县域医共体：历程、经验与展望
——以歙县为例

项松林，潘莉媛

（安徽建筑大学 公共管理学院，安徽 合肥 230022）

我国县域处于城市和乡村之间的衔接位置，涵盖了大部分的人口和土地面积，一面连接着城市，一面服务着乡村。2022 年5 月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于推进以县城为重要载体的城镇化建设的意见》中提出，要以县域为基本单元推进城乡融合发展，发挥县城连接城市、服务乡村作用，增强对乡村的辐射带动能力，促进县城基础设施和公共服务向乡村延伸覆盖。这就表明了县域既是政治、经济、社会目标的基本执行单元，也是现代治理与服务供给的最重要单元[1]。

卫生健康是人全面自由发展的前提条件，是关系到民生发展、社会进步的关键指标[2]，而城乡之间公共卫生服务水平、卫生资源等依旧存在较大差距，“县级不强、乡级不活、村级不稳”的医疗卫生服务能力成为制约乡村振兴发展战略的主要因素之一。[3]《“健康中国2030”规划纲要》提出要推进基本公共卫生服务均等化，全面建成体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的整合型医疗卫生服务体系。[4]《健康安徽行动实施方案》提出要推进县域医共体建设，加强医疗和预防职能相融合，以治疗为中心转向以预防为中心，构建全周期连续性健康服务。[5]在此背景下，坚持县域医共体建设是高效整合、深度优化县域医疗卫生服务资源、满足群众健康需求的必然之选，亦是落实基本公共服务均等化、推进城乡融合与乡村振兴的关键举措，更是深化县域综合医改、完善分级诊疗和实现健康中国的重要步骤。

随着国家探索基层医疗卫生事业发展的力度不断强化，在相关政策的引导下，国内学者对于县域医共体的研究维度与视角也逐渐丰富起来。总结来说，大致可以分为三个阶段，即基础概念解读阶段、运行模式实证分析阶段和体制机制评价剖析阶段[6]。第一阶段主要集中于对医共体相关的概念进行阐释，王兴琳等人认为通过上层高级医院带动地市级医院与县级医院发展的医联体，是促进医疗资源均衡、实现分级医疗的重要途径[7]；方少华指出分级诊疗是优化就医流程、改善就医秩序的有效手段，建立与完善分级诊疗制度是我国推进医疗改革的现实需求[8]。随着县域医共体改革试点的全面开展，研究更多从微观层面出发，对各试点地区的县域医共体运行模式和实践路径等展开实证分析。王文婷等在总结分析安徽县域医共体实践经验的基础上，提出要通过管理机制、专家团队、信息资源、双向转诊、医保模式一体化实施医共体建设[9]；黄胜利等人提出要坚持政府主导，强化医共体内分级诊疗，实现收益分享、风险共担的共赢目标，提升群众就医获得感[10]。当前，对于县域医共体的研究则主要聚焦于建设的评价研究和体制机制的深度剖析，包括影响因素、评价指标体系等方面。周蒙通过德尔菲法从运行效率、健康管理、医疗服务和社会效益四个维度构建了县域医共体绩效评价体系[11]；在此基础上，周强等人结合安徽省县域医共体建设实际，从组织实施、资源下沉以及效益效率三个维度构建绩效考核指标体系[12]。笔者在各学者的研究基础之上，归纳总结当前县域医共体的发展历程与模式类型，以安徽歙县县域医共体建设经验为启发，从公共服务视角提出县域医共体的升级发展路径。

一、县域医共体的发展演进与模式类型

1.县域医共体的概念。2017 年，国务院办公厅发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32 号)，第一次正式对县域医共体的概念进行阐释，提出要重点探索以县级医院为核心、乡镇卫生院为衔接、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化管理有效融合。王文婷等认为，县域医共体是区域内县级医院作为领导、乡村两级医疗机构及其他医疗机构为成员组成的县域内医疗联合体[9]；詹林城将县域医共体释义为，县级医院作为牵头管理者，对县域内医疗卫生资源按标准和要求进行统筹协调，在职能结构层面实现县乡村自上而下的统一管理，成为管理和利益共同体[13]。基于以上研究的界定，关于县域医共体的概念，可以从以下几个方面来理解：作用范围在县域，实施主体为县乡村三级，由县级医院牵头和领导；通过体制机制变革，在医院管理、医保支付、人事薪酬、资源调配等方面进行统一治理，促进县域内各级医疗机构在建设中达到服务共享、利益共分、责任共担和发展共同；构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动分工协作的县域分级诊疗模式，完善医疗资源共享、基本诊治能力提升的医疗服务体系，实现“小病不出县、就医负担轻”，满足群众就医需求、增强群众健康获得感与幸福感。其概念实质上就是医疗卫生资源在县域内按照一定的规则纵向整合与流动后，形成一种新的医疗服务组建模式，并会随着实践的发展深入而不断演化与完善。

2.县域医共体的发展演进。县域医疗共同体作为医疗服务联合体在县域建设实践的一种模式，其发展历程与医联体的发展息息相关。医疗服务联合体萌芽于20 世纪80 年代、探索发展于90 年代、实践兴起于2000 年，从“新医改”至今不断创新发展。在经历了医疗服务集团的组建失败后，社区医疗卫生服务建设逐步受到重视，2006 年开始加大力度探索社区医疗服务，明确了其在医疗体系中的地位与功能，为新型医疗服务联合体构建奠定了结构基础。2009 年，“新医改”明确了城市的医改思路和方向，为新型医疗服务联合体建设奠定了政策基础。2011 年，中国第一家新型医疗服务联合体“瑞金——卢湾医疗联合体”正式成立，区域医疗服务体系建设正式拉开序幕。2015 年，在多项国家政策的支持下，县级医院的综合改革和分级诊疗建设逐步成为医改重点，这为县域医共体建设提供了思路与方向。2017 年，县域医共体的概念被正式提出，全国各地在相关政策的推动下根据自身特点与实际需求进行了探索和实践，经过两年的建设实践，全国组建了三千余个县域医共体，探索出了多种特色模式，如安徽天长模式、浙江德清模式、山西运城一体化等。2019 年，县域医共体的建设实践逐渐深入，紧密型县域医共体建设试点工作的全面推进标志着我国县域医共体建设进入了规模化、标准化的质量提升阶段。坚持以健康中国战略为目标，以服务人民群众健康为宗旨，通过政策的变革和制度的完善，打造切实服务广大县域基层群众健康需求的县域医共体。

3.县域医共体的模式类型。我国的医联体建设主要形成了城市医疗集团、跨区域专科联盟、远程医疗协作网和县域医共体四种模式。黄显官等认为医联体有多种合作方式，其中最具代表性的主要有三种，分别为紧密型、半紧密型以及松散型，具体的合作方式根据合作目的的不同而被单一或综合采用[14]。上海市试点区域医疗联合体，采用“3+2+1”紧密型联合的模式，即由三级医院作为牵头医院，与多个二级医院、社区卫生服务中心开展多方面紧密合作，且统一运行和管理[15]。文勇以成都市第三人民医院对蒲江县人民医院采取托管制为案例，研究分析了其建立的“大科制”管理模式[16]；经过比较研究，黄培等认为在建立适当利益分配和激励机制的基础之上，紧密型直管医联体适用于医联体内关系较为单一的，而松散型医联体则更适合对关系比较复杂的医联体进行选择[17]。各地在县域医共体的建设过程中，基于自身条件和需求，形成了各具特色的建设模式，其中根据县级医院与基层医疗机构合作方式的不同，可以归纳为以院办院管的紧密型合作模式、以医共体为代表的半紧密型合作模式、以托管和对口支援为代表的松散型合作模式。作为最早开展县域医共体建设的省份，安徽省内的县域医共体模式又可以划分为一般医共体模式、紧密型医共体模式和托管型医共体模式。

二、歙县县域医共体的探索与经验

2017 年，在国家医改、安徽省县域医共体试点的背景下，在相关政策的配套支持下，歙县建立了三个医疗服务共同体，分别以歙县人民医院、歙县中医院以及歙县昌仁医院为龙头，分管的28 所乡镇卫生院及所辖区域卫生室为成员单位，从基础设施、管理机制、分级诊疗等路径逐步推进建设工作的开展。2019 年，为更好地满足基层群众的就医便利化、可及性需求，安徽省出台了《关于推进紧密型县域医共体建设的意见》 并推出了试点名单，将歙县列为首批紧密型县域医共体建设试点县。在此基础上，歙县结合建设要求并在《歙县紧密型县域医共体建设实施方案》的支持下，改变原先松散型县域医共体帮扶模式，将歙县中医医院融入歙县人民医院作为院区，各乡镇卫生院以及村卫生室作为县人民医院的分院，按照“一套班子、统一管理”的原则，对医共体的所有成员的人力、物力以及医疗卫生资源实行整合管理、统筹分配，向紧密型县域医共体过渡和发展，同步鼓励社会力量创办医疗机构加入医共体。

1.理念上：追求责任共担，共享效果显著。歙县建设县域医共体始终坚持共同体理念，追求责任共担、价值共创、健康共享。责任与共同体具有一致性和共生性，各主体只有按要求履行责任、提供服务、为责任所制约，才能构建起一个长期良好运行的共同体，即以各主体对其他成员以及公共利益的责任感作为基础，形成合作，推动共同体发展。价值共同体则是通过各主体对于自身价值以及公共价值的追求形成合作，并促成创造更多的共同价值。健康共同体把人民的生命健康放在首位，坚持生命健康至上的理念，是维护健康福祉的生动诠释。歙县在县域医共体建设中，坚持管理共同体理念，通过县级医院实现对三级医疗卫生体系的统一管理，促成各机构之间的战略合作，推进分级诊疗制度深度落实，促进“大医疗”向“大健康”逐步转型升级；坚持责任共担，强调各方的公共责任，划分各机构、部门责任清单，出台运行规则与操作规范，以合作治理将责任落到实处，推动医共体稳定运行；坚持价值共创，认为价值创造基于医疗机构与目标群体之间的互动上，在医疗、健康服务的提供过程中，树立“以人为本”和“全民健康”的核心观念，通过双方的沟通与合作，各尽其能共建卫生健康体系，实现保障人民生命健康的共同价值；坚持健康共享，以“人民至上”“健康至上”为首要原则，以大卫生、大健康观为指导，营造人民全生命全周期全健康过程环境，全民共享全过程卫生健康服务，实现防病更有效、看病更高效、服务更贴心[18]。

2.机制上：坚持政府主导，多层面创新发展。第一，强化统一管理，完善管理机制。歙县坚持政府主导，统筹规划医共体建设。其一，组织架构上，县委、县政府承担主体责任，从制度支撑、政策支持等顶层设计层面推进紧密型医共体的建设实践，实行理事会领导下的牵头医院负责制和监事会监管机制，同时，保留各成员单位的法人资格，实行医共体唯一法人代表的紧密型治理架构。其二，治理体系上，理事会作为医共体议事机构负责审议运行章程、发展规划等，监事会定期进行医共体建设运行情况督查，落实好监管责任。县卫健委负责统筹指导、县医改办负责组织实施，细化责任清单，要求人力社保、宣传编办等部门厘清权责、做好监督服务等工作，形成权责统一、分工明晰的工作格局。其三，运行机制上，由歙县人民医院按照规章制度，对各成员单位人财物等进行全面整合与统一管理，坚持法人地位、功能定位、职工身份和投入政策、职能任务以及支持社会资本共同办医等基本性质不变动与对行政管理、人员、财务、绩效考核、医疗业务、药械业务、医保基金以及信息系统等方面进行统一管理，不断健全医共体内部管理体系，整体提高县域资源配置效能和使用效能，为医共体同质化发展提供保障。

第二，发挥专科优势，优化服务体系。歙县推动人民医院和中医院融合错位发展，找准各自专科优势，促进县级医疗能力稳步发展。县中医医院并入县人民医院，作为紧密型县域医共体成员单位和县人民医院新安院区，法人身份不变但由县人民医院兼任其法人代表和院长，按照不同的优势和侧重点错位发展，形成各自医疗特色学科体系。作为县人民医院三十一病区的新安院区重点加强慢性病诊疗和康复、探索老年医学学科建设、设立康复医学科，创新以康健保障为主的医养结合服务模式，在原有的省级中医特色专科的基础上实现突破，争创全省、市一流的重点学科。统一信息化建设，完成医共体内59 个医疗区域的心电网络系统安装及培训，实现县域内心电数据互联互通全覆盖；建立基层医疗卫生机构与上级牵头医院的协同诊断制度，提升基层医疗卫生服务能力。融合检验、病理、心电、超声等技术学科，由县医院相关学科统一管理。着力推进胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇救治、危重儿童和新生儿救治的“五大中心”建设和肿瘤规范化防治建设，撤销中医院消毒供应中心，实行设备重组、人员统一调配，在县人民医院逐步设立统一的后勤和保障部门，从整体上降低了运行成本支出。

第三，重视中医特色，传承新安医学。新安医学具有深厚的历史积淀，而歙县作为主要发源地之一，为了做好新安医学的传承创新，提高基层中医药的服务能力，歙县制定了《新安医学传承创新发展实施方案》，统筹全县中医药振兴发展。在紧密型县域医共体中，县中医医院建设方向以及评价体系不变，发展中医药的职责和定位不弱化，中医特色科室继续保留并有专门的扶持政策，持续提升中医药服务能力。主要措施包括：一是强县级。县中医院建成具有地方特色的“新安中医馆”，聘用县退休名老中医、省中医院肛肠科团队，打造守正创新的新安医学名片。同时要求11 家乡镇卫生院按照标准化建设和紧密型县域医共体重点建设路径要求，自行建设“中医馆”或者提前预留中医药服务空间，用于规划中医治疗或康复室。二是优人才。将民间具有中医诊治水平且有一定影响力的人才资源进行整合统筹，综合设置“新安名医馆”提供诊疗服务，并成立基层中医适宜技术培训中心，组织中医药知识与技能培训，增加基层医疗人员学习中医诊疗技术和知识的机会。三是融发展。运用产业化发展思维，多维度探索新安医学在经济、社会等方面的价值，促进其与健康管理、养老、文旅等产业进行深度融合，拓宽中医药产业链条覆盖面，实现多元化发展。四是拓宣传。多次组织“治未病”服务进乡村活动，加深群众对中医“治未病”理念的了解，并围绕中医药“六进”，多种形式开展系列活动，推进中医药文化普及。同时，充分运用新媒体渠道大力宣传中医药及新安医学文化，营造出全社会尊重、热爱、发展中医药的浓厚氛围，让中医药走进寻常百姓家。

3.效果上：提升群众获得感，建设成效明显。第一，居民就医负担缓解，医疗业务量提升。自开展紧密型县域医共体以来，各项医改指标加速向好。县域内2020 年就诊率较2018 年提升了两个百分点，基层医疗机构诊疗人次数占医疗机构诊疗总人次数升至66%。医疗费用增长得到控制，2019年县级公立医院医疗费用为26 375 万元，较2018年增长4.28%，控制在省规定的10%以内；县医院百元医疗收入（不含药品）消耗的卫生材料费用为25.7 元，较2018 年下降0.6 个百分点；医共体牵头医院门诊374 554 人次，住院27 917 人次，平均住院日8.7 天，手术5 735 台次，其中三级以上手术2 666 台，占46.5%，较2018 年增长1 个百分点；医疗服务收入（不含药品、耗材、检查化验收入）占业务收入的32.6%，较2018 年提升了0.7个百分点。坚持以患者为中心，推进药品耗材合理使用。落实“17+13+X”抗癌药惠民政策，药占比降至29.2%，其中2019 年共采购17 种抗癌药5 018片单位量、13 种抗癌药41 016 片单位量，共为患者节约购药费用约86.1 万元；全县30 家公立医疗机构落实国家“4+7”药品试点扩围，执行中选药品价格，扩围中选药品共18 种，平均降幅67.6%以上，最高达96.7%。

第二，资源服务可及性增加，居民健康获得感增加。2019 年至2021 年5 月，歙县县域医共体的心电诊断中心共为新安院区及28 家分院出具心电诊断报告8 641 份，影像中心接收成员单位影像云会诊1 651 例；牵头医院驻点医护人员完成门诊坐诊5 505 人次，查房3 350 人次，会诊258 例，病例讨论133 例，技术指导216 例，培训讲座190场，开展I 类手术18 例，门诊小手术199 例，开展中医适宜技术12 项，走访村卫生室200 余所，建立“1+1+1+1”家庭医生签约微信群151 个，护理指导290 次，药学指导52 次，临床检验技术指导348 次。在指导和帮扶的过程中，居民不仅享受到了高质量的医疗卫生服务，还学习和掌握了一些卫生健康常识，从观念上意识到健康预防比疾病治疗更重要，要注重遵循健康的生活方式、培养良好的生活习惯，才能真正地提升生命健康质量。此外，村镇医疗技术人员的水平也在这一过程中得到了提升，获取到了更多的专业知识和技能操作，一定程度上整体提高了乡村基层的治疗能力。

第三，中医药服务体系持续完善，群众认可度不断提升。县乡村三级中医药服务网络初步形成。全县现有中医医院1 家，二级医院中开设中医住院康复科室的1 家、门诊中医科室的3 家，开设有中医馆的乡镇卫生院28 家，提供中医药诊疗服务的村卫生室181 家。同时，县中医院与省中医药大学第一附属医院结成医联体，与省中医院肛肠科成立合作联盟，建成县中医院“智慧中医药一体化服务”项目，实现与乡镇卫生院网上会诊、县域内中药配送全覆盖。2021 年全县中医类诊疗23.02 万人次，同比增长5.12%，其中县中医院诊疗6.8 万人次，同比增长8.12%。全县65 岁及以上老年人接受中医药健康管理人数4.7 万人，占该年龄段人口总数的70.3%；0～36 个月儿童接受中医药健康管理人数8 036 人，占该年龄段人口总数的87.62%。由此，群众对于中医药的认可程度以及接受程度在不断提升，不仅“只拿药，不治病”的认知偏差有所改善，而且更加重视公共卫生、个人健康和提前预防的作用。

三、歙县县域医共体的问题与不足

县域医共体的建设过程是多元主体基于共同利益，通过沟通与合作共同参与治理，最终实现公共利益目标的过程。而作为阐释与描述协同治理过程的SFIC 模型，强调协同是多元主体持续不断互动、贯穿于整个协同活动的过程，这与县域医共体建设的需求不谋而合，从这一层面上来说，借助该模型分析县域医共体建设概况，能明确分析出其存在的问题与不足之处。

SFIC 模型有四个主要变量：起始条件、制度设计、领导力和协作过程。其中起始条件是利益相关者展开协作活动的条件与前提；制度设计为合作规定了基本协议和规则，保障了程序的合法性；领导力是指各主体发挥领导作用，建立信任和促进协作，提供必要的调解和便利；协作过程则是整个模型的核心，由面对面对话、信任构建、过程中的投入、达成共识和阶段性成果五个部分构成了一个非线性特征的环形。基于歙县县域医共体的建设实践，主要存在问题与不足表现在：

1.领导力：个别领导力发挥不到位。加强政府的组织领导，发挥政府的主导作用，能高效整合资源、破除障碍，有效落实医共体体制机制创新改革。但是一方面，歙县县域医共体的理事会和监事会是由县政府组成，主要成员皆来自财政、人社等政府部门，可以看成是一种行政治理的集中化，不可避免影响部分决策权和监督权的有效使用，管办分离难以落到实处。另一方面，监事会尚未建立起行之有效的运行机制，约束力和协调沟通受限，呈现出碎片化运行，缺乏实效性。此外，完全政府化领导也忽视了作为医疗服务目标群体以及其他相关利益群体的作用，监督渠道未打通，相关信息难获取，群众参与感太弱，病患和社会组织等不了解医共体建设进展，医共体内部不清楚社会群众的真实需求与痛难点，难免出现规划与实际偏离的问题，影响基层医疗服务质量和工作效率的提升以及群众就医和健康获得感的满足。

2.制度设计：政策管理体制碎片化。县域医共体的持续建设和深入推进受多方面政策制度的影响。歙县县域医共体囿于自身经济水平发展有限、制度设计碎片化等因素，各方面协同发展动力不足，主要表现为制度设计滞后、人事编制难统一、分级诊疗难落实。随着歙县县域医共体建设纵深推进，顶层制度设计缺失的弊端逐渐显现。现有政策制度大多依照省、市两级原有要求照搬套用，缺少具有地域性、针对性的目标和规范，当问题出现时，政策指导缺位、滞后，难免出现“无例可循、无法可依”的政策困境。建设发展离不开人才资源的支撑，由于政策理解、地域差异、利益约束等，歙县短期内难以打破原有机制实现统一整合与管理；全科医生作为基层健康的守护人，中短期内培养投入大、周期长、数量少，而县级医院医生下沉到基层轮岗作为补偿性措施，并不能完全代替其发挥功能；县级牵头医院自身存在人才总量不足、结构不合理等问题，长期派遣医师下沉驻守难以实现。医疗机构“招不进、留不住、用不上”现象普遍存在。

3.协作过程：协调整合机制不健全。第一，协调作用机制不健全。歙县的医疗组织构成为“医共体为主，其他医疗机构为辅”，作为仅有的一个紧密型医共体，其最大限度地实现了资源共享和管理统一，但是容易出现资源调配、利益分配等方面不协调。比如牵头医院为了推进医共体建设，需要投入大量的人力、物力、财力等资源，但是补偿和激励不相匹配，增加其运行负担的同时抑制了接续的积极性。多元主体协调联动不健全，医防融合难深化，由于过分强调医共体的主导作用，弱化了卫健委、疾控等部门在健康预防方面的领导作用，缺少沟通与协作。实际上，医疗与预防之间的“任务冲突”即疾病预防意味着生病治疗减少，医疗业务增加意味着疾病预防投入减少，使得二者之间的平衡点较难把握。

第二，信息化平台建设滞后。信息化建设是实现县域医共体互联互通、共治共享，构建分级诊疗体系的重要基础和保障。歙县地处山区、经济实力不强，区域卫生信息平台建设滞后，全市各区县之间的卫生医疗信息尚未互联互通。其一，信息化基础设施存在缺失或落后，预约平台、分诊平台、远程会诊平台等建设不足，医共体内部各医疗机构间及与医保机构、政府部门、目标群体的外部信息系统尚未全面贯通，基层医疗服务缺乏平台支撑；其二，医共体内尚未统一信息化建设标准与要求，各级医疗机构由于资源与技术的限制导致信息化建设水平不统一、标准参差不齐，居民电子健康档案、检查档案等数据和材料难以整合，业务一体化和管理协同面临较大阻碍；其三，医务人员的信息技术知识掌握不多、互联网思维欠缺，信息化操作技术能力不高，对医共体信息化建设了解程度有限。

四、讨论与展望

1.推进县域医共体向数字共同体发展。推动县域医共体信息化建设可以快速有效地提升医疗服务水平、整合医疗资源、完善分工协作机制，推动分级诊疗制度更好地落实。县域信息基础设施总体上较为薄弱，应以优化硬件设施布局为基础，推进县乡村信息互联互通为支撑，搭建卫生信息平台为关键，分步实施，统筹信息化建设。其一，加强信息顶层设计，建立统一标准。深入贯彻国家医改政策，结合国家医疗卫生发展规划和县域实际情况，形成信息化建设顶层设计，并通过数据标准、通信标准、服务标准，形成统一的业务集成和数据交换体系，整合县、乡、村各级医疗机构及公共卫生机构等各方数据资源，实现医共体内部医疗信息和资源的互联互通、实时共享。其二，搭建县域医共体信息服务平台系统，赋能乡村医院数字化发展。平台建设包括基层首诊、双向转诊、家庭医生签约及动态慢性病管理、远程影像、远程心电、远程会诊、远程检验、远程医学教育等内容，既利于推进医共体内资源共享和服务协同，还有效赋能乡镇卫生院和村卫生室提供精准化的基本公共卫生服务，如健康教育、重点人群健康体检、妇幼保健、家庭签约医生服务等，做实基本公共卫生服务、促进医防深度融合，有效提升县域健康服务能力，使患者不出县就能享受到及时性、连续性的高质量诊疗服务。其三，同步推进机制建设。信息运行机制建设要与信息平台建设同步，实现平台应用长效运行，保证医共体内部能随时掌握服务资源的供需状况。一方面要制定切实有效的监督管理机制，方便主管部门对医共体内部运行的监管、考核，强化对电子病历、居民健康档案等数据的安全保护；另一方面要加强信息技术人才的引进和培养机制，为医共体的信息化建设提供动力保障。

2.促进县域医共体形成合作共同体。共同体的关键在于合作，只有合作才能实现共赢。县域医共体的建设过程中，不同的主体有不同的利益诉求且相互影响、相互制约。其中，强势主体为政府部门，是医共体建设的主导者与推动者，追求的是基层人民群众的医疗需求、就医便利性以及医疗卫生服务的公益性；中间主体是县级牵头医院，作为医共体建设的核心，其追求的是医共体的平稳运行、资源的合理分配；基层主体是乡镇卫生院和村卫生室，追求的是提高诊疗能力、提升诊疗业务量；患者追求的则是用较低的经济成本和时间成本获得较为优质的医疗服务。为了减少各主体之间的竞争冲突，在最大限度范围内促进相互合作，应从多角度出发，扩大利益交汇点，构建利益平衡机制，夯实利益共同体[19]。其一，建立利益诉求反馈机制，发挥县政府以及县卫健委的统筹协调能力，定期收集各主体之间的利益反馈，对政策分歧进行评估和协商调整，补偿弱势主体的利益，制约强势主体。其二，完善绩效激励机制，通过绩效奖励将基层医疗卫生机构和基层医疗卫生服务人员形成利益共同体。将公共卫生职务履行、双向转诊次数、患者满意度以及服务质量与绩效相挂钩，提高医务工作者工作积极性的同时促进医共体的整体价值创造。其三，促进县级医院与乡镇卫生院的合作，增强医共体建设的内生动力。一方面通过常见病、慢性病的管理培育以及民营机构的参与培育，提高其竞争力；另一方面对慢性病等病症的用药和药价进行控制，压缩医药的利润空间，减少利益冲突的空间。其四，推进医保支付改革落地，充分发挥医保支付的作用。县域利益共同体的关键交汇点是医疗资源，医保支付在其中对利益格局的分配与交换发挥着关键作用，当下应将推进新的医保支付方式，如DRGs 作为改革重点来推进，以行政机制保证顺利实施，以市场机制保障顺利运转前行。

3.推动县域医共体向健康共同体升级。随着县域经济发展带来的人民健康观念以及需求的转变，县域医共体也需要朝着更加紧密、更高层次的方向发展，从执行的层面上更加契合健康中国的目标要求，从实现路径上进一步强化公益性功能。其一，在理念上坚持“健康优先”，就是要把人民的健康放在首位，要树立共建共治共享的理念，推动医共体内部各医疗机构分工协作、群策群力、相互信任，全县域范围内医疗一盘棋，治病预防一把抓，实现健康资源增量、健康服务提质[20]。同时，牵头医院要摒弃市场化竞争思维，把公共利益放在首位，在平等互助的基础上运用合作博弈的视角构筑战略合作、风险分担、利益共享的模式。其二，明确县域的医疗健康服务定位，坚持“强基层”的工作方针，做实做稳基层首诊与慢性病管理，夯实基础医疗卫生服务水平与能力，持续提升基层医疗机构的业务实力和承接能力。其三，要整合碎片化服务，打造完整衔接的健康服务链条，将“健康管理”贯穿到医共体运行的全过程中，更加适应当前老龄化背景下家庭医生、老年护理、医养结合等实际需求。如美国凯撒医疗集团，为患者提供从疾病预防到初步诊断到住院诊治再到康复休养的全程健康服务，确保患者享受到连续性的优质医疗服务[21]。未来县域医共体的建设应当借鉴发达国家整合型医疗经验，将县域内医疗卫生机构以及公共卫生机构的资源进行整合优化，吸纳社会办医机构，为人民打造医防融合促预防、分级诊疗保健康、中医康养助发展的一体化健康服务。