浅析从肾论治变异型心绞痛的思路

丹 丹,李嘉茜,高旭东,辛 鑫,杨丽敏,胡志耕,王 毅,王培利,金惠玲

变异型心绞痛(VAP)是心绞痛中一种特殊类型的临床综合征,通常在安静状态下发作,同时伴有心电图ST段一过性抬高,如不及时控制其进展,则会加重心肌缺血,影响心脏的泵血功能,同时恶性心血管事件的风险将随之增加。有研究显示,本病多见于40～70岁人群,更常见于男性,绝经期妇女的患病率也有所升高,且有报道显示,发生心绞痛人群中多数原因是冠状动脉痉挛(占40%)[1],我国VAP发病情况也不少见[2]。根据VAP症状特点,可归属为中医学“胸痹”范畴。近年来,“心病治肾”在心血管病证治疗中的作用日渐引起学者们关注,因此,根据中医学理论基础,结合临床实际,认为肾脏与VAP发生密切相关,从肾论治变异型心绞痛进行探析。

1 VAP的病理特点及发病机制

与劳累型心绞痛不同的是,VAP常于静息状态下发作,多数病人无明显诱因,常在休息、凌晨时发病, 发作前无心肌耗氧量增加的表现[3]。而VAP发生的主要原因是由于冠状动脉痉挛所致[4]。在VAP发作时,常规心电图不易及时捕获到一过性ST-T抬高的心电图改变,易造成诊治延误,随时可能会出现心血管急危重症以及带来不可逆转的后果如死亡的风险[5]。目前,导致VAP发生的病因尚不完全明确。已知的除了血管内皮功能障碍和血管平滑肌收缩功能增强之外,其他诱发因素如自主神经功能紊乱、氧化应激、炎症反应、镁离子缺乏、神经内分泌和遗传易感性[6-7]以及细胞内钙离子增加[8],所引起的缩血管效应,皆与冠状动脉痉挛有一定关联性。

2 VAP的治疗及局限性

目前,西医防治VAP的研究取得了很大的进展,其治疗手段主要由硝酸酯类、钙通道阻滞剂等药物治疗[9],但仍不能完全控制心绞痛的发作,其局限性包括3个方面:首先,使用硝酸酯类及钙通道阻滞剂后第1年内有37%的VAP病人仍有再发作[10];其次,病史较长及冠状动脉弥漫性病变的VAP病人疗效较差;再者,冠状动脉病变基础上反复发作的VAP往往与急性冠脉综合征(ACS)较难鉴别,影响治疗准确性[11-13]。

3 心肾相关理论依据

心与肾同属少阴经,在经络循行上互通。《灵枢》:“肾足少阴之脉,起于小指之下……其支者,从肺出络心,注胸中”。揭示了肾可通过少阴经以此联络心经;又舌为心之苗,肾经夹舌本,再次将肾与心联络在一起;肾经络心,心肾相连,机体内气血津液等精微物质方可转化以供人体机能需求。反之,肾精通过冲任二脉注于心,两者相合化为血;另一方面,从五脏所处的位置上来看,心位居上焦,属阳,在五行中属火,以降为和;肾位居下焦,属阴,在五行中属水,以升为顺。心与肾的关系即心肾相交、水火既济的关系。在五脏功能中,心主血脉,肾为先天之本,藏先天之精,精气充盈可推动人体生命活动。心肾之间的动态平衡一旦失调,则出现心肾不交,水火失济,少阴同病,心病日久必累积肾;反之,肾脏病变又反作用于心,从而加重心脏疾患,以致最终出现心肾同病的病理状态。肾精不足,则无以化生阴血,血脉失于濡养则出现络脉功能失和, 出现挛急或壅塞不通,脉络绌急心系病证表现,正所谓肾虚则诸病丛生,此特点恰与VAP的发病机制冠状动脉痉挛相吻合。毕颖斐等[14]研究也指出,中医学“络脉绌急”与现代医学冠状动脉痉挛具有密切的关联性。

4 肾虚与VAP的关系

流行病学研究显示,VAP多见于40以上中老年人,且随着年龄的增长,发病率也逐年增加,也说明VAP的发病与人体衰老密切相关。现代研究已证实,冠状动脉痉挛不可逆转的一个危险因素就是年龄,且VAP发病率与年龄呈正相关[15]。《内经》曰:“女子七七,任脉虚……天癸竭”“丈夫五八,肾气衰……八八,天癸竭……肾脏衰”。由此可见,人体之肾气衰败是自然规律不可改变的,而本病又多见于中老年人,此时年过半百,肾气渐衰,肾阳虚则不能鼓舞心之阳气,致使血脉失于温运,痹阻心脉;肾阴虚则不能濡养心脉,也会致使冠状动脉痉挛的发生。正如《景岳全书》所云:“心本乎肾”。Lee等[16]研究也证实了冠状动脉痉挛与年龄的关系,当人体处于中老年阶段时,此时人体肾气渐衰、肾精渐亏,肾阳开始衰退。心血管疾病多属于慢性病, 病程漫长, 心病日久,心肾相关,可致肾中所藏之先天精气消耗, 引起肾虚。《景岳全书》曰:“五脏之伤, 穷必及肾”。因此,不论是久病、重病或者人至中老年脏气渐虚,均可导致肾阳不足,气化失司,不能温煦心阳,而致心肾阳虚,阳虚生内寒;另一方面,VAP的发病时间具有一定的规律性,多为后半夜及凌晨时刻,这也与一日之中阴阳消长有关,因夜半之时,阳入于阴,阴气主载,此时机体中的阳气无以应天之阳气,致使在夜间时分机体心肾阳气则更加虚衰,内寒更甚,又加上外寒易袭。寒又主凝滞、收引,亦有“寒则筋挛”之说,故无论外寒还是内寒皆可致冠状动脉收缩痉挛而出现心绞痛。如《素问》云:“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩踡,缩踡则脉绌急”。此论述正切合因冠状动脉痉挛引发VAP的机制。

5 从肾论治VAP的机制

5.1 肾主骨与微量元素关系

VAP致病机制主要因冠状动脉痉挛所引起的,其受多种因素的影响,已知的有血液中电解质(如锌和锰)浓度变化对血管收缩、舒张的影响。镁是细胞内的阳离子,仅次于钾离子,具有舒张血管平滑肌、扩张动脉血管等作用。杨彪等[17]研究也证实了VAP病人胸痛发作程度与镁离子浓度相关,当机体处于缺镁状态时,则会影响细胞内钙离子浓度的升高,与此同时,锰又可直接参与钙、磷的代谢,从而进一步引起血管平滑肌痉挛,尤其是伴有动脉粥样硬化的冠状动脉更易发生痉挛。现代研究发现,微量元素锌、锰对人体机能的作用与中医肾的功能相似。肾主骨生髓,其华在发。而骨骼的发育又依赖于锌和锰对蛋白质的合成,且毛发中的黑色素的形成主要成分与锌有关。因此,肾精亏虚的临床表现与机体缺乏锌、锰的表现不谋而合。

5.2 肾主藏精与性激素内分泌功能

VAP是一种具有自身特殊性,多数由冠状动脉痉挛所引起的疾病,但也与动脉粥样硬化斑块有关。大量研究表明,性激素水平紊乱是肾虚的内在表现,而肾虚的表现本质上则为甲状腺、肾上腺等腺体退行性改变,以及下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统功能的下降。而下丘脑或垂体所分泌的激素可直接或间接地调节血脂内环境的动态平衡,当机体处于肾虚状态,体内的性激素水平失衡,男性病人睾酮降低、雌二醇升高,女性病人则表现为雌二醇降低,可影响血清中三酰甘油及极低密度脂蛋白浓度。正常情况下,男性睾酮不仅可降低低密度脂蛋白及总胆固醇水平,其次也可促进血管内皮细胞一氧化氮的释放, 从而进一步起到扩张冠状动脉作用。而雌激素又可通过诱导一氧化氮合酶(NOS)的表达提高一氧化氮水平,调节血管舒缩功能,发挥心血管保护作用[18]。

中医学认为,肾藏精主生殖,其肾藏精不单单是指肾脏本身,也包含了其功能系统。而中医学将脑-肾-天癸-冲任-胞宫称为性轴,原理与下丘脑-垂体-性腺轴调控生殖机能具有相似性[19],而所谓的“肾虚证”也必然伴随着一系列生化指标的改变。从遗传学角度来说,不论是衰老肾虚或久病肾虚,其机体的调控机制均与性激素水平存在密切关系,这也初步揭示了激素水平与肾的关系[20],由此可知,肾主藏精的功能正常与否可直接影响冠状动脉的舒张与收缩功能。

6 补肾中药治疗VAP的应用

虽然目前从肾论治VAP的相关文献和研究较少,但现代诸多研究已证实,补肾中药不仅具有抗氧自由基、扩张冠状动脉血管、增加灌注量的作用,同时具有改善血管内皮细胞及机体的免疫等作用,以此共同调节心血管系统,缓解心绞痛症状[21]。张玉芬等[22]研究指出,二仙汤加味可提高机体雌激素水平,调节血管内皮因子,从而达到解除血管痉挛,增加冠状动脉血流的作用。杨胜辉[23]研究指出,温阳通脉方能够降低血浆血栓素B2(TXB2)水平,提高血浆6-酮-前列腺素F1α(6-Keto-PGF1α)水平,且扩张冠状动脉,解除痉挛,表明该方对缓解VAP有效。刘同林[24]研究表明,四逆汤对变异型VAP的治疗具有良好的疗效,其机制可扩张冠状动脉血管,并抗心肌缺血-再灌注损伤,增加血液循环。

7 小 结

“治心之所以治肾, 而治肾之所以治心”。“心肾相关”理论已成为中医学治疗心血管疾病的研究热点。中医学从肾论治VAP为临床提供了新的思路, 也为中西医结合治疗冠心病提供了新的研究契机,但目前仍缺乏大规模的临床研究, 其疗效评价尚待进一步深入。