温针灸治疗缺血性卒中后偏身感觉障碍的疗效观察

刘倩,郭晓媛,周炜,宋珏娴,曹丽娟

(1.北京中医药大学附属护国寺中医医院,北京 100035;2.北京中医药大学东直门医院通州院区,北京 101100;3.首都医科大学宣武医院,北京 100053)

卒中为脑血管疾病的常见类型,包括缺血性卒中和出血性卒中,多数由于脑血管狭窄、闭塞或破裂导致脑组织缺血缺氧,造成脑组织损伤,进而出现局限性或弥漫性脑功能缺损的症状和体征[1]。肢体感觉障碍是卒中后常见的症状之一,目前没有理想的治疗方法,是治疗的难点。报道[2]显示,卒中约有65%的患者伴随不同类型及程度的感觉障碍,其中偏身感觉障碍患者达到50%,主要表现为感觉功能减退及缺失、感觉异常、感觉过敏及疼痛等。目前,针对卒中后偏身感觉障碍研究比较少,而基于王居易经络诊察法温针灸治疗卒中后偏身感觉障碍的研究尚未见。本研究在常规取穴针刺治疗的基础上,应用王居易经络诊察法,进行辨经、选经以指导温针灸取穴,选取治疗经脉的手足同名经之原穴及合穴进行温针灸治疗,报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

筛选2019 年3 月—2021 年3 月在北京中医药大学附属护国寺中医医院住院的80 例缺血性卒中偏身感觉障碍的患者,采用查随机数字表法分组,分为对照组和治疗组,每组40 例。对照组中男20 例,女20 例;发病年龄42～75 岁,平均(64±8)岁;平均病程(15.38±7.80)d。治疗组中男22 例,女18 例;发病年龄41～75 岁,平均(65±8)岁;平均病程(15.10±8.10)d。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 诊断标准

中医诊断标准参考《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》[3]中中风病的标准,临床表现为神志昏蒙,半身不遂,言语謇涩,偏身麻木;西医诊断标准参照《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[4]中卒中的标准,为急性起病,伴有神经功能缺损症状,症状持续24 h 以上,有影像学支持。

1.3 纳入标准

符合中医及西医诊断标准;经影像学确诊;年龄30～75 岁;伴有偏身肢体感觉障碍(既往病史无相关症状),感觉功能评分≤35 分,患侧肢体肌力≥3 级;病程为半年以内;神志清醒,配合检查,可正常表达,且知情同意者。

1.4 排除标准

周围神经病、严重糖尿病等可能导致周围神经功能障碍者;有严重的内科疾病,重要脏器功能衰竭者;有肿瘤病史及精神异常者;因认知功能下降、言语表达障碍不能配合者。

1.5 中止和脱落标准

研究期间出现不良事件,不能继续该项研究者;研究期间出现重要脏器功能衰竭、脑血管病加重等危及生命,需要紧急治疗者;研究期间因传染病、死亡等必须终止研究者;拒绝进一步观察治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组

按照《针灸学》[5]中风-中经络取穴,“治痿独取阳明”,取穴以患侧手足阳明经为主,上肢穴位取肩髃、肩贞、肩井、臂臑、曲池、手三里、外关和合谷,下肢穴位取髀关、风市、阳陵泉、足三里、悬钟和太冲,采用75%乙醇常规消毒,用0.25 mm×40 mm 一次性针灸针针刺后行平补平泻手法,得气后留针,每次留针30 min,每周治疗5 次,共治疗3 周。

2.2 治疗组

在对照组治疗基础上,应用王居易经络诊察法[6],将异常经脉与主症及其证候结构相对接,以确定治疗经脉,选取患侧肢体治疗经脉的手足同名经之原穴和合穴进行温针灸治疗。如治疗经脉是太阳经,取腕骨、京骨、小海和委中;如治疗经脉是阳明经,取合谷、冲阳、曲池和足三里;如治疗经脉是少阳经,取阳池、丘墟、天井和阳陵泉;如治疗经脉是太阴经,取太渊、太白、尺泽和阴陵泉;如治疗经脉是厥阴经,取大陵、太冲、曲泽和曲泉;如治疗经脉是少阴经,取神门、太溪、少海和阴谷。所选穴位用75%乙醇消毒,用0.25 mm×40 mm 一次性针灸针刺后行平补平泻手法,得气后留针,将直径12 mm、长15 mm 艾炷套于针柄上,点燃艾炷下端使其燃烧,燃尽后换另一炷,留针期间共灸3 壮,每次留针30 min,每周治疗5 次,共治疗3 周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 感觉功能评分[7]

采用改进Fugl-Meyer及Lindmark法评价感觉功能。此评定法包含7个感觉项目,可以分为浅感觉、本体觉及皮层觉,最低0分,最高42分,总分值高低与感觉功能恢复成正比。

3.1.2 改良Barthel指数(modified Barthel index,MBI)[8]

用MBI评价日常生活能力,评价内容包括吃饭、穿衣、用厕、二便、活动等10项内容,总分0～100分,分值越高,生活自理能力越强。

3.1.3 美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale, NIHSS)评分[9]

评价神经功能损伤程度,通过对患者意识水平、肢体运动、感觉、语言等11个方面进行评价,总分最低0分,总分最高42分,总分越高,提示神经功能损伤程度越严重。

3.1.4 中医证候积分

评价内容主要包括半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩、感觉减退等方面,按照症状严重程度分为无、轻度、中度、重度,评分分别为0分、2分、4分、6分。

3.2 疗效标准[10]

按照卒中患者临床感觉障碍评定标准评价感觉功能改善情况。

痊愈:患者治疗后的总积分比治疗前升高≥25分,并且治疗后总积分≥40分;若是单项感觉障碍,其积分需达到最高积分的90%及以上。自诉无明显感觉障碍,症状基本消失,和发病前基本一样。

显效:与治疗前比较,治疗后的总积分提高≥15分,但总积分＜40分;若是单项感觉障碍,其积分需达到最高积分70%及以上。感觉障碍的症状和治疗前比较有明显改善。

有效:与治疗前比较,治疗后的总积分提高≥5分;若是单项感觉障碍,其积分需达到最高积分50%及以上。感觉障碍的症状和治疗前比较有所缓解。

无效:与治疗前比较,治疗后的总积分提高＜5分;若是单项感觉障碍,其积分不够最高积分的50%。自述感觉障碍症状对比治疗前没有明显变化。

痊愈、显效及有效例数占总例数的百分比即为总有效率。

3.3 统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,符合方差齐性,组间比较采用两独立样本t检验,组内比较采用配对样本t检验;如方差不齐,比较采用t'检验。计数资料用例表示,比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后感觉功能评分、MBI评分和NIHSS评分比较

两组治疗前感觉功能评分、MBI及NIHSS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05);两组治疗后感觉功能评分和MBI评分均提高,治疗组高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05);两组治疗后NIHSS评分均下降,治疗组低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后感觉功能评分、MBI评分和NIHSS评分比较(±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 感觉功能评分 MBI评分 NIHSS评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 40 27.42±5.58 29.72±6.111) 47.13±18.10 64.63±15.501) 8.98±1.80 6.80±1.601)治疗组 40 24.85±6.42 33.47±7.601)2) 47.53±18.00 76.13±16.001)2) 9.50±2.50 4.75±1.901)2)

3.4.2 两组治疗前后中医证候积分比较

两组治疗前中医证候积分比较,差异无统计学意义(P＞0.05);两组治疗后中医证候积分均下降,且治疗组低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较(±s) 单位:分

表2 两组治疗前后中医证候积分比较(±s) 单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 半身不遂 感觉减退治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 40 3.15±1.01 2.30±1.151) 3.25±1.17 2.45±1.311)治疗组 40 3.45±0.90 1.75±1.031)2) 3.45±1.35 1.85±1.051)2)组别 例数 言语謇涩 口舌歪斜治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 40 1.30±0.96 1.05±1.011) 3.90±1.42 2.95±1.431)治疗组 40 1.25±0.98 0.60±0.921)2) 3.85±1.45 2.30±1.241)2)

3.4.3 两组临床疗效比较

治疗组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组临床疗效比较 单位:例

4 讨论

近些年,卒中的发病率日益升高,且发病年龄逐渐年轻化,其致残率及死亡率较高,给社会和家庭带来沉重负担。其发病机制主要包括脑血管狭窄或闭塞、脑动脉炎、脑血管畸形、脑血管破裂、血液成分及血流动力学异常等,导致脑组织局部功能受损,出现神经功能缺损的症状和体征[11-13]。感觉是运动的前提,感觉功能的恢复,能够改善躯体的协调性及平衡性,并且促进运动功能的恢复,提高整体疗效,改善患者预后[14]。

中医学认为,卒中后偏身感觉障碍,归属于“麻木”“不仁”等范畴,气血逆乱,脏腑失调,加之风寒痰瘀虚为其主要病机[15],因此治疗以平衡脏腑、行气活血、散寒祛瘀为主。针刺疗法在改善卒中患者临床症状方面疗效显著,通过其行气活血、散寒通络、调节脏腑的功效,达到改善人体机能的作用[16-18]。但单独使用传统针刺治疗,方法单一、起效慢、疗程长,常常给患者带来焦虑、紧张等不良情绪。温针灸是针刺与艾灸联合的一种治疗方法,具有针刺与艾灸的双重作用,有调和阴阳、温阳散寒、舒筋通络、扶正祛邪的作用,可促进新陈代谢,改善血液循环,促进神经功能恢复[19-22]。既往温针灸的穴位选取以手足阳明经为主,本文通过王居易经络诊察法指导温针灸取穴。王居易经络诊察法源于首都国医名师、著名经络医学专家王居易,王老建立了“经络医学体系”,在经络诊察过程中会发现很多经脉存在异常反应,但并不是所有异常经络都与主症有关,需要通过辨经、选经,即将异常经脉与主症及其证候结构相对接,以确定病变经脉,选择病变经脉作为治疗经脉[23],取治疗经脉的手足同名经之原穴和合穴进行温针灸治疗。

从现代药理学分析原因为艾灸燃烧可以产生近红外线效应的物理因子,能刺激穴位,调节神经-体液系统为细胞组织提供能量,有效改善血液循环,提高神经元的代谢能力,减少脑细胞损伤面积,保护大脑皮层神经形态结构,起到保护脑组织的作用,降低神经功能缺损[24-27]。脑血管病发生后激发的一系列炎症反应能够加重脑损伤,进而加重半身不遂、感觉障碍等临床症状。温针灸能够抑制炎性细胞因子合成,改善局部血液、淋巴循环,促进炎性因子吸收;同时通过调节神经递质,降低周围神经的兴奋性,改善及保护神经细胞功能,促进神经损伤的修复,从而改善卒中患者半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩、感觉减退症状。廖庆红等[28]研究发现,温针灸可以降低血清细胞间黏附分子-1水平,提高胰岛素样生长因子-1水平,从而有效改善脑血流灌注,促进神经功能恢复。孙志堂等[29]研究证实,温针灸有助于修复损伤的脑细胞及其通路,同时能够激活休眠脑细胞及其受损通路代偿的脑组织,促进大脑功能恢复,有效缓解半身不遂、感觉减退、言语謇涩等症状。本研究结果显示,治疗后,两组NIHSS评分及中医证候积分低于治疗前,且治疗组低于对照组,提示在常规取穴针刺治疗的基础上,基于王居易经络诊察法温针灸可以降低神经功能缺损,并改善半身不遂、感觉减退、口舌歪斜等症状。

《灵枢·九针十二原》:“五脏有疾,当取之十二原。”原穴是脏腑原气留止的部位,“十二原各有所出,明知其原,睹其应而知五脏之害矣”[30]。十二原穴中,有8个原穴在腕踝关节动脉分支处,分布在人体动脉体表浅在而有动脉分支处,靠近动脉,该部位的畅通与否对相关经脉的气血运行起决定作用。研究[31]表明,刺激原穴可缓解动脉的压力,调节血流速度,改善四肢远端血液循环,且刺激原穴相关部位可以影响感觉障碍的中枢传导通路。合穴始见于《灵枢·四时气》,有“邪在腑取之合”之说。合穴是各条经脉气血流汇的地方,针刺合穴,调节气血。原合配穴,原穴可以从三焦经调动原气,以增强本经的行阳能力;而合穴可以调畅经气运行,使原穴中的原气充分运行起来。《素问·五藏生成》:“诸筋者,皆属于节。”节为关节活动之处,人体的正常运动有赖经筋、关节的完整性及正常的功能作用。原穴与合穴所分布位置,大多位于肘膝及腕踝关节附近,这与经筋的分布节点相一致,该部位运动多、灵活度大、感觉灵敏,在大脑皮层投射范围广,相应大脑皮层感觉及运动神经元数量多。因此,刺激原穴和合穴可以影响中枢神经系统的脑皮质功能及感觉传导通路,促进感觉障碍的恢复,而感觉障碍的恢复可以进一步改善其运动功能,最终提高患者日常生活能力。本研究结果显示,两组治疗后感觉功能评分、MBI评分均提高,且治疗组优于对照组;治疗组的总有效率优于对照组,提示在常规取穴针刺治疗的基础上,基于王居易经络诊察法温针灸治疗可以改善患者感觉障碍的症状,提高感觉功能评分,从而提高患者生活自理能力,总体疗效显著。

综上所述,在常规取穴针刺治疗的基础上,基于王居易经络诊察法温针灸治疗卒中后偏身感觉障碍,体现了经络辨证的特色、疾病的个体化、穴位的特异性及中医的整体观,能够更好地提高临床疗效。