儿童暴发性心肌炎12 例临床分析

孙 娟 李海英 贾沛生 王怀立

郑州大学第一附属医院儿科重症监护病房（河南郑州 450000）

暴发性心肌炎（fulminant myocarditis，FM）是指由病原体直接侵犯或病理性免疫反应所导致的严重、大面积的心肌细胞损伤与坏死，可迅速进展至心源性休克、恶性心律失常甚至心脏骤停的急性重症心肌炎，常并发多脏器功能障碍综合征，具有较高的致残率及病死率[1-2]。有文献报道，FM 占儿童急性心肌炎的38%，病死率高达48%，且多有不同程度的后遗症，严重影响患儿生活质量[3]。本研究回顾性分析在医院儿科重症监护病房（PICU）住院治疗的12例FM患儿临床资料，通过对其临床表现、实验室检查、影像学检查和治疗的分析，以期为FM患儿的早期诊断和支持治疗提供更多思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2019年10月至2022年10月在郑州大学第一附属医院PICU住院治疗的FM患儿的临床资料。纳入标准：①符合儿童FM诊断标准；②年龄范围为1月～14岁；③临床资料完整。排除标准：其他原因继发的心脏病变。

1.2 方法

1.2.1 心肌炎诊断标准参照中华医学会儿科学分会心血管组提出的儿童心肌炎诊断建议（2018 年版）[4]主要临床诊断包括：①心力衰竭、心脑综合征或心源性休克；②心脏扩大；③血清心肌肌钙蛋白T（cTnT）或心肌肌钙蛋白I（cTnI）或血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，伴动态变化；④显著心电图改变（心电图或24h动态心电图）；⑤心脏磁共振成像呈典型心肌炎症表现。次要临床诊断包括：①前驱感染病史，如发病前1～3周有上呼吸道或胃肠病毒感染史；②胸闷、胸痛、心悸、乏力、头晕、面色苍白或发灰、腹痛等（至少2 项），小婴儿可有拒乳、发绀、四肢凉等；③血清乳酸脱氢酶（LDH）、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）或天冬氨酸氨基转氨酶（AST）升高；④心电图轻度异常；⑤抗心肌抗体阳性。符合心肌炎主要诊断临床依据≥3条，或主要临床诊断依据2 条加次要临床诊断依据≥3 条并排除其他疾病，可临床诊断心肌炎。儿童FM 诊断标准，参考中华医学会心血管分会对于成人FM 诊断与治疗中国专家共识：当急性心肌炎发生突然且进展迅速，很快出现严重心力衰竭、低血压或心源性休克，需要正性肌力药物、血管活性药物或机械循环辅助治疗时，可诊断为FM[5]。

1.2.2 临床资料收集 利用电子病历系统收集患儿的年龄、性别等人口学资料，临床资料包括发病年龄、从出现不适表现至就诊的时间、临床表现、心肌生化标记物[肌酸激酶（CK）、CK-MB、脑钠肽（BNP）、cTnI、cTnT、LDH、AST]以及心电图、超声心动图结果，治疗方案、并发症和预后等。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，非正态的以中位数M（P25～P75）表示；计数资料以例数（百分比）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

共纳入FM 患儿12 例，男5 例、女7 例，中位年龄10.0（5.6～12.6）岁，最小年龄4个月。起病后最短就诊时间2天，最长8天，中位时间5.0（3.0～6.0）天。中位住院时间12.0（11.0～16.8）天，最长47天。

12例患儿就诊时的症状无特异性，11例（91.7%）合并循环系统症状（胸痛、心悸、乏力等），1例仅有消化道症状（腹痛、呕吐、腹泻等）。8例以消化系统症状起病，5例以神经系统症状（头痛、头晕、精神差、晕厥、癫痫发作或意识障碍等）起病，其中2 例同时有消化道症状和神经系统症状，1例以呼吸系统症状（咳嗽、喘息或呼吸困难等）起病。病程中严重事件有心源性休克8例（66.7%），阿斯发作2例，合并横纹肌溶解综合征2例。

2.2 心肌酶及血生化检查

所有患儿cTnI、BNP 和LDH 水平均升高，中位cTnI水平为5.5（1.4～12.6）ng/L，中位BNP水平为11 630.0（6 440.0～28 152.0）pg/mL，中位LDH水平为642.0（465.5～1 194.3）U/L。1例未测cTnT，其余11例均升高，中位cTnT水平为1.2（0.3～3.9）ng/L。有9 例CK 和CK-MB 水平升高，中位CK 水平为348.5（99.3～674.8）U/L，中位CK-MB 水平为35.4（24.5～97.2）U/L。

另外，10例患儿D-二聚体升高，中位D-二聚体水平为1.7（0.6～3.3）mg/L。7例患儿支原体抗体滴度≥1∶160。

2.3 影像学检查

12 例患儿入院后均行心电图和超声心动图检查，均有异常表现。心电图异常主要包括窦性心动过速、各种传导阻滞、ST-T改变、加速性交界性逸搏心律、加速型室性逸搏心律、室性心动过速等，彩色多普勒超声心动图异常主要包括射血分数（EF）下降、心脏增大、室壁增厚、室壁搏动整体减弱、瓣膜关闭不全或反流、心包积液等。见表1。

表1 FM患儿12例心电图和超声心动图情况

2.4 治疗与预后

所有患儿入院后立即给予心电监护、吸氧、绝对卧床休息、营养心肌、喷昔洛韦抗病毒、限制液体出入量、维持内环境稳定等治疗，确诊后立即给予甲基泼尼松龙冲击治疗（10～20mg·kg-1·d-1)3天，后按序减量，同时静脉注射免疫球蛋白（IVIG）(400 mg·kg-1·d-1)治疗3～5天。

所有患儿根据病情选择合适的血管活性药物，包括多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农或奥普力农强心，去甲肾上腺素收缩血管，异丙肾上腺素提升心率等。3 例患儿应用临时起搏器治疗，5 例需要机械通气，3 例需要连续性肾脏替代治疗（CRRT）。3例患儿行体外膜肺氧合（ECMO）治疗，1例患儿顺利下机，但因合并脑梗死和脑出血，持续昏迷，自主呼吸不能恢复，持续无尿，家属放弃治疗后死亡；1例患儿顺利下机后因继发感染，抢救无效，死亡；1例患儿行ECMO期间出现右下肢动脉血栓形成以及骨筋膜室综合征，行右下肢动脉切开取栓术+右下肢筋膜间隔切开减压术后好转。

12例患儿中10例（83.3%）好转后出院，2例死亡。好转出院的患儿于2周和4周返院复查超声心动图和心电图均正常。

3 讨论

FM起病急，进展快，一旦出现致死性心律失常、心源性休克和（或）严重顽固性充血性心力衰竭、病死率极高，因此早期诊断和及时治疗至关重要。由于炎症累及的部位及严重程度不同，儿童FM 的早期临床表现缺乏特异性，以心血管系统以外的症状为主，如发热、腹痛、咳嗽、恶心、呕吐等，容易漏诊和误诊[6]。本研究纳入的12例患儿就诊时的症状无特异性，11例合并循环系统症状，1例仅有消化道症状，无循环系统症状。8例以消化系统症状起病，5例以神经系统症状起病，其中2 例同时有消化道症状和神经系统症状，1 例以呼吸系统症状起病。因此，在临床工作中对于以消化或呼吸系统症状起病的患儿，若出现心血管系统症状或心血管系统查体异常时应警惕心肌炎的可能性。

然而目前儿童FM 的诊断缺乏特异方法，主要依靠临床症状和实验室检查综合判断。cTnI、cTnT及CK-MB是临床上常见的心肌损伤生物学标记物，其定量测定对于诊断FM 有重要价值。cTnI 水平变化是判断患儿心肌损伤程度的重要依据，BNP对FM患儿心脏功能及预后评估均具有良好指导作用[4,7]。本研究大部分患儿均存在CK-MB 和/或cTnI 异常升高，与之前的研究一致[1]。另外，10 例患儿的D-二聚体水平高于正常值上限，提示D-二聚体可能与儿童FM的发生发展相关，而之前的相关研究较少。成人急性心肌炎的相关研究发现，入院血清D-二聚体水平升高是急性心肌炎患者住院期间发生死亡、心源性休克、恶性室性心律失常及新发心力衰竭的独立风险因素，需要免疫治疗、血流动力学支持治疗的比例更高[8]。血清D-二聚体是反映机体凝血及纤溶激活和/或亢进的指标，在儿童FM患儿中升高的可能原因为，炎症反应继发内皮细胞损伤或合并循环障碍，血流速度减慢导致血栓形成。需要更多的数据验证D-二聚体在儿童FM中的角色。

超声心动图被认为是诊断FM 重要的辅助检查手段，对于评估心功能以及除先天性或风湿性心脏病、瓣膜病等其他原因引起的心力衰竭起到重要作用。超声心动图主要阳性表现有室壁增厚、心腔扩大、室壁运动幅度及EF减低、心包积液、血栓形成、瓣膜反流等，室壁运动幅度及EF 减低直接反映FM的病情严重程度，是评估患儿预后的重要指标[1]。本研究中12例患儿的超声心动图均有异常表现，主要包括EF下降、心脏增大、室壁增厚、室壁搏动整体减弱、瓣膜关闭不全或反流、心包积液等，与之前研究结果基本一致[9]。

FM由于心肌本身炎症及心肌缺血-再灌注损伤均可损伤心脏传导系统，可引起多种致死性心律失常，诱发严重的低心排、阿-斯综合征发作、心源性休克等，同时可并发全身多脏器功能衰竭，增加病死率，有研究指出FM 患儿的心电图异常早于心肌酶学指标的改变[10]。安装临时起搏器是FM出现严重心律失常时最直接的救治手段，可迅速恢复有效心脏输出量和组织灌注[11]。本研究纳入的12例患儿均有心电图异常，其中10例患儿合并不同程度的传导阻滞，1例4月龄患儿在心肌酶改变之前，已合并严重的传导阻滞。3例需要安装临时起搏器，其中2例合并三度房室传导阻滞，1例患儿治疗效果差。

FM 如果及时治疗，仍有可能取得较好的预后。目前的治疗主要包括常规治疗（卧床休息、液体管理、抗病毒、血管活性药物、激素、IVIG）以及体外机械循环生命支持，包括植入临时心脏起搏装置、ECMO、左心室辅助装置、主动脉内球囊反搏术、血液净化及CRRT等[1]。对于FM合并致死性心律失常、心源性休克，早期、足量使用糖皮质激素可抑制免疫反应，减轻心肌损害，但对于糖皮质激素的使用仍有争议[12]。IVIG 可与抗原结合，清除病毒，同时可调节阻断心肌炎性反应。IVIG常用剂量为2 g/kg，依据患儿心功能情况2～5天内输入[12]，但其疗效目前也存在争议。对于起搏治疗及血管活性药物极量使用无效的危重FM患儿，ECMO因具有创伤小、可同时辅助心肺功能、可在床旁操作等优势，已成为一线治疗选择[13]，而国内外研究也显示ECMO可一定程度上提高该部分患儿的生存率[14-15]。本研究3例患儿行ECMO治疗，均顺利下机，心功能逐渐恢复，血流动力学逐渐稳定，其中1例下机1周后因合并感染，病情加重，抢救无效死亡。

总之，儿童FM 起病症状不典型，进展快，病死率高。心肌酶、心电图和超声心动图阳性率较高，可有效协助诊断。ECMO 是抢救FM 患儿强有力的手段，为难治性循环衰竭患儿有效提供辅助支持。