隧道式和传统PICC穿刺法对导管相关血流感染影响的研究进展

周腾腾,李来有,刘志敏,左 静

(河北医科大学第四医院 a.肿瘤内科; b.护理部,河北 石家庄 050000)

导管相关血流感染(catheter related bloodstream infection,CRBSI)是肿瘤患者留置外周静脉导管最常见的并发症之一,是指带有血管内导管或者拔除导管48小时内,患者出现菌血症或真菌血症,并伴有发热(体温>38 ℃)、寒颤或低血压等感染表现,除血管内导管外没有其他明确感染源[1-2]。细菌从穿刺点沿导管逆行至深静脉是CRBSI的根本原因,预防的关键方法是将皮肤和血管穿刺点错开,对阻滞细菌起到根本作用。传统经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)穿刺法使血管直接暴露于穿刺点,而隧道式PICC穿刺法有效避免了这一问题,增加了细菌逆行感染的难度。本文通过对CRBSI的影响因素和不同PICC穿刺方法对CRBSI的影响进行综述,旨在为临床医护人员针对肿瘤患者的具体情况选择有效的穿刺方法提供依据,以降低并发症,提高患者生活质量。

1 CRBSI的影响因素

1.1置管时间与留置时间 肿瘤患者免疫力低、对病原体防御机制差,反复穿刺会造成血管内皮和皮下组织的损伤,修复时间较长,显著增加病原体侵入人体的概率。隧道式PICC穿刺法虽比传统PICC穿刺法增加了皮下隧道的穿刺时间,但穿刺范围的扩大可提高一针穿刺成功率,增加血管的选择性,减少穿刺次数和整体操作时间。早在1985年就有研究发现,在留置静脉导管的慢性病患者(n=25)中,建立皮下隧道,具有保护外周血管、减少反复穿刺、降低CRBSI发生率等优点[3]。孟庆波等[4]一项横断面研究表明,置入中心静脉导管的恶性肿瘤化学药物治疗(化疗)患者随着导管留置时间的延长,细菌沿穿刺点进入血液的机会越多,CRBSI的发生率越高。导管内病原菌随着导管留置时间的延长逐渐增加,留置时间延长1天,发生CRBSI的风险增加1.08倍[5]。在治疗过程中,尽可能缩短置管时间与留置时间可有效降低CRBSI发生率。

1.2导管类型与材质 PICC从20世纪70年代的第一个硅胶导管发展到现在的可修剪和不可修剪导管、硅胶和聚氨酯导管[6]。不同的材质和尖端设计,CRBSI的发生率不同。三向瓣膜式硅胶导管,末端开口可根据导管与外界的压力差向外、向内,实现导管末端基于压力条件的封闭或开启状态。传统PICC穿刺点即为血管出口位置,方便调节导管的尖端位置,可选择2种材质的导管置入。两针式皮下隧道法由于穿刺方法的限制,不易调管,最适宜采用三向瓣膜式导管,尖端到达上腔静脉后再裁剪导管,保证尖端位置的正确和体外导管的预留长度。另一种是前端开口的聚氨酯导管,需准确测量导管置入长度,修剪后方可置管,更适用于传统PICC穿刺法和一针式皮下隧道法。有研究表明,经过裁剪的聚氨酯导管尖端结构可能是引起CRBSI的重要因素之一,也是引起血栓的重要因素之一[7-8]。曹阳[9]对硅胶、聚氨酯两种材质导管的研究发现,三向瓣膜式硅胶CRBSI发生率较聚氨酯低,更适宜应用于隧道穿刺法。

1.3护理人员技术 操作者的技术水平直接影响CRBSI的发生率[10-11]。无菌技术贯穿于整个导管留置期间,严格执行手卫生,遵循最大无菌屏障原则,防止交叉感染。穿刺前可借助超声可视化技术来减少穿刺次数和机械性并发症的发生[12],从而降低CRBSI的风险。血管在经历多次穿刺后,周围组织受损严重,难以恢复,病原菌乘机侵袭,所以重视穿刺点的科学选择,尽量一针穿刺成功[13],可有效地避免患者后续活动及治疗带来的不便。还应具备导管相关专业知识,在间歇期维护可对院内感染做到早期识别[14]。

1.4疾病与肿瘤类型 糖尿病患者血液黏稠、血流速度慢,较无糖尿病的人群更易发生CRBSI。肿瘤患者由于长期化疗,常发生恶心、呕吐、食欲不佳、中性粒细胞减少等不良事件,导致机体免疫力下降[15],从而增加了感染的风险。国内一项调查表明,肿瘤类型是CRBSI的独立危险因素之一[4]。急性白血病、非霍奇金淋巴瘤等与其他非恶性肿瘤相比[16],需输注血制品或肠外营养液[17],导致病原菌不断繁殖,更易引起CRBSI。当患者患有其他疾病时,如充血性心力衰竭、慢性间质性肝炎、慢性肾脏疾病等,机体免疫力下降,也易增加患CRBSI的风险[18]。其次,CRBSI的发生也受患者年龄的影响,有研究观察到,隧道组57例患者中有1例76岁老年女性由于皮肤松弛、血管穿刺点切口愈合不牢,在置管65天时血管穿刺点处皮肤裂开,未再愈合,在置管120天后穿刺点及隧道发生感染而拔管[19],临床操作应注重老年患者的伤口愈合问题。

2 不同穿刺方法对CRBSI的影响

2.1传统PICC穿刺法 传统PICC穿刺法临床应用广泛,可保护血管及周围软组织,避免多次穿刺造成血管损伤,降低静脉炎的发生率。PICC穿刺点即为血管的出口位置,导管无皮下组织包裹,置管早期渗血渗液多,增加CRBSI的风险。长时间渗血影响穿刺点的愈合,尤其是置管1个月内的患者。多次维护对穿刺点局部产生机械性刺激,增加局部CRBSI发生率和疼痛感[20],降低舒适度。长期留置过程中,随着肌肉运动的牵拉,导管易在穿刺点反复摩擦而出血,增加了细菌沿出口进入导管的概率[21]。此外,受季节的影响,夏季体液分泌较多,血管暴露于皮肤表面造成细菌直接侵入血管,增加CRBSI的发生率。传统PICC使用时间基本为1年左右,对长期接受化学治疗、输注肠外营养液的肿瘤患者来说,频繁地更换导管必损伤血管,使血管选择性降低,且易造成痉挛,不能保证一针穿刺成功率及送管成功率。基于此,迫切需要一种穿刺方法,增加导管的留置时间,降低CRBSI的发生率,提高患者的依从性。

2.2隧道式PICC穿刺法

2.2.1一针式皮下隧道法 一针式皮下隧道法即顺行隧道穿刺法:在预置管侧上臂中段1/3处选择合适的皮肤穿刺点,扩皮0.5 cm,穿刺针以5°～10°角刺入皮肤穿刺点行皮下隧道穿刺术,接近静脉穿刺点时,在超声引导下根据血管深度抬高进针角度,准确刺入血管,观察回血情况;送入导管,导管尖端位置与传统PICC一致,穿刺点可适当以组织胶水黏合,常规透明敷料固定导管。王艾君等[22]在观察一针式皮下隧道法与传统PICC穿刺法置管的963例患者16周后发现,导管移位及导管堵塞差异有统计学意义,但CRBSI差异无统计学意义。所以,在短时间内一针式隧道穿刺法并未降低CRBSI发生率,CRBSI随着导管留置时间的延长而逐渐上升,还需适当延长观察时间或进行多中心大样本的观察性研究,以保证结果的可靠性。传统PICC穿刺法血管鞘直径过大,退鞘时易出现皮下血肿,增加移位的风险。一针式皮下隧道法由于穿刺点与血管出口错开,降低了出血感染的风险。但是,一针式皮下隧道法如遇血管位置过深,血管鞘长度不够,在退鞘时易使鞘脱离血管致送管失败,且要求操作者不用导针架即能一针穿刺成功,具备丰富的置管经验。

2.2.2二针式皮下隧道法 二针式皮下隧道法即逆行隧道穿刺法,置管方法同传统PICC穿刺法。心电定位示P波到达上腔静脉合适位置后,撤出支撑导丝。沿隧道走行局麻并扩皮,隧道针从皮肤穿刺点向血管穿刺点建立皮下隧道,保持隧道针两端均在皮肤组织外。将导管末端与隧道针导管接口端连接,一手固定导管,另一手将隧道针从皮肤穿刺点全部拉出,保持置入长度不变,必要时快速涂抹少量组织胶水。二针式皮下隧道法相比一针式皮下隧道法在血管、出口位置的选择[23]和一针穿刺成功率方面更具优势。对于血管条件差的患者,可选择腋静脉为血管穿刺点,但由于腋窝体液分泌量大、易机械摩擦、不易固定,不适宜作为出口位置;皮肤穿刺点应选在上臂中段1/3,并发症最少、易固定、舒适度高。对于肥胖的患者,血管较深,一针式皮下隧道法角度过大,易造成隧道皮肤的撕裂;且置入隧道针,影响导入鞘和扩张器的送入、导丝的撤出[24]。二针式皮下隧道法使用导针架在超声引导下进行穿刺,可提高穿刺成功率,减少反复穿刺造成的感染;另外,隧道针走行皮下组织无神经和血管,皮下隧道的建立不增加额外出血及疼痛。

隧道式PICC皮肤穿刺点与静脉穿刺点不在同一位置,静脉直径的扩大增加了血管的选择性,同时皮下组织收缩,结缔组织包裹导管,对导管起固定作用,不仅能降低脱管率,还能在一定程度上增加病原体由穿刺点沿导管进入血管的难度,形成天然防污染屏障。皮肤穿刺点与静脉穿刺点经过组织胶水黏合后,伤口基本一周内可愈合,出血量少,降低了CRBSI的发生率。陈丽清等[25]于1996年起在上海医科大学华山医院开展的纳入50余例隧道式股静脉穿刺患者的研究表明,隧道式穿刺法可延长导管留置时间,降低CRBSI发生率,在危重患者的抢救和治疗中发挥了重要的作用。一项为期10个月的单中心、前瞻性、随机对照试验结果显示,与传统PICC穿刺法相比,隧道式PICC穿刺法并发症发生率低,且CRBSI发生率明显降低[26]。血液是细菌的培养基,出血量少CRBSI的发生率也下降。朱姮[27]分析了两种穿刺方法的即刻出血量,证明皮下隧道穿刺法的出血量比传统PICC少,同时CRBSI发生率也低。韦洁静等[28]采用掷硬币法分析了不同穿刺方法并发症的发生率发现,对细菌移行到深静脉进行阻滞是预防CRBSI发生的关键,隧道式PICC穿刺法可减少导管的滑动,有效降低CRBSI的发生率,延长导管的留置时间,减轻痛苦,比传统PICC穿刺法更佳。

3 小结

隧道式PICC穿刺法通过建立皮下隧道改变导管的出口位置,皮下走行更好地固定导管,使导管不易在穿刺点内外移动,有效地阻止病原体从穿刺点移行至深静脉;皮下组织压迫血管,穿刺点渗血程度降低,相比传统PICC穿刺法可明显降低CRBSI的发生率。针对长期留置PICC、血管条件差、需穿刺腋静脉的患者,首选隧道式PICC穿刺法,可避免由于穿刺失败反复刺激血管造成CRBSI的发生。相信随着静脉治疗技术的发展和对CRBSI的进一步研究,肿瘤患者的导管相关并发症会得以控制,生活质量得到提高。