婴儿神经母细胞瘤51 例诊疗特点及长期随访分析

徐 权 袁晓军

1.上海交通大学医学院附属新华医院儿血液肿瘤科（上海 200092）；2.上海中医药大学附属普陀医院儿科（上海 200062）

神经母细胞瘤（neuroblastoma，NB）是儿童最常见的颅外实体肿瘤，其发病率占儿童恶性肿瘤的7%，死亡率却占儿童肿瘤相关死亡的15%[1]。NB好发于婴幼儿，中位诊断年龄为18 月龄，超过1/3 患者在婴儿期确诊[2]。年龄是影响NB 患儿预后的重要因素，婴儿NB作为儿童NB患者的重要组成部分，既有儿童NB患者的一些共同点，也有其自身的特殊性。现回顾性分析51例婴儿NB患者的临床资料，探讨该年龄段NB 患儿的临床特点及长期随访的预后相关因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2008年1月1日至2018年12月31日在上海交通大学医学院附属新华医院初次诊断为婴儿NB 患者的临床资料。纳入标准：①诊断年龄＜12 月龄；②初发未治疗病例；③接受化疗的患儿至少完成1个周期化疗方案且可获得完整的随访资料。排除标准：①诊断后回当地治疗者；②难以随访及失访者。

1.2 方法

1.2.1 NB诊断标准 满足以下条件之一即可确诊NB[3]：①肿瘤组织光镜下获得肯定的病理学诊断；②骨髓抽吸涂片和活检发现特征性神经母细胞，并且伴有血清神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）或尿中儿茶酚胺代谢产物升高。

1.2.2 临床资料收集 通过查询院内电子病历系统、专科病史档案及电话询问患儿监护人等方式，收集NB 患儿的临床资料，包括诊断年龄、性别、肿瘤原发部位、首发症状、转移部位、影像学检查、实验室检查、肿瘤分期、危险度分组、治疗方案以及随访资料等。实验室检查包括MYCN基因扩增检测、血清NSE、血清乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、24 h尿香草扁桃酸（vanillylmandelic acid，VMA）等。MYCN基因通过荧光原位杂交法（fluorescence in situ hybridization，FISH）检测，以1 个细胞内＞10 个拷贝定义为扩增。血清NSE 通过电化学发光免疫分析法测定，正常参考值为0～16.3 ng/mL；血清LDH通过乳酸底物速率法测定，正常参考值为106～211 U/L；24 h尿VMA通过化学比色法检测，婴儿期正常参考值为0～2 mg/24 h。

1.2.3 临床分期和危险度分组[3-4]临床分期根据国际神经母细胞瘤分期系统（international neuroblastoma staging system，INSS）分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期和Ⅳs 期。危险度分组参照美国儿童肿瘤协作组（COG）标准及中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会NB 方案(CCCG-NB-2015)进行危险度分组，分为低危、中危、高危组。本研究部分患者未行MYCN基因检测，将未行MYCN基因检测患者中的Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅳs 期归为低危组，Ⅲ和Ⅳ期归为中危组。

1.2.4 治疗方案 所有NB患儿在诊断明确并确定分期后，根据危险度分组进行分层治疗。低危组：手术+术后观察或者手术+化疗；中危组：化疗前或化疗中（约4～5个疗程）进行择期手术，术后化疗至完全缓解（complete response，CR）或者非常好的部分缓解（very good partial response，VGPR）后4疗程，总疗程≤8疗程为宜，不超过10个疗程，必要时行二次手术；高危组：先化疗（4～5个疗程）后择期手术，术后化疗至VGPR 后4 疗程，总疗程≤8 疗程为宜，不超过10个疗程，有条件者常规化疗结束后行自体干细胞移植1次。中、高危组停化疗后均服用全顺式维甲酸120～160 mg/m2，每4周连续用14 d，共6个疗程。具体化疗方案参考CCCG-NB-2009及CCCGNB-2015。

1.2.5 疗效评估标准 根据原发瘤灶、转移瘤灶的影像学改变、肿瘤标记物水平、骨髓情况等，疗效分为CR、VGPR、部分缓解（partial response，PR）、疾病稳定（stable disease，SD）、进展（progressive disease，PD）或复发（relapse）。

1.2.6 随访及研究终点 采用住院电子病历、专科门诊及电话随访方式，随访内容包括：血清NSE、腹部B 超、胸腹CT 或MRI。以死亡和无复发生存为观察终点，随访截止时间为2021年6月30日。总体生存（over survival，OS）期定义为诊断日期至因任何原因引起死亡的时间，无事件生存（event-free survival，EFS）期定义为诊断日期至出现事件或最后随访日的间隔时间。

1.3 统计学分析

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。非正态分布的计量资料以M（P25～P75）表示，计数资料以例数（百分比）表示。生存分析采用Kaplan-Meier法计算OS 及EFS，采用Log-Rank 检验分析不同因素对患儿预后的影响。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征

符合纳入标准的病例54例，其中有1例在本院诊断后回当地治疗，2例在随访过程中失访，收集到完整临床资料的NB患儿共51例。男34例、女17例，男女比例为2∶1；中位诊断年龄7.5（3.8～10.1）月龄，62.0%患儿在出生6个月后确诊。首发临床表现以腹部肿块最为常见（27例，52.9%），包括2例母亲孕检、6例婴儿常规体检发现肿块；另外以发热就诊有8例，四肢活动障碍7例，消化道症状、排尿困难、咳嗽各3例。肿瘤原发部位最常见于肾上腺（21例，41.1%）与后腹膜（19例，37.3%），其他部位包括后纵隔6例、盆腔3例、颈部2例。

初诊13例出现远处转移，其中8例为多部位转移，5 例为单部位转移；最常见转移部位为骨髓（9例），其他部位为肝脏（7例）、骨（5例）、远处淋巴结（3例）、肺（2例）及阴囊（1例）。根据INSS分期标准划分，Ⅰ期16例，Ⅱ期9例，Ⅲ期13例，Ⅳ期9例，Ⅳs期4例。根据危险度分组，低危、中危、高危分别为29例、17例和5例。

51例婴儿NB患者通过手术、肿瘤活检、骨髓穿刺确诊分别为33例、13例和5例；病理组织诊断为神经母细胞瘤45例，节细胞NB 4例，通过骨髓穿刺诊断的2例患儿接受新辅助化疗后的手术病理组织提示为化疗后改变，故未能获得明确的病理亚型。

44例患儿行MYCN基因检测，有5例（11.3%）MYCN基因扩增。44例患儿初诊时血清NSE水平均异常升高，其中＞100 ng/mL 13例（29.5%）；44例患儿初诊时行血清LDH 检查，其中40 例（90.9%）LDH水平异常升高，＞500 U/L 12例（27.3%）；42例初诊时接受24 h尿VMA检测，其中15例（35.7%）VMA异常升高。

2.2 治疗与结局

49 例患儿接受了肿瘤手术切除。8 例单纯手术切除者均为低危组患儿；28 例手术切除后化疗，其中低中危组27例，高危组1例；13例接受新辅助化疗后再行延期手术，中危组10例，高危3例。2例未行手术治疗，其中1例接受单纯化疗，1例除随访外未接受任何治疗。

所有患儿中位随访时间为78.5（72.1～124.0）月龄，超过3/4的病例随访时间超过6年；不满6年的随访对象有12 例仍继续随访中。截至随访结束，49例无事件生存，2例发生事件，活检均诊断为高危Ⅳ期NB，例1在接受第一疗程化疗后出现肿瘤溶解综合征，引发多器官衰竭死亡；例2 采用新辅助化疗2疗程后行肿瘤完整切除，术后行6疗程化疗达到VGPR，结束化疗4 个月出现原发部位肿瘤复发后，接受2 疗程高危组化疗，但仍无再次手术的指征，2个月后因肿瘤进展而死亡。6 年OS 和6 年EFS 均为（96.1±2.7）%，生存曲线见图1。

图1 婴儿NB 患者51 例生存曲线

2.3 影响NB患儿预后的因素分析

对影响NB患儿预后的因素进行组间Log-Rank检验，结果显示INSS分期、远处转移、骨髓转移、骨转移、危险度分组、MYCN基因扩增、初诊时NSE水平、初诊时LDH水平与NB患儿预后相关，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 NB患儿预后影响因素分析

3 讨论

神经母细胞瘤起源于原始神经嵴细胞，可以发生在交感神经链的任何部位。一项关于8 369例NB患儿的研究显示，NB 原发部位按发生频率从高至低依次为肾上腺（47.3%）、后腹膜（23.7%）、纵隔（15.1%）、盆腔（3.0%）和颈部（2.7%）等[5]。本研究中NB患儿原发部位情况与其相符，超过半数以腹部肿块为首发表现，但婴儿期腹部脂肪较多会被误以为正常的肥胖，提醒临床医师接诊时更应仔细进行相关体格检查，对可疑患儿及时行腹部B超排查。相关研究认为胸部起源的NB 较肾上腺起源的预后好，原因可能与前者更容易表现为局部病灶以及生物学特性更有利有关[6]。本组2 例死亡病例原发部位均在肾上腺，提示婴儿NB患者与年龄较大的儿童NB 患者一样，肾上腺起源的可能预后较差，但需进一步扩大样本量深入研究。

儿童NB患者初诊时超过50%会出现远处转移，通常在骨髓或者骨骼[7]。与儿童NB患者比较，本研究婴儿NB 患者不同之处在于：①初诊时发生远处转移比例较低（25.5%），可能与婴儿NB 患者本身的肿瘤生物学特性有关，也可能由于影像学技术水平的提高及肿瘤筛查的开展，使其在早期更容易被发现；②除骨髓及骨以外，肝脏也是婴儿NB患者常见的转移部位，Ⅳ期NB为婴儿期特有表现，最容易发生肝转移[8]。发生远处转移的NB较局部性NB预后差，而转移至骨髓或骨的NB结局更差[7]。本研究Log-Rank组间比较提示，远处转移、骨髓转移、骨转移是婴儿NB患者预后不良的影响因素。

MYCN基因扩增是儿童NB 患者公认的预后不良因素[9]。有关MYCN基因扩增的大数据研究显示，基因扩增发生频率存在一定的区域性[10]，美国Campbell等[11]报道儿童NB患者MYCN基因扩增的比例为18.1%，日本为24.1%[12]，国内学者报道为10.9%[13]。婴儿NB患者大数据研究较少，本研究51例婴儿NB患者的MYCN基因扩增比例为11.3%，较国内北京地区略高[14]。国内有研究显示MYCN基因扩增的婴儿NB患者预后明显不良[15]。本研究中，5例MYCN基因扩增患儿中2例死亡，MYCN扩增组6年OS率明显低于无扩增组（60%对100%）；MYCN扩增组80%（4/5）为Ⅳ期，非扩增组仅12.8%（5/39）为Ⅳ期，提示婴儿NB患者中MYCN基因扩增与分期为晚期的相关性。因此临床医师对于MYCN基因扩增的婴儿NB 患者应采取更加合理的治疗手段以改善其预后。

肿瘤标记物是肿瘤分泌或者宿主对肿瘤反应而产生的活性物质，存在于癌组织及宿主体液中，可反映肿瘤的增殖与存在。血清NSE、血清LDH 及尿MVA等已成为NB辅助诊断和疗效评估的常用肿瘤标记物。本研究初诊受检患儿中，血清NSE 水平均超过正常值，血清LDH 水平大部分超过正常值，而尿VMA水平超过正常值只有1/3左右，婴儿24 h尿液样本收集困难可能是造成该现象的重要原因，需要注意的是婴儿群体NSE检测结果的准确性尚需排除样本溶血干扰[16]。既往研究显示血清NSE、LDH的升高与儿童NB 预后不良密切相关[17-18]，本研究结果也显示初诊时血清NSE≥100 ng/mL、LDH≥1 400 U/L是导致婴儿NB患者预后不良的因素。因此联合检测NSE、尿VMA 及LDH 等肿瘤标志物有助于婴儿NB的早期诊断，相关指标的监测可判断患儿预后，对调整治疗方案有一定指导作用。

根据危险因素分层进行治疗是NB 治疗的主要策略。本研究根据年龄、临床分期、MYCN基因状态等进行危险度分层和治疗，51 例婴儿NB 患者6 年OS为（96.1±2.7）%，而低危、中危、高危组6年OS分别为100%、100%、（60.0±21.9）%。与我国非婴儿期NB患者的预后[13,19]相比较，本研究婴儿期NB患者的总体生存率和不同危险组的生存率均更高，导致这种差异的原因尚不明确，是否与一些年龄相关基因的表达有关有待探索[20]。NB 治疗指南中将年龄＜1 岁作为危险度分层的重要因素，指出婴儿（＜12 kg）需减少化疗剂量，但治疗措施和化疗药物及疗程的选择并没有年龄的区分。鉴于婴儿NB 预后相对良好，考虑可在保持良好疗效的同时减少治疗强度以减轻治疗不良反应。一项欧洲儿童肿瘤协作组的前瞻性试验结果显示，MYCN基因无扩增且未发生转移、肿块无法手术切除的120例婴儿NB患者接受没有蒽环类的低剂量化疗治疗，5 年OS 及5年EFS分别为99%和90%[21]。近年我国也有研究报道，20 例婴儿NB 患者采用低剂量化疗方案治疗均获得长期无事件生存[22]。美国肿瘤协作组对围生期NB的一项研究中，对于直径＜3.1cm肾上腺肿瘤、Ⅰ期、年龄＜6 月龄的NB 婴儿进行随访观察，若肿瘤迅速增大或相关肿瘤标记物短期明显升高，则立即予手术切除，研究结果显示87例受试者中80%免于手术切除或化疗，3年OS与3年EFS分别为100%和97.7%[23]。本研究低危组单纯手术治疗比例不足1/3且只有1例单纯随访观察，低危及中危组凡接受化疗的NB患儿，超半数的总化疗疗程超过4个疗程，提示可能存在过度治疗问题，建议这些患儿可以避免高强度化疗，采取手术+低强度化疗或单纯手术以减少治疗不良反应。

通过规范的手术和化疗，婴儿NB 患者可获得良好的长期预后。与儿童NB 患者的临床特点及预后相似，原发部位、远处转移、骨转移、骨髓转移、MYCN基因扩增、初诊时NSE 和LDH 水平、危险度分级、INSS 分期同样与婴儿NB 患者预后相关。特别之处在于婴儿NB 患者较少出现远处转移，而肝转移是转移的好发部位。本研究低危及中危组患儿预后良好，提示对于无MYCN基因扩增的婴儿NB患者有望进一步降低化疗强度，甚至可术后密切随访。鉴于本研究是局限于单中心收集的临床病例的长期随访结果，希望今后可开展前瞻性、多中心临床研究，为进一步优化婴儿NB患者的治疗方案提供循证依据。