妊娠合并胸腹联体双胎行古典式剖宫产术的手术配合

徐红艳,赵杭燕,王姗姗,杨康亚

1.浙江大学医学院附属妇产科医院,浙江杭州 310006;2.浙江大学医学院附属儿童医院,浙江杭州 310003

联体双胎是一类复杂而罕见的先天性畸形,是由单受精卵分裂而又分离不完全形成的,未完全分裂的受精卵继续发育,从而形成联体婴儿,其发生概率大约是5万分之一到20万分之一,占单绒双胎1%,胸腹联体婴儿是最常见的联体婴儿类型之一,约占联体婴儿的74%,其存活率也最高[1-2]。古典式剖宫产是剖宫产手术中最简单、易掌握的手术,因从子宫体切口,故又称子宫体剖宫产。但由于该术式出血较多,愈合较差,切口易与大网膜、肠管及腹壁粘连,且容易并发子宫内膜异位症等,如今已基本被子宫下段剖宫产术取代,只在特殊紧急情况下才应用[3]。2022年9月,浙江大学医学院附属妇产科医院收治1例孕33+周、联体双胎活胎孕妇,由于双胎中腹部联体,对其行古典式剖宫产术,手术经过顺利,母婴预后良好,现将手术配合报告如下。

1 病例简介

患者,女,25岁,孕1产0,因“单绒单羊双胎妊娠,联体双胎,选择性生长受限Ⅰ型、轻度子痫前期”于2022年9月13日入院,胎心142次/min及136次/min,胎动正常。停经23+2周行产前诊断腹部B超示:A/B胎估测体重514/414 g,相差100 g,B胎估测体重低于同胎龄儿平均体重第十百分位,双胎前腹壁近脐孔处局部相联,B胎室间隔缺损,大血管异常(右室双出口可能)。患者停经24周行诊断性羊膜腔穿刺检查提示:胎儿染色体核型未见明显异常,基因芯片分析结果为2q13区带发生缺失,片段大小为1 756 kbp。现停经33+周,双胎产前诊断腹部B超示:A/B胎胎位为骶左前位/骶右前位,胎盘前壁成熟度为Ⅰ级+,羊水最大平段为3.8 cm,胎儿脐动脉收缩压/舒张压比值为1.99/2.60,脐动脉搏动指数为0.69/0.95,胎儿静脉导管无a波倒置/无a波倒置,脐带插入处距胎盘边缘距离为实质内。9月15日,MRI扫描示:双胎间未见羊膜囊分隔,胎盘位于前壁偏右侧,胎盘下缘至宫颈内口距离14 cm,胎盘下缘至耻骨联合上方12 cm,胎盘上方脐带内6根血管,双胎腹部相联接处见5根血管进入A胎,少量细小血管进入B胎,A胎位于宫腔右侧,脐带绕颈一周,B胎位于宫腔左侧,脐带绕颈一周,双胎前腹壁脐部相联,上下径26.3 mm,前后径20.7 mm,其内包含脐血管及皮肤、皮下组织及B胎少许肠管,腹部联接处双头见横径17.2 cm,双胎胸部背侧间径18.8 cm,双胎相联腹部背侧间径18.8 cm,双侧脐带脐血管位于同一华通氏胶内,似先插入B胎脐部,并于胎儿联接处A胎脐血管相通,B胎部分肠管似突入脐部相联处,腹腔内肝脏、双肾、膀胱未见明显异常。初步诊断:胎儿联体双胎畸形,臀位/臀位,双胎脐带绕颈一周,选择性宫内生长受限Ⅰ型,双胎脐血管同一华通腔插入B胎,于联体处脐血管交通,双胎联合部似包含B胎少许肠管影,B胎心脏异常(室间隔缺损)。入院后立即启动多学科联合诊疗模式,确定围生期母婴管理方案。9月16日,患者在腰硬联合麻醉下行古典式剖宫产术,手术切口选择下腹部正中切口,从耻骨联合上方两指至脐部左侧,长约20 cm;术中见胎盘为前壁至右侧壁,进腹后沿胎盘左侧缘避开胎盘行体部纵切口(略偏子宫左侧,长约15 cm),破水后同时牵引双胎胎足娩出联体婴儿,联体婴儿腹壁部分相联,联接处上下径约2.4 cm,仅见一根较粗脐带,长约20 cm,插入于联体婴儿腹壁联接处,迅速断脐后联体婴儿转移至辐射床进一步处理。A患儿,性别女,体重1 950 g, Apgar评分1 min 9分、5 min 10分;B患儿,性别女,体重1 410 g,Apgar评分1 min 9分、5 min 10分。当日转运患儿至儿童医院继续治疗,于出生40 d后在全身麻醉下行分离手术,手术经过顺利,A患儿于术后第8天出院,B患儿继续治疗,待进行心脏手术。患者术后回产科病房,经抗炎、补液治疗和剖宫产术后护理后恢复较好、无感染发生,术后第4天出院。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1制定个性化围手术期诊疗方案

医院产科、超声科、放射科、麻醉科、手术室联合外院儿科专家共同进行疑难危重病例会诊,制定个性化诊疗方案,确定该患者的分娩时机及分娩方式。该患者孕33+周,联体双胎妊娠,同时系双胎妊娠、选择性生长受限Ⅰ型、轻度子痫前期,多学科会诊建议限期剖宫产术终止妊娠,根据术前MRI及产前诊断B超结果,决定行古典式剖宫产术。古典式剖宫产术式目前应用较少,该患者由于联体双胎,且胎位为骶左前位/骶右前位,中腹部联体,为该术式适应证。建议术中腹壁切口需长20 cm,达剑突下,尽量避开胎盘及胎膜,保持胎膜完整,减少术中出血及意外发生。

2.1.2制定新生儿抢救预案

该患者的联体双胎系中腹部联体,双胎儿可能存在共用肠管的情况。若术中B胎心功能异常,需A胎桥接血管供血,如分娩后立即手术,胎儿死亡风险极高,一般建议联体婴儿出生后3～6个月再行延迟分离手术。另外,考虑双胎脐部位置偏高,双胎分离手术时需行脐部整形手术;分娩过程中,可能出现双胎腹部联体突发破裂或断裂风险,其相联接处血供丰富,术中需儿科外科医生在场行急诊清创手术;若生后一婴儿生命体征不平稳,必要时急诊夹闭双胎儿腹部联接处,行产时宫外手术。该联体双胎出生后需呼吸支持可能性大,考虑联体胎儿体位影响,气道暴露困难,术中需儿科麻醉科医生在场协助行呼吸支持。因此,手术室妥善准备呼吸皮囊、面罩、气管导管、喉镜等新生儿复苏用物,再备产时外科手术间和新生儿手术器械、物品及保暖设备等。

2.1.3术前访视

手术室访视人员产前充分告知病情、手术风险及预后,让患者对疾病及手术方式有理性的认识,同时向患者及家属详细讲解产后生活质量和双胞胎分离的可能性,双胞胎出生后日常常规活动复杂、住院时间较长、手术难度大以及终身对医疗护理的需求等问题;介绍手术室环境、工作流程及注意事项,并给予心理指导,缓解其焦虑不安感。该患者和家属接受手术风险并积极配合术前准备。

2.2 术中配合

2.2.1预防大出血

联体双胎剖宫产分娩较罕见,术中一旦出现突发情况,困难会加剧,且胎盘附着前壁,古典式剖宫产时子宫收缩欠佳,术中出现大出血的可能性较高。该患者入手术室后建立两条及以上的静脉通路,其中一路为中心静脉,作为需大量输血、补液的输注通道,并保持通畅;建立有创动脉血压监测,精准反映术中血压动态变化;备好宫腔填塞碘仿纱条、促进子宫收缩的药物,以及做好大量备血、妥善安置自体血回收机以备术中自体血回输;术中严密监测生命体征,保证出入量平衡,为保证术中出血量评估正确,术中采用产科手术术中失血收集装置(该装置已申请国家实用新型专利,专利号:ZL 2016 2 1393951.0)收集术中出血,手术床上使用可计量产垫对阴道流血进行收集,从而实现对手术术中的失血全封闭的收集,达到精准评估出血量效果;护士熟练配合手术医生,尽快结束手术。本例患者术中出血800 mL,自体血回输270 mL,未发生术中大出血情况。

2.2.2新生儿护理

根据相关数据统计显示,不需要立即分离的双胞胎存活率为80%,而需要立即分离的双胞胎存活率为30%;同时文献报道各国进行择期分离手术的年龄均不相同,新生儿期分离手术成功17%～50%,4个月后可达到90%,择期手术年龄为 9～12个月[4-7]。本案例联体婴儿分娩后Apgar评分均为9～10分,遂按照择期后期分离处理原则进行。巡回护士高位处理联体婴儿脐带,使用气门芯,动作轻柔,注意保护连接处的皮肤,观察皮肤的完整性,熟练牢固地结扎脐带,并配合做好新生儿转运。患儿转运前,提前准备好新生儿转运车,并给予加温,备两套吸氧设备和新生儿复苏设备。

2.2.3预防低体温

该手术因联体双胎孕周小,体温调节中枢不成熟,患者行古典式剖宫产,预计手术时间长,暴露范围大,术中羊水和出血浸渍导致潮湿,都有可能导致患者和胎儿围生期低体温的发生。术前调整室温并维持在24～26℃,使用充气式保温毯,所有术中液体管路使用输液加温仪,并设置温度37℃;术中严密监测体温变化,及时有效遮盖患者裸露皮肤。新生儿辐射床、新生儿转运车均提前预热,避免新生儿低体温的发生。本例患者和联体婴儿术中体温均正常,未发生低体温情况。

2.2.4预防感染

联体婴儿剖宫产手术时间长,出血量无法估计,增加感染风险。术中新生儿娩出后,患者按医嘱使用抗生素,手术过程中严格遵守无菌原则,禁止非手术人员进入,限制手术间人数,减少人员流动;手术结束后,缝合切口前用等渗盐水彻底冲洗切口。该患者术后体温最高37.2℃,联体婴儿体温正常,未发生感染。

2.3 术后护理配合

由于本例患者术式特殊,护士术后重点关注子宫复旧及阴道流血情况,每日观察宫缩情况,监测宫底位置及阴道流血量,嘱患者若出现超过月经量的出血情况及时报告医护人员;按照剖宫产术后护理常规进行术后切口护理,防止切口感染及脂肪液化;产后母婴分离及对联体婴儿后续结局的担忧,易导致患者出现焦虑情绪,心理护理亦是本例患者护理重点,护士重视患者主诉,对于患者提出的问题一一耐心解答,提供舒适护理,安抚患者焦虑情绪,指导家属陪伴并安慰患者;此外,患者由于无法进行母乳喂养,护士教授患者正确的挤奶方法,嘱咐患者每日定时挤奶,促进形成正常的泌乳机制,为后续母乳喂养做好准备;护士对患者进行术后饮食、运动指导,根据快速康复理念,嘱患者早下床早活动。本例患者恢复较好,于术后第4天出院。患儿娩出后,放入提前准备好的辐射床、新生儿转运车,转运时使用包被遮盖,严密关注患儿的生命体征,经周密的转运准备,联体婴儿安全装转运至儿童医院。

3 小结

联体双胎剖宫产术难度大,风险高,分娩时的胎儿方位及前壁胎盘位置、古典切口剖宫产的手术配合及术中止血等因素因缺乏经验,都给团队带来极大的挑战。本例妊娠合并胸腹联体双胎行古典式剖宫产通过术前多次的多学科会诊讨论,制定手术方案,准备新生儿抢救设备,加强术中团队的密切配合,实施预防大出血、低体温、感染措施,并做好新生儿娩出后配合抢救措施等,最终手术经过顺利,术后正常恢复,母婴结局良好。