.3 其余指标测量工具 纳入研究的其他指标应用率较高的为实验室指标30 项（27.78%）以及安全性评价13 项（12.04%）。

3 讨论

3.1 结局指标应用问题

3.1.1 主次结局指标不明 在临床研究中，主要结局指标是根据干预措施的主要效果来确定的，其选择有助于样本量的估计，区分主次结局指标能够提高临床试验评价测量的质量[4]。纳入的108 篇文献中对主要结局指标未明确指出，存在主次结局指标区分不明的问题。因此在中医药治疗肩周炎的临床研究中，应将临床研究的一个结局设定为主要结局以反映主要研究问题并以此来确定样本量以及研究实施的方向[5]，同时辅助设立次要指标以提高研究质量。

3.1.2 结局指标测量标准多样化 纳入研究共采用47 个结局指标，其中应用频数较高的为总有效率、肩关节疼痛程度、肩关节功能等，每1 项指标所涉及的测量工具及标准少则1 种（复发率），多则16 种（肩关节功能评分），差异较大，具体见表4。在临床研究中，同一种结局指标采用了不同的测量工具，或者选取了不同的结局指标，都会对试验结果的一致性、有效性产生影响。因此在选择测量工具时，应评估测量工具特性，结合研究目的以及结局指标测量工具的研究质量等多方面综合考虑，筛选出合理、可行、科学的结局测量工具[6]。

3.1.3 测量时点差异性大 纳入研究测量时点差异性大。这对临床研究的疗效判定会产生一定影响。临床可加强对中医药治疗的量效关系研究，选择更为适宜的随访时间及具体测量时点。

3.1.4 结局指标数量及组合选择异质性大 研究纳入的108 篇RCTs 纳入研究共采用47 个结局指标，共应用395 次，最少使用1 个指标，最多使用9 个指标，其中单个指标应用的有3 项；两个指标应用的有15 项；3 个指标同时应用的有39 项；4 个指标及以上指标同时应用的有51 项。

3.1.5 选用结局指标缺乏中医特色 辨证求因、审因论治是中医药治疗的一大特色。而在纳入的RCTs 中关于肩周炎证型的报告率仅有34.26%，且证型名称不统一，纳入标准也不尽相同，这使得在临床结局指标选择应用时缺乏一定的中医特色。在选择中医证候这一结局指标时，采取中医证候积分作为测量工具的仅有7 项，这对以辨证论治为基础的中医药治疗肩周炎的疗效判断存在一定的不合理性。

3.1.6 安全性评估以及经济评估不足 安全性评价和经济评估都是全面评价中医药治疗不可或缺的部分，在临床研究中，合格的安全性评估应报告具体方法、选择依据、参考资料以及所有不良事件的细节[7]。经济效益的合理评估可以使不同参与者获得医疗资源使用和最佳健康收益之间的平衡。主要有4 种方法[8]，而在该研究中，安全性评估的报告率仅有12.04%，且仅涉及不良反应事件，未曾提到并发症因素影响。经济评估则未曾涉及。

4 总结与展望

综上所述，发现在临床研究中，中医药对肩周炎的治疗有着重要的作用，但在疗效评定时，结局指标选择的多样化会影响研究结果的应用价值，应当构建必须报告的、统一的、标准化的以及体现辨证论治干预效果的证候疗效特色结局指标集[3]。在开展该领域的研究设计前，应对疾病的研究现状进行整理和总结，提前拟定规范化的、客观化的中医证候精细化诊断标准，在主要证候诊断的基础上，充分考虑患者兼夹证及变证，并对证候的轻重程度进行量化分级，在设计过程中充分实施盲法，加强研究的方法学质量，设计更加具有中医特色的实用性RCT[9]。在中医临床疗效评价体系中，应在中医基础理论的指导下，根据研究内容、干预措施的多样性和多维性合理选择主次结局指标，注重中医证候指标的应用，包括各种量表积分、证候表现等。此外，应当加强对客观指标的应用，尽量避免具有主观性的指标应用频率。并且随着医疗技术不断进步，治疗方法越来越多样化，患者对所接受的治疗参与度也越来越广，基于患者视角的人文结局评估量表日益成为临床试验、临床实践改进策略和医疗服务研究与评估的重要辅助工具[10]，选用结局指标时，也可适当增加其作为次要甚至主要结局指标，以便完善相应的评价方法，提高中医药临床研究的研究效率[11]。