误诊为脑膜炎的蛛网膜下腔出血1例及文献复习

辛在娥

(徐州市中心医院 神经内科, 江苏 徐州 221009)

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是颅内血管破裂导致血液流入蛛网膜下腔引起相应症状的常见脑血管疾病之一,包括外伤性和自发性SAH,发病率占急性脑血管病的10%～15%,致残率和致死率均较高[1]。但是对于少量出血的SAH,患者发病时一般情况较好,临床表现不典型,往往延迟就诊,再加上临床医生不够重视、电子计算机断层扫描(computer tomography,CT)阳性率低,导致患者易被误诊或漏诊。故SAH的早期诊断和治疗对改善患者预后意义重大。腰椎穿刺出血性脑脊液和CT检查结果是诊断SAH的主要依据。数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)是目前首选的SAH病因诊断的金标准,但有15%～20%的SAH 患者首次DSA结果为阴性, 其中10%出现再出血[2]。而动脉瘤二次出血的病死率可高达70%左右[3],治疗难度大,预后差,故对于首次DSA阴性的患者,明确是否存在颅内动脉瘤对预防和治疗意义重大。电子计算机断层扫描血管造影(computer tomography angiography,CTA)可以或部分取代DSA,作为脑动脉瘤诊断的首选方法[4]。因此对于首次DSA结果为阴性的SAH患者可以考虑CTA作为长期随访的检查手段,以降低病死率。本文回顾性分析1例影像学检查阴性的SAH患者的临床资料,旨在探讨影像学检查阴性的SAH的临床特点,以减少误诊率,降低病死率。

1 临床资料

患者女,40岁,因“头痛10 d,后背部剧烈疼痛1 d”于2017年6月20日入院。10 d前患者无明显诱因出现头痛,开始以左侧头部阵发性胀痛为主,随后出现全头痛,呈阵发性胀痛(每次持续3～4 min,发作频繁),伴后颈部、背部及四肢僵硬酸痛,伴轻微头晕、恶心、呕吐(数次,非喷射性,呕吐物为胃内容物)。自感发热,测体温为36.8 ℃～37.0 ℃。于外院按脑膜炎治疗9 d,效果欠佳。1天前患者突然出现后背部剧烈疼痛,持续3～4 min,不敢呼吸、活动,否认视物旋转,否认肢体麻木无力,无胸闷胸痛,无胡言乱语,无精神行为异常,无肢体抽搐,无意识不清。既往体健,否认手术外伤史。查体:体温36.5 ℃,心率72次/min,呼吸18次/min,血压135/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),意识清楚,言语流利,双瞳孔等大等圆,直径约3 mm,对光反应灵敏,眼球各方向活动充分,无眼震,额纹对称,闭目有力,双侧鼻唇沟对称,咽反射灵敏,伸舌居中,4肢肌张力正常,无不自主运动, 4肢肌力5级,双侧Babinski征阴性, 全身深浅感觉正常,颈强约3指,克氏征阳性。外院脑电图(2017-06-09):边缘性脑电图。外院血常规(2017-06-19):白细胞计数9.32×109/L。入院后于2017年6月20日行腰椎穿刺检查,压力130 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa);行脑脊液常规检查:潘氏试验:阳性(+),白细胞计数60×106/L,颜色:血性,透明度:浑,凝块:无,单核细胞百分比95%,多核细胞百分比5%;行脑脊液生化:糖2.26 mmol/L,氯131.6 mmol/L,蛋白2.120 g/L;脑脊液微生物检查:阴性。2017年6月21日再次行腰椎穿刺检查,压力170 mmH2O;行脑脊液常规检查:潘氏试验:阳性(+),白细胞计数50×106/L,颜色:血性,透明度:浑,凝块:无,单核细胞百分比90%,多核细胞百分比10%,行脑脊液生化:氯130.6 mmol/L,蛋白2.210 g/L;行脑脊液微生物检查:阴性。2017年6月25日再次行腰椎穿刺检查,压力150 mmH2O;行脑脊液常规检查:颜色:淡黄,透明度:清,凝块:无,潘氏试验:阴性,白细胞计数8×106/L;行脑脊液生化:正常。2017年7月12日再次行腰椎穿刺检查,压力100 mmH2O;行脑脊液常规、生化:正常。血常规、便常规、尿常规、生化、凝血常规、心肌酶谱、肝炎四对、艾滋病、梅毒、结核检查指标、血同型半胱氨酸、贫血指标、甲状腺功能、免疫全项、糖化血红蛋白、抗核抗体指标、铜蓝蛋白、抗链球菌溶血素“O”、类风湿因子、C反应蛋白、抗环瓜氨酸肽抗体、血沉均正常。颅脑CT(2017-06-20):未见明确灶性病变。颅脑磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)+磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)(2017-06-20):未见明确灶性病变,未见明确血管狭窄及瘤样扩张。颈椎+胸椎+腰椎MRI(2017-06-21):① 颈椎退行性病变,颈3-6椎间盘突出,颈3-5水平椎管狭窄,右侧颈4-5椎间孔区神经根袖小囊肿;②胸6椎体小血管瘤;③腰椎退行性病变,腰5-骶1椎间盘突出。颅脑+全脊髓血管造影(2017-06-26):未见异常血管影。治疗上予以氨基己酸止血、尼莫地平解痉及支持对症治疗。3个月后随访查头颈联合CTA:未见血管异常。

2 讨 论

自发性SAH是非外伤原因所致脑底或脑浅表部位的血管破裂导致血液直接进入蛛网膜下腔,发病率约10.5/10万,多数起病急,病情危重,病死率高。病因为动脉瘤、脑血管畸形、高血压、脑动脉粥样硬化、烟雾病、血液病及脑肿瘤等,其中颅内动脉瘤破裂是造成SAH的最主要原因[5]。动脉瘤破裂出血的治疗难度大,致死、致残率高,因此早期准确诊断对改善患者预后意义非常重大。一旦漏诊,再次出血率明显增高,导致高病死率和高致残率。因此选择一种简便易行、经济、安全有效的检查方法,对于SAH的预后及治疗有重要作用。颅脑CT具有检出率高、扫描时间短、价格实惠和普及性广等优点,目前临床上仍将其作为疑似SAH的首要常规影像学检查[6], 但是存在一定的假阴性。SAH表现为血性脑脊液,因此需要考虑结合腰椎穿刺及其他影像学检查方法。本例患者外院颅脑CT和我院复查颅脑CT均未发现SAH,结合发热头痛等症状和脑电图结果,在外院误诊为脑膜炎,予以抗病毒治疗无效。虽然患者外院颅脑CT和我院复查颅脑CT、颅脑+全脊髓MRI均阴性,但是患者出现后颈部剧烈疼痛,不能排除SAH,多次行常规腰椎穿刺后发现血性脑脊液,对患者SAH的诊断非常重要。回顾本例患者整个诊疗过程,疾病的诊断、病史采集、基本常规检查均非常重要,不能完全依赖于影像学检查。疾病是多样且复杂的,病史采集、体格检查、常规穿刺或检查是基本功,在此基础上结合实验学及影像学检查等技术,才能减少误诊率,改善预后,降低病死率。

SAH典型的临床表现是头痛呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液三联征, 但是对于少量出血的自发性SAH患者,特别是老年人,临床症状往往不明显,一般状态较好,耐受性好,容易延迟就诊或误诊。正如本例患者由于临床症状不典型,结合颅脑CT结果阴性,脑电图为边缘状态,误诊为脑膜炎。随着神经介入技术的发展及普及,越来越多的医院把DSA 检查作为确定自发性SAH病因诊断的金标准。DSA能发现绝大部分脑、脊髓的血管异常, 但仍有一些患者首次DSA检查为假阴性,存在一定的漏诊、误诊率。其中15%～20%的自发性SAH患者首次DSA检查不能明确病因[7],仍然存在漏诊原发病的可能,造成患者出血量增加或再出血,从而引起患者脑认知功能障碍、脑积水等并发症,影响预后[8]。因此对于首次DSA阴性的SAH患者,有必要分析其影响因素, 其原因可能为脑血管痉挛、瘤颈狭窄、微小动脉瘤破裂后瘤体消失、动脉瘤内血栓形成、隐匿性血管畸形等[9]。其中21%～68%的DSA阴性患者考虑为中脑周围非动脉瘤性SAH[10],患者临床症状较轻,几乎不发生再出血和脑血管痉挛, 预后良好。

对于首次DSA 阴性尤其是高度怀疑颅内动脉瘤的患者,一定要进行二次造影以明确病因。影像学检查阴性的患者需要长期随访。DSA侵袭性较强、风险较高、治疗费用较高、并发症较多且严重,因此不适合作为常规筛查及随访。头颈部CTA能够明显提高颅内动脉瘤的检出率,检查费用较低,扫描便捷且扫描时间明显缩短,能够尽快明确病因,具有安全、无创、快速有效的特点,因此CTA能减少因诊断延误导致再出血的概率[11],甚至可以检出DSA无法发现的微小动脉瘤[12]。CTA不受患者的病情限制,可以作为临床筛查颅内动脉瘤的首选方法及长期随访的检查。

综上,自发性SAH患者出现首次影像学检查阴性受多种因素影响,因此临床医生应依据相关因素积极采取相应对策, 不能忽略病史采集、体格检查、常规检查(如腰椎穿刺等)手段的重要性。对于影像学检查结果阴性的患者需要及时复查,必要时予以脊髓血管造影排除脊髓血管出血的可能,使患者及早得到正确治疗。CTA 检查经济实惠、创伤小,依从性较高,有利于患者远期随访复查,可以考虑作为随访的首要检查手段,降低致残率、致死率。