基于数据挖掘技术分析针灸治疗三叉神经痛的选穴规律

孙远征,高扬,于天洋,孙妍,刘关平,孙颖哲,王润泽

(1.黑龙江中医药大学,哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第二医院,哈尔滨 150040)

三叉神经痛(trigeminal neuralgia, TN),又称“痛性抽搐”,是一种临床常见的慢性神经病理性疼痛障碍,表现为面部三叉神经支配区反复发作的剧烈的闪电样、烧灼样或划伤样的阵发性疼痛[1],常由触摸、冷刺激、张嘴、刷牙等刺激诱发,持续数秒至数分钟,间歇期无症状,给患者的工作和生活质量带来了极大影响[2-3]。中医在治疗面痛方面具有丰富的实践经验,针灸作为中医疗法中不可或缺的一部分,近年来在TN的疗效上展示出了独到之处,颇有百家争鸣之势。笔者运用数据挖掘技术对近20 年针灸治疗TN 的临床研究进行选穴归经规律、针刺手法、电针波形及频率的分析总结,以期揭示TN 治疗方案的规律,为临床的决策提供更多的有价值的参考资料。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据知识服务平台(Wanfang)、维普资讯中文期刊服务平台(VIP)、中国生物医学文献数据库(SinoMed)、PubMed、Embase、Cochrane library 数据库,收集针灸治疗TN 的临床研究论文,检索时限为2002 年1 月至2022年1月。检索的内容为主题词与自由词的结合。中文检索以CNKI 为例,检索式为(“针”OR“刺”OR“针刺”OR“针灸”OR“艾”OR“灸”OR“电针”OR“穴位注射”OR“穴位埋线”OR“穴位贴敷”OR“梅花针”OR“刺络放血”OR“埋针”OR“耳”OR“揿针”OR“温针灸”OR“火针”OR“芒针”OR“毫针”OR“艾灸”OR“拔罐”)AND(“三叉神经痛”OR“原发性三叉神经痛”); 英文则以 pubmed 为例 ,以 (“acupuncture” OR “acupuncture and moxibustion” OR “electroacupuncture” OR “acupuncture pointinjection therapy” OR “catgut implantation at acupoint” OR “acupoint application therapy” OR “plumblossom needle” OR “Pricking blood therapy” OR “imbedding needle” OR “auricular therapy” OR “thumbtack needle” OR “warming needle moxibustion” OR “heated needle” OR “elongated needle” OR “acupuncture needle” OR “moxibustion” OR “cupping”)AND (“Trigeminal Neuralgia” OR “Primary Trigeminal Neuralgia” OR “Idiopathic Trigeminal Neuralgia”)为检索式进行检索。

1.2 纳入标准

研究类型为临床研究,类型包括随机对照试验、前瞻性或回顾性队列研究,文献类型可包括会议、期刊及学位论文;研究对象明确诊断为三叉神经痛,诊断标准主要参照《头面部疼痛分类及标准》[4]或《中医病证诊断疗效标准》[5]等国际或国内通用标准;患者的治疗方案以针灸为主,可有其他中西医疗法配合治疗,对照组干预措施不限;文献样本量≥20 例;论文所述腧穴处方完整、清晰、明确。

1.3 排除标准

重复发表的文献及同一课题来源的文献只纳入发表最早的一篇;无法获得全文的文献;预措施为全息针、头针、耳针、腕踝针、平衡针等取穴穴位不明确或未被纳入《腧穴名称与定位:GB/T12346—2006》[6]《针灸学》[7]的文献;研究对象除TN 外尚合并其他疾病;含有明显错误的文献。

1.4 数据标准化处理

使用Excel 2019 对作者姓名、文献来源、针灸处方、刺灸方法等信息进行录入,建立相应的数据库。若文献存在辨证分型,则按照“1 组主穴＋1 组配穴＝1 组处方”的原则对处方进行提取。腧穴名称依据《腧穴名称与定位:GB/T12346—2006》[6]《针灸学》[7]进行标准化,如“颏髎”“侠承浆”“地下仓”规范为“夹承浆”,“兑骨”规范为“颧髎”,并根据上下文或图示等信息进行辅助解读,替换文中出现的别字、错字等。刺灸方法依据《针灸学》[7]进行标准化,如“揿针”“埋针”规范为“皮内针法”,“梅花针叩刺”规范为“皮肤针法”,“刺络放血”规范为“三棱针法”,“耳穴压豆”规范为“耳针法”。本研究严格按照纳排标准以双人双机录入的形式对文献进行检索、筛选,规范录入信息,执行三级审核制度(包括自我审核、交叉审核及第三人对数据进行最终核对)以确保数据录入的准确性。

1.5 统计学方法

采用Excel 2019 对腧穴、归经及特定穴出现的频次进行统计。使用IBM SPSS Statistics 26.0 及SPSS modeler 18.0 对数据进行聚类分析和关联规则分析。

2 结果

2.1 文献检索与筛选结果

根据检索策略,检索文献总数为4 078 篇,最终纳入文献253 篇,共涉及针灸处方344 条、腧穴132 个,总腧穴应用频次为3 796 次,文献筛选流程见图1。

图1 针灸治疗TN 临床研究文献筛选流程

2.2 高频腧穴统计

计算所出现腧穴的平均频次(χ),参考公式χ＝总频次/腧穴总数,频次≥χ的腧穴作为高频腧穴,即应用频次≥28.76 次的腧穴为针灸治疗TN 的高频腧穴,共有27 个,排名前10 名的腧穴分别是下关、合谷、四白、颊车、颧髎、阳白、地仓、攒竹、迎香、太阳。详见表1。

表1 针灸治疗TN 高频腧穴

2.3 特定穴使用分析

若某一腧穴同时具备几种特定穴的属性,则将其划分至每一种特定穴的分类当中。针灸治疗 TN的132 个腧穴中共有77 个特定穴,共使用1 769 次,占总频次的46.60%,其中交会穴的使用频次最高,共13 个,使用频次985。其余腧穴按照频次使用的高低依次为原穴、五输穴、八脉交会穴、络穴、募穴、下合穴、背俞穴、郄穴。其中阳白、地仓、迎香、风池在交会穴中占比较大,合谷、太冲占原穴的比例较大,内庭、太冲占五输穴的比例较大,外关在八脉交会穴和络穴中占比较大。详见表2。

表2 针灸治疗TN 常用特定穴

2.4 常用腧穴归经统计

将阿是穴排除后分析针灸治疗TN 应用的腧穴归经,结果共涉及15 条经脉,另含8 个经外奇穴。其中,应用频次排名前5 的经脉为足阳明胃经、手阳明大肠经、足少阳胆经、手少阳三焦经、手太阳小肠经。详见表3。

2.5 关联规则分析

关联规则反映了一个元素与其他元素的关联及依赖关系,可以反映出腧穴及经脉配伍使用的情况,其中包含了置信度及支持度两个信息。置信度表示在前一个元素出现时后一个元素出现的概率,置信度越接近1 则表示后项随前项的出现频率越高。支持度则表示前后两个元素同时出现在所有处方中所占的概率。本研究分别对针灸治疗TN 应用的腧穴及其归经进行关联规则分析。

2.5.1 腧穴关联规则分析

设置支持度≥50%、置信度≥90%,筛选出了9 个强关联规则。其中,支持度≥60%的关联规则共3 个,分别为合谷-下关,四白-下关,颊车-下关。网络图则可以通过两个腧穴之间连接线的粗细程度更直观地显示该配伍的应用强度,详见表4、图2。

表4 针灸治疗TN 的腧穴关联规则分析

图2 针灸治疗TN 高频腧穴网络

2.5.2 经脉关联规则分析

设置支持度≥50%、置信度≥90%,共得出10 组高频经脉配伍组合。其中支持度≥60%的关联规则共5 组,分别为手阳明大肠经-足阳明胃经,足少阳胆经-足阳明胃经,经外奇穴-足阳明胃经,手太阳小肠经-足阳明胃经,足少阳胆经、手阳明大肠经-足阳明胃经,详见表5、图3。

表5 针灸治疗TN 经脉的关联规则分析

图3 针灸治疗TN 经脉关联网络

2.6 聚类分析

对频次＞100 次的腧穴进行聚类分析,将该15 个腧穴分为3 组时,其分散性较好,且腧穴间关系紧密,符合临床。聚类1,颊车、颧髎、阳白、攒竹、迎香、地仓、翳风;聚类2,合谷、太冲、内庭;聚类3,鱼腰、夹承浆、四白、下关、太阳。详见图4。

图4 针灸治疗TN 高频腧穴聚类分析树状图

2.7 常用治疗方法分析

针灸治疗TN 的方法主要包括针刺、电针、针灸、穴位埋线、穴位注射等,配合疗法以耳针法、中药、灸法、三棱针法多见。详见表6。

表6 针灸治疗TN 的方法使用情况

2.8 刺法及其选穴、电针波形及其频率以及总治疗频次统计

253 篇文献中共有89 篇记载了刺法,其余未提及,其中透刺法最多(48 篇),深刺次之(27 篇),其他针刺手法包括齐刺(8 篇)、傍刺(2 篇)、输刺(2 篇)、丛刺(1篇)、关刺(1 篇)、缪刺(1 篇)、排刺(1 篇)、互刺(1篇)、巨刺(1 篇)、类合谷刺(1 篇)、芒刺(1 篇)、毛刺(1 篇),其中96 篇文献明确记载了针刺手法选穴;共有62 篇记载了电针波形,余未提及,其中连续波应用41 次,疏密波19 次,断续波1 次,共有24 篇文献提及电针频率,以高频最多,参数以50 Hz 以上使用居多,疏密波以2/100 Hz 居多。详见表7 和表8。

表7 针刺手法、选穴及其高频使用值统计

表8 电针波形及频率参数值统计

3 讨论

三叉神经痛属于中医学“面痛”“颊痛”范畴,主因风、火、寒、痰、瘀等病邪上犯头面[8],致使经脉痹阻,不通则痛,日久则出现脉络空虚,加之疼痛过甚易引起患者忧思烦恼,使精血亏耗,病情更加迁延难愈[9]。针刺镇痛研究渊源已久,以操作简便、安全,镇痛疗效多维度,不良反应较少等优势被广泛运用于神经病理性疼痛中[10]。近年来针灸临床研究主要以疼痛类疾病为主[11],TN 作为典型的疼痛类病种获得了许多研究团队的瞩目。针灸治疗TN 的学术思想多元、治疗方案多样,难以统一,因此很难为临床提供确切的选穴理论依据。故本研究通过对253 篇针灸治疗TN 的临床研究展开数据挖掘对选穴规律进行分析总结,以期为临床治疗提供参考,现将结果总结如下。

从腧穴的使用频次方面来看,针灸治疗TN 的高频腧穴中前5 位分别是下关、合谷、四白、颊车、颧髎,头面部的穴位虽占据其中4 位,但合谷取穴频次位列第二,占比7.19%,这首先与“面口合谷收”的思想密不可分[12],其次可以窥见远近配穴在TN 治疗中的重要意义。从使用频次＞100 的15 个高频腧穴整体分布来看,选取病变部位的腧穴在TN 的治疗中不可或缺。诚然,对于TN 来说,中医经络理论的定位与西医神经解剖学的定位有大致相同的地方[13],但二者始终存在着分歧,面部的阳经分布并不能完全覆盖TN 的疼痛部位。因此,为了弥补传统经络学说在这方面的空白,利用西医解剖学相关理论指导选穴的思想应运而生[14]。可以看到在这15个穴位中阳经腧穴共有11个,且从特定穴的统计结果来看,这其中下关、阳白、地仓、迎香为交会穴,这说明它们的选取原则与传统经络理论是相符的,既以最为精简的选穴最大化地调动阳经的经气,进而达到通络止痛的作用。而余下的4 个穴位中,太阳、鱼腰、夹承浆为经外奇穴,太冲为足厥阴肝经的原穴。不难看出,太阳及鱼腰位于三叉神经眼支的走行部位上,而夹承浆则位于三叉神经下颌支的走行部位上。石学敏教授更是将鱼腰、四白、夹承浆命名为三孔穴,作为治疗TN 的辨支取穴[15]。这一点在聚类分析中更加明显。

聚类1 腧穴皆为头面部阳经腧穴,体现了中医学对于面痛病机的认知及“从阳经论治”的临床思路。结合腧穴归经及经脉关联规则进行分析,可以见得眼支应属足太阳膀胱经及足少阳胆经的主治范畴,上颌支归属手阳明大肠经及手太阳小肠经,下颌支归属于手少阳三焦经及足阳明胃经。聚类3 中,鱼腰对应眶上孔、四白对应眶下孔、夹承浆对应颏孔,下关对应蝶腭神经节,太阳则因位于眼支走行的主干之上而被取穴进入了该聚类。由此可见,聚类1 及聚类3 大体代表了两种不同的取穴思路,但从关联规则上来看,它们并不是泾渭分明的,而是在临床应用中互相补充,极大地完善了三叉神经各支疼痛的针灸处方。聚类2 中,合谷、太冲为原穴,内庭为荥穴,三者均位于四肢肘膝关节以下,主要体现了针灸治疗“上病下取”的远治作用。与位于手足阳明经循行路线上的合谷、内庭的循经取穴思想不同,位于足厥阴肝经的太冲之取穴则可从两个层面来理解。合谷与内庭属同名经穴,同气相求,而合谷与太冲虽不为同名经穴,但二穴的部位明显对称,同样存在着所主治病证相同或相近的相关性[16]。另外,太冲合谷相配又名四关,《标幽赋》:“寒热痹痛,开四关而已之。”可见该腧穴配伍在临床上具有卓越的止痛效果,被后世的医家广泛地认同应用,且从病机来看,本病与外感风邪、气血运行不畅有着密切的关系,针刺四关穴可发挥其行气活血、祛风止痛之功。

从刺法来看,透刺应用频次最多,且其选穴集中于头面部。透刺具有“一穴带多穴,一经带多经”的作用,因此它更长于治疗局部病症[17],在头面部应用透刺与取交会穴的指导思想类似,主要的目的是精穴简针,这对于有触发性质的且位于头面部的神经病理性疼痛有着十分重要的意义,即在减少针刺疼痛或触发痛及皮下出血的情况下取得最大化的疗效。同时,透刺的应用也与其特殊的针刺角度相关。首先,面部肌肉菲薄,直刺法应用受限,故面部的腧穴多使用斜刺或平刺的角度刺入;其次,结合选穴来看,透刺所至的腧穴位置大多对应上文所述的神经孔,这同样要求斜刺或平刺的角度才能诱发出强烈的针感。应用频次排名第二的深刺法所选腧穴主要集中在下关上。下关的位置在体表对应着半月神经节分出下颌神经处,距离面颊表面4.5～5 cm,靠近三叉神经节及蝶腭神经节[18],这与深刺法所要求的针刺深度不谋而合。蝶腭神经节是一种自主神经节,是三叉神经重要的分支,深刺可使针尖直接到达翼腭窝,可调节面部交感与副交感神经活动以减轻患者疼痛[19]。有研究表明深刺下关可通过减少TN模型大鼠三叉神经节中p-ERK 表达[20]、增加电压门控性钾通道亚型表达和抑制神经元兴奋性[21]而起到镇痛作用。

电针效用与其参数密切相关,本研究就脉冲波形及频率进行统计,显示临床上治疗TN 多选用连续波及疏密波,其中连续波以50 Hz 以上高频选用为主。高频电针的频率高、震颤感较弱,主要的镇痛原理是通过高频的电脉冲输入干扰痛刺激向中枢的上行冲动传递[22],因此局部止痛效果十分良好,但易于耐受。疏密波是疏波及密波轮替进行的组合波[23],它可以通过二者的交替发挥较强的镇痛效应及维持效应,患者不易于耐受[24-25],但其电流强度不能自行切换,容易引起患者的局部不适感,且因为疏波的存在减弱了单纯密波对于上行感觉冲动传导的抑制,其即时的镇痛效果较连续密波稍逊[26-27]。在临床应用中,密波虽易产生电针耐受,但调节参数使患者脱离适应性反应较为简单可行,因此使用频次更多。

综上所述,针灸治疗TN 主要以局部取穴为主,重视远近配穴,多用手足阳明经穴及交会穴,常用腧穴的分布既与三阳经在面部的循行相关,也同三叉神经的解剖分布有着密不可分的关系。同时针刺手法主要应用透刺及深刺,电针波形多选用连续波,频率多为50 Hz 以上高频,以获得更为明确的止痛效果。