三枚克氏针阻挡卡压固定治疗骨性锤状指的疗效

袁云华 于涛 谭芳 张兴鹏 王健 李凯

上海市浦东新区人民医院骨科，上海 201299

骨性锤状指是指伴有末节指骨基底部撕脱骨折的伸指肌腱止点损伤，是手外科常见的急性损伤，保守治疗易造成骨折复位不良，骨折畸形愈合，当近指间关节和远指间关节伸屈肌力量不平衡时，进而导致“鹅颈”畸形，最终造成患指外观及功能障碍，故骨性锤状指常需手术治疗。可选择的手术方式有骨折解剖复位后应用克氏针加钢丝、单纯克氏针、铆钉、微型钢板固定等，各有优劣［1-2］，目前，关于骨性锤状指的手术方式选择仍存有争议。本研究对采用闭合复位后一枚克氏针过伸固定远指间关节加两枚克氏针斜形阻挡卡压固定撕脱骨块的方法治疗骨性锤状指患者进行回顾性研究，患者术后取得了满意效果，为骨性锤状指的临床诊疗提供参考，具体如下。

资料与方法

1.一般资料

回顾性分析2019年6月至2022年6月在上海市浦东新区人民医院治疗的23例手指末节指骨基底部撕脱骨折伴骨性锤状指患者，均为单指闭合性损伤，其中男16例、女7例，年龄17～44岁（32.17±7.99）岁，受伤至手术时间1～14（5.09±3.20）d，致伤原因：运动损伤10例、戳伤7例、压伤6例。按Wehbe和Schneider分型［3］（Ⅰ型骨折无脱位；Ⅱ型骨折并半脱位；Ⅲ型干骺端损伤。各型又分3个亚型：a型骨折块小于关节面1/3；b型骨折块为关节面1/3～2/3；c型骨折块大于关节面2/3）：Ⅰa型4例、Ⅰb型9例、Ⅱa型4例、Ⅱb型6例。纳入标准：（1）受伤时间未超过3周；（2）手指侧位片提示末节指骨基底撕脱骨折，骨折块占远端指骨关节面超过20%；（3）患者手指可以被动伸直。

本研究经上海市浦东新区人民医院伦理委员会审批通过（2022-LW-06）。患者及家属知情同意，且签署知情同意书。

2.方法

（1）手术方法：手术在臂丛神经阻滞或指根神经阻滞麻醉下，上臂气囊止血带或指根橡皮止血皮条止血。自指端置入一枚直径1.0 mm克氏针至末节指骨基底部，不超过远指间关节，然后极度屈曲远指间关节并借助纵形克氏针牵引末节指体，透视下紧贴骨块背侧经伸肌腱置入两枚0.8 mm克氏针（两枚克氏针间距根据骨块大小决定），克氏针呈45°左右自中节指骨头背侧钻入穿出掌侧皮质，然后背伸远指间关节10°～15°，并手法复位末节基底背侧撕脱骨块，将纵行固定克氏针穿过远指间关节固定，透视确认骨块复位满意。指背两枚克氏针距指端1 cm左右弯成钩状，与纵向固定远指间关节克氏针制成钩锁链接，三枚克氏针形成弹性固定，持续加压。（2）术后处理：术后无需辅助其他外固定。术后2 d疼痛缓解，术后4周解除三枚克氏针间的弹性加压固定，术后6周复查患指正侧位X线片，确认骨折愈合，拔除内固定克氏针，拔除克氏针后2周内行远指间关节主动屈伸活动，2周后逐步加强远指间关节被动屈伸活动。嘱咐患者定期门诊复诊（术后6周、3个月、6个月、1年）。

3.观察指标

记录患者性别、年龄、手术时间、随访时是否骨性愈合及手指远指间关节活动度，应用Grawford功能评定标准判断患者手指功能。

结果

术后23例患者均随访超过6个月，随访时间（11.22±5.72）个月，手术时间（46.91±11.78）min，有1例患者因阻挡克氏针对手指背侧皮肤压迫，造成局部皮肤坏死，后经换药治疗，愈合满意，其余患者中无针道感染、皮肤坏死，23例患者在6个月随访时均达到骨性愈合，手指活动功能良好，远指间关节伸屈活动度为0°～70°13例、0°～60°8例、-5°～60°1例、0°～50°1例。根据Grawford［4］锤状指疗效评定标准，优13例、良9例、可1例，优良率为95.65%（22/23）。经典案例见图1。

图1 患者，男性，35岁，因外伤后右环指疼痛伴末节伸指功能丧失5 d。A～B：右手环指末节指骨基底部撕脱骨折，诊断为右环指骨性锤状指；C～D：患者采用闭合复位，应用一枚克氏针过伸固定远指间关节，两枚克氏针斜形阻挡持续卡压撕脱骨块，三枚克氏针形成弹性固定，复查X线右手环指末节指骨撕脱骨块解剖复位；E～F：患者术后6周拔除克氏针后复查X线，见骨折已愈合，锤状指已纠正；G～H：术后末次随访患者手指活动功能良好，手术疗效满意

讨论

骨性锤状指是手外科常见损伤，传统保守治疗通过手法复位，夹板、指托等外固定，治疗周期较长，患者常因长期固定致手指不适或清洗手指等原因难以坚持，骨块难以达到理想的复位且固定不稳定，治疗中骨块易分离，从而影响骨块愈合，导致手指功能恢复不理想。临床上手术方式较多，克氏针经骨块固定适用于较大骨块，手术操作过程中，稍有不慎可致骨块碎裂，固定困难，进一步影响骨折愈合［5-6］。石黑法和改良石黑法单克氏针阻挡卡压固定，卡压压力过小容易出现骨块松动不稳定，骨块旋转移位，卡压压力过大可出现甲床破坏、指甲畸形、皮肤卡压坏死，还可造成骨块压碎致固定失败等并发症［7-10］。而在本次研究中，我们采用三枚克氏针阻挡卡压固定，增加骨折面压力的同时平衡骨块和克氏针接触点的压力，使力量均匀分散，有效防止骨块的移位及旋转，对于粉碎性骨折，双克氏针阻挡可使可碎裂骨块受力均匀，避免骨块分散或进一步碎裂，维持骨折复位的可靠性，以利于骨折的愈合。

总结术式优点：（1）闭合复位创伤小，无需暴露骨折端及关节面，既减少术后感染机会，又降低了因切口造成皮肤软组织坏死的概率。在本次研究的23例患者中，仅1例出现卡压部位皮肤坏死，其他病例通过改进两枚克氏针的插入角度和插入点后，患者均无皮肤坏死。（2）骨折断端固定牢固可靠，两枚阻挡克氏针联合纵行克氏针形成3点固定，对骨块持续加压，有效防止骨块移位旋转。（3）两枚克氏针卡压下使骨块均衡受力，有效避免骨块单一方向集中受力致骨块碎裂。（4）远指间关节伸直位固定，缓解了伸肌腱张力，解除伸肌腱对骨块牵拉，有利于骨折的愈合。该技术不足之处：（1）闭合复位后纵行穿入一枚纵向克氏针时，可能出现因克氏针穿入骨折端，而导致影响骨折端复位，也可能因术中多次穿入关节面，而造成后期出现骨性关节炎，故术前需做好术中复位规划，术中在C型臂透视下穿入纵向的克氏针。（2）闭合穿入阻挡克氏针需穿过中节指骨头关节面致关节面损伤，远期出现骨性关节炎［11-15］。（3）阻挡克氏针对手指背皮肤长期压迫，可能导致手指皮肤坏死，也可出现甲基质破坏影响指甲生长。在本次研究中的第1例患者术后出现克氏针压迫点的皮肤坏死，但由于坏死皮肤面积较小，经过一段时间换药坏死皮肤愈合满意，后期的患者我们改善了两枚克氏针插入角度和插入点，之后未出现皮肤和软组织坏死的并发症。该技术的注意事项：（1）术中应先将骨块复位后再固定远指间关节，在骨块没有复位的情况下，先固定远指间关节可出现远指间关节间隙小，进而影响骨块复位；（2）自中节指骨头置入克氏针时应根据骨块大小判断克氏针间距，骨块较小时间距相应变小，反之间距应稍大，从而达到稳定可靠；（3）操作过程中伸直固定远指间关节避免过度背伸，以免出现关节半脱位；（4）卡压骨块克氏针及纵行固定关节克氏针外露部分保留一定长度，以备折弯后连接形成弹性固定；（5）术中固定克氏针不能太粗，太粗增加关节面及指骨的副损伤，并可能增加手术操作难度。

本次研究的23例患者证实采用三枚克氏针阻挡卡压固定治疗骨性锤状指的疗效可靠，值得临床推广。但本研究的患者资料为单一机构同一医师所治疗，其结果缺乏其他同行的论证，另外本研究病例数少、随访时间短且未设对照组，其长期疗效仍需进一步观察研究。

作者贡献声明袁云华：酝酿和设计试验，实施研究，采集、分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，获取研究经费；于涛：采集、分析/解释数据，起草文章，统计分析；谭芳：酝酿和设计试验，实施研究，采集、分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，行政、技术或材料支持，指导；张兴鹏：实施研究，起草文章，统计分析；王健：实施研究，对文章的知识性内容作批评性审阅；李凯：酝酿和设计试验，实施研究，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，获取研究经费，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献