调气通脉防治中风理论解析❋

徐向青,丁元庆△,唐赛雪,李佳静,胡春雨

(1.山东中医药大学附属医院,济南 250014;2.山东中医药大学,济南 250355)

《中国卒中防治报告2020》概要一文指出,卒中是我国成人致死、致残的首位病因。我国卒中患病率整体呈上升趋势,并且卒中死亡率仍处于较高水平[1]。卒中防治是十分艰巨的任务,中西医需发挥各自长处,优势互补[2-4]。中医对中风防治已有千余年的历史,历代医家基于临证所见,所述中风病机涉及气郁、痰热(浊)、毒、火热、气虚、阴虚、阳亢、元气虚衰等内容,但有关中风发病并未形成统一认识[5-11]。

本研究团队传承卢尚岭教授“急性中风病机责之气机逆乱”学术观点[12],认为中风病理因素涉及风火痰瘀虚诸般,病机复杂,但急性中风要在气机失调,气血逆乱,损脉犯脑,累及神机。因此,调畅气机便成为急性中风证治关键[13-16]。经过30多年的发展完善形成中风诊疗体系,被称为“调畅气机派”[17]。在此基础上,进一步提出调气通脉作为中风防治指导原则[18],申明气机失调是中风病机多元的内在关联,结合当代临床实践,逐步形成“调气通脉”防治中风的治疗技术。本文阐述气血脉俱病、损脑伤神的中风病机,阐明调气通脉治疗技术之原理,以期促进该技术不断完善与推广。

1 气机失调是中风多元病机的内在关联

生命本在气机调和,血脉畅通。《黄帝内经》言:营行脉中,卫行脉外,宗气贯心脉,行呼吸,助血行。脑脉与六经血脉营卫贯通一体,营卫气血借脉灌于脑,从而产生精神、思维、认知、运动、感知觉等神机活动。营卫失常,诸病因生[19]。

中风作为“四大顽症”之首,从古至今病机论述多元,然“气机失调”是各家学说的内在关联。《黄帝内经》奠定中风研究的理论基础,其所述阴阳失调、脏腑损伤、营卫失和、气血逆乱、血脉受损、伤及脑髓、官窍失聪、元神受困、神机失用、神用不彰等,可以构成中风发病完整的病机环节。后世医家对中风病机认识虽各有侧重,但气机失调是贯穿其间的潜在规律。例如,刘河间强调“火热致中”,而火由热盛,热由气郁,火热之起,责之气机失调。李东垣提出中风发病要在本气自虚,气虚不足,气化失司,推动无力,气机亦因之失调。朱丹溪认为“湿土生痰,痰生热,热生风”。因湿、痰、热之中风亦可归咎于气病,故临证治痰、治湿必先治气。清代医家认为肝风内动是中风的核心病机,肝风有虚实之分,肝风内动,实则气闭,虚有气脱、气虚之分,总属气机失调。《临证指南医案》以《黄帝内经》“诸风掉眩,皆属于肝”为基础,首创中风肝阳化风病机理论。内风责肝,肝风生于气,气逆化风。肝气郁结是肝阳化风的初始病机,通常肝气郁结不会直接引发中风,但肝郁不舒,致成肝气、肝火、肝阳、肝风等致病因素,则是中风发病不同阶段的基础病机[20]。因此,中风无论外风、内风,皆以卫气失调为本因。

2 气病在先,伤血损脉,累及脑髓,构成中风病机链

从病因作用于人体到中风发病会形成复杂的病机关联,即中风病机链[21]。从气病损血伤脉,到脉病损脑伤神的中风病机演进,气机失调存在于全过程。中风发病积渐而成,在漫长的进展过程中,卫损及营,损血伤脉,正虚邪结,渐致气、血、脉俱损,终则毁伤脑髓,危害神机,构成完整的中风病机链。

2.1 气病为先,贯穿始终

中风先责气病。外风致中责在卫气失常,卫外不固,邪由外入,痹阻血脉。内风发病有邪实正虚两端,营卫运行失常,气郁、血滞、痰结、湿阻、火热等渐次孳生,六郁互结,伤血损脉,日久形成“郁损六经血脉”的中风病理基础[22]。亦或营卫不足,正虚邪结,损脉伤脑;或血虚失荣,血不养肝,肝风内动,亦损血脉。其病机非止一端,无不与风、火(热)、痰、瘀、虚相关联,而皆因气病。

气机失调是存在于中风各阶段的共同病机损害。气机逆乱,势有缓急。气机逆乱,血逆损脉是暴病中风之关键病机。进入恢复期后,气机逆乱渐复,内风平息,但其发病基础与病理因素并未消除,因而气机失调仍然存在。

2.2 气病日久,伤血损脉

中风无论邪实正虚,必然损及血脉,血脉病变是中风病机链重要环节。中风虽以猝然发病为特征,但气病损脉却是积渐而成,之所以在瞬间发生血脉痹阻或络破血溢之猝变,责在气血并逆,血脉损伤。如《素问·调经论篇》曰“血之与气并走于上,则为大厥”。

中风其损在脉,病性多样。气病及血,凝痰成瘀,化火内灼,损心伤脉,病变多样,病性不一。气机失调,气化失司,统摄失职,血脉失和,邪气或由内生,或由外感,皆能损伤血脉。血脉损伤有在心、在血、在脉、入络之别,而气机失调贯穿始终。诸邪损脉,隐匿进展,渐次损心、损血、损脉,形成脉胀、脉积、脉痹、脉绌等病变。中风之血脉病损,常见血脉痹阻、络破血溢,瘀阻髓海,损络入络。脉损络痹,气血瘀阻,营卫不行,脑髓受损。

2.3 气血脉俱病,损脑伤神

中风发病核心病机在血脉与脑共损。十二经脉三百六十五络,汇聚于头面,营卫气血上注于脑。脑居人体之巅,通过经脉与脏腑贯通,形成结构上的相互关联;脏腑气血通过经脉上达巅顶,滋养脑髓。脑为元神之府,精神、情绪、运动、感知觉、记忆、语言等神机皆由此出。中风急性发病时,气机逆乱、损脉及脑,累及脑髓神机。病损不同,病类不一:缺血性中风要在脑脉痹阻,出血性中风责之络破血溢,混合性中风责之脑脉痹阻与络破血溢;若气血违逆、倏忽往来则发为中风先兆。脑髓受损,神机失用,临床见偏瘫、麻木、言语不利、口舌歪斜、精神不遂(精神情感障碍、认知障碍)诸症;害及元神,则见神昏,甚则危及生命。中风发病后,气机逆乱,以致病理因素积累叠加,损及脏腑百骸、营卫气血、脑髓神机,形神俱病;其中损脑入络是中风后遗症不愈的关键病机。

2.4 脉损及脑,遍涉六经

中风病位在脑,涉及六经。本团队所谓六经,是用太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴之名,以概括人体脏腑经络营卫气血及其功能活动[22]。鉴于中风病因病机的多元性,其发病不限于一脏一腑,难用脏腑完全定位,但总不出六经范畴。《重订通俗伤寒论》曰“病变无常,不出六经之外”。中风病因多元、病机多变,各种病机损害往往形成多重关联,或为线性,或为网状。因而认识中风病机便不能拘泥于简单的线性关联。脏腑相关、经脉相通,营卫气血贯通其间,上承脑髓以生神机。此时唯有从六经方能更全面、更合理地阐述中风病理。故知中风基础病变涉及六经,而终因气机逆乱,损脉伤脑而发病。

3 调气通脉指导构建中风防治体系

气血脉俱病损脑伤神的中风病机是构建调气通脉治疗技术的理论核心。六经化生气血,经脉通脑、养脑[23],是支持调气通脉救脑技术实施的生理基础。气机失调贯穿中风发病全过程,是以救治中风首重调气,调气先分虚实。中风不同病期,通脉理念与技术有别:卒中预防重在调气护脉;卒中既发,气机逆乱,血脉并损,累及脑髓,急当调气通脉,救脑护髓;恢复期气血失和,正虚邪结,脉病脑损,则当调气和血,复脉荣脑。气脉常通,生机不绝。中风治疗立足整体、着眼局部,调气通脉辨证统一,最终通过调六经、通营卫,复脉救脑。

3.1 调畅气机,首分虚实

邪实调气治从肝胃。肝阳暴涨、肝风内动,气血并逆,治宜平肝潜阳,息风通络,常用镇肝熄风汤、建瓴汤、天麻钩藤饮等[24]。阳明气机壅滞,腑气不通,大便不下,舌苔厚腻,治宜调气通腑泄热,用大黄瓜蒌汤、调气息风饮[12,14]。痰瘀痹阻,气滞络涩,舌暗苔白腻,脉弦滑,治宜化痰通络、调气宣痹,用半夏白术天麻汤或化痰通络饮[25]。

正虚补气益阴治从脾肾。气虚邪中,血脉痹阻,治宜益气补虚,活血通脉,常用补阳还五汤;气虚卫外不固,外风入中用《脾胃论》清阳汤益气补虚,活血散风。心脉痹阻,心血瘀阻,上壅脑脉,心悸,脉结代,治宜益气养心,补虚活血,通脉救脑,用炙甘草汤加减。脾虚不运,痰湿内结,歪僻不遂,眩晕头痛,体倦乏力,肢体困重,舌淡苔白腻,脉虚缓,治宜健脾益气、化痰通络,用《脾胃论》半夏白术天麻汤,或用六君子汤加天麻、制南星、石菖蒲、远志等。肝肾阴虚,肝阳动越,歪僻不遂,头痛头晕,舌质红,舌苔少,脉弦细,治用二四六汤[26];肾精亏虚,络痹髓空,头晕肢颤,言语謇塞,肢体无力,舌质淡红嫩,舌苔少,脉细沉,治宜滋肾添精,活血利窍,用大定风珠加减。

3.2 通脉救脑,中西并重

血脉损伤中风发病,因而贯通血脉是救治之关键。超早期调气通脉、救脑复神,如溶栓、取栓。急性期通脉以救脑,疏通六经、通调营卫;缺血性中风要在祛邪除塞,疏通脑脉;出血性中风要在降逆潜阳,柔络宁血;混合性中风治当通脉活络,宁血荣脑;中风先兆急当调气通脉,疏利气血。

中风气血脉俱病损脑伤神病机与调气通脉技术有助于促进中西医中风临床诊疗互通共融。尽管中医和西医在内容上确实存在差异,但中医与西医也有诸多相似或相同的理论或技术[27]。急性缺血性卒中(AIS)最有效的药物治疗仍是超早期内(<4.5 h)给予静脉溶栓,因其可显著改善AIS预后,被国内外脑血管病指南一致推荐[28]。2019—2020年我国AIS的整体静脉溶栓率为5.64%,与发达国家相比仍有较大差距[29]。现实是很多AIS患者不能在超早期接受静脉溶栓治疗,此时,这些患者更适合中西医协同治疗,以求最大程度地保护脑功能。基于以上现实,建议以中风调气通脉理念作为中西医理论与技术互通的契合点,在相同的理念指导下,中西医互为支持,从而带来更大获益。

3.3 借助六经,调气通脉

调气通脉辨证统一。风火痰瘀虚本在气病,风火痰瘀虚伤血损脉发为中风。中风病在脑髓,而根在气机失调,血脉损伤。气和则血脉和利,脉通则营卫和调。六经涉及一身之营卫、脏腑、血脉、气化,因此从整体出发认识中风病机,借助六经一体气化相关、血脉贯通的生理基础,具体患者具体分析,因人、因病而异地实施调气通脉治疗技术应对不同的中风类型、病期、证候。急性中风,借六经通脉救脑;病情稳定,则六经与脑同治。丁元庆教授借鉴古今医家中风诊疗经验,根据六经病损邪实正虚之异,邪实注重六郁诸邪损脉伤脑,正虚辨其营卫、气血、阴阳亏虚,构建以太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴病变为基础的中风六经证治体系。同时,临证当内服外治多措并举,将中风防治融为一体。

4 典型医案

患者,男,65岁,形体偏胖,2022年10月15日初诊,因“左侧肢体无力1天,加重3.5小时”就诊。患者左侧肢体无力,左下肢抬举困难,言语不清,NIHSS评分5分,行颅脑MRI 示:急性脑梗死。符合静脉溶栓适应证,无绝对禁忌证,给予静脉溶栓治疗,言语恢复,后收住病房。入院症见:左侧肢体无力,左下肢抬举困难,头晕,无天旋地转感,无恶心呕吐,无双眼凝视麻痹,无肢体麻木,纳眠可,大便干难下,小便正常。舌红,苔黄腻,脉弦滑。平素进食偏油腻。综合脉症,辨为气机逆乱、痰热腑实,治以调气通脉,选用调气通脉1号方,方药如下:生大黄9 g(后下)、全瓜蒌30 g、土鳖虫12 g、枳实30 g、胆南星9 g、水蛭粉9 g(冲)。3剂,每日1剂,早晚温服各200 mL。同时给予西药常规治疗。

2022年10月19日二诊,患者服用上方后,头晕减轻,左侧下肢力增,大便每天1次。舌暗红,苔薄黄腻,脉弦滑。原方改生大黄为酒大黄6 g,加天麻18 g、丹参15 g,4剂。余治疗方案不变。

2022年10月23日三诊,患者左侧肢体无力较前明显改善,言语恢复、头晕改善,纳眠可,二便调。舌质暗红,苔薄黄,脉弦滑。NIHSS评分0分,好转出院。

按:本案患者猝然发病,肢体活动不利、言语謇涩,为急性中风,立即静脉溶栓配合调气通脉。继之杂合以治,调六经、通血脉、和营卫、治中风。此患者平素饮食不节、肥甘厚味,而“五七阳明脉衰”,饮食过剩,运化不及,卫气有余,留于肓膜之下、分肉之间、腠理之中则为膏脂。中焦郁滞,化为六郁,厥阴疏泄不及,则土壅木郁,郁久化火、生风,根在卫气失常、气机逆乱。本团队强调中风急性期急当调气,首重脾胃,次则调肝。运用调气通脉1号方通腑泻热、调气降浊,“气得上下,五脏安定”(《灵枢·平人绝谷》)。方中生大黄长于入中焦,畅利脾气,为通腑调气之首选;配伍瓜蒌清热化痰通腑、枳实调气导滞,可迅速改善气血上逆状态;且瓜蒌可“疏肝郁、润肝燥、平肝逆、缓肝急”[30];胆南星善化风痰,开窍闭;再以土元、水蛭活血通脉,共奏调气通脉之功。

5 结语

中风病在整体,病机多元,强调从六经气化、血脉、营卫的整体观认识中风病机并指导建立调气通脉理念与防治体系。气血脉俱损是中风(脑血管病)内在的连续病机变化。急性中风起于气病,继损血脉,终伤脑髓等病机损害渐次而来,气机失调贯穿中风病机链始终。其病机损害过程涉及营卫失常,邪气内生,气机失调,血脉俱病,损脑伤神。因此,调畅气机、通畅血脉、救护脑髓既是中风急救原则与目标,同时也能指导中风预防。故立足气机失调为中风病机之本,血脉损伤是发病关键,以调气通脉作为中风防治原则,着手于调气通脉、调气护脉、调气复脉技术的研究与应用。