滑动加压技术在老年股骨转子间骨折股骨近端防旋髓内钉内固定治疗中的应用

姚积龙 汤艳 叶锡勇 蔡祥春

(1江西医学高等专科学校外科教研室,江西 上饶 334000;2上饶市第二人民医院神经内科;3上饶市立医院骨外科)

股骨转子间骨折是老年髋部骨折中的常见类型之一,随着老龄化社会的到来,其发生率逐年上升,据估计2050年患者数目将超过300万〔1,2〕。老年患者由于全身脏器功能减退,经保守治疗后骨折并发症风险高,且会增加致残率和死亡率,故对于能够耐受手术的老年患者,均建议手术治疗,以减少骨折后并发症,促进髋骨功能恢复〔3,4〕。股骨近端防旋髓内钉内固定(PFNA)具有微创复位、操作简单、术后恢复快等优点,已成为老年股骨转子间骨折的主流术式。相比于动力髋螺钉(DHS),PFNA有更好的生物力学特性,但其对于骨折端的滑动加压效应稍差〔5〕。近年,有报道〔6〕将滑动加压技术应用于股骨转子间骨折PFNA治疗中,发现能够促进骨折的愈合,但其长期随访疗效仍不清楚。本研究探讨滑动加压技术对老年股骨转子间骨折PFNA疗效的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 上饶市立医院2018年1月至2021年1月创伤骨科行PFNA治疗的老年股骨转子间骨折患者88例。纳入标准：(1)年龄≥65岁;(2)新鲜股骨转子间骨折,单侧病变;(3)无明显手术禁忌证;(4)采用PFNA治疗,且术中内侧皮质得到正性支撑复位;(5)伤前具备生活自理能力,能正常行走;(6)病例资料完整。排除标准：(1)开放性、病理性及陈旧性骨折;(2)髋部畸形者;(3)合并严重基础疾病无法耐受手术者;(4)既往存在髋部骨折史者;(5)合并严重躯体疾病影响功能康复者。根据术中是否应用滑动加压技术,分为滑动加压组与对照组,两组一般资料均衡可比(P>0.05)。见表1。本研究符合伦理规定并通过审批。

表1 两组一般资料比较(n)

1.2手术方法 两组均由同一组医师操作。采取椎管内麻醉或全身麻醉,患者取仰卧位,伸直健侧肢体,患侧肢体中立位,采取牵引闭合复位,术野予以消毒、铺巾。于股骨转子间外侧做长度约5 cm的纵行切口,依从切开皮肤、分离筋膜层和肌肉层,显露出大转子尖端,于尖端处朝着股骨髓腔插入1枚定位导针,C型臂透视下确认导针位置良好,将大转子尖端开口,然后顺导针方向手动钻扩髓并置入合适的FNA主钉。C型臂透视下对骨折复位情况予以观察,显示部分转子间骨折在髓内钉扩张作用下从解剖复位变成正性支撑复位,正侧位X片上内侧皮质对位差维持在1个皮质厚度以内即认为复位满意。透视下确认主钉位置合适后,置入颈钉导针,调整导针位置满意,然后顺导针方向扩孔并打入适宜的螺旋刀片,透视见螺旋刀片位置良好后,置入1枚锁钉,加压骨折端,然后在将远端锁钉置入。两组按上述步骤进行术前复位、切口设计、导针、主钉及远端锁钉置入。滑动加压组在主钉近端放置短杆尾帽或者不予以尾帽置入,头颈钉和主钉之间不做锁定处理。对照组在主钉近端放置长杆尾帽,并将颈钉和主钉之间做锁定处理。

1.3术后处理 术后常规预防性使用抗生素,并予以镇痛管理。术后予以低分子肝素钠联合足底压力泵使用预防深静脉血栓形成。鼓励患者术后早期康复锻炼,术后1 w开始拄拐不负重站立。术后1、2、3、6和12个月定期门诊复查X线片,以评价骨折愈合情况。

1.4观察指标 (1)围术期指标：包括手术时间、术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间和骨折复位质量;其中骨折愈合标准〔7〕：局部无压痛,活动正常,股骨正侧位X片提示骨质中存在连续骨痂经过骨折断端;骨折复位质量评价参照Baumgaertner标准〔6〕,分优、良、可三个等级,并计算优良率。(2)髋关节Harris评分。记录患者术后1、3、6和12个月髋关节Harris评分,以评定术后髋部功能,该评分涉及疼痛、功能、肢体畸形和关节活动度四个方面,总分为100分,得分越高说明髋关节功能越好〔8〕。(3)Barthel指数。记录患者术后1、3、6和12个月Barthel指数,以对患者日常生活能力进行评估,总分为100分,评分越高日常生活能力越好〔9〕。(4)术后并发症。包括肺部感染、大转子尖端疼痛等。

1.5统计学方法 应用SPSS26.0软件进行独立样本或配对样本t检验、χ2检验或Fisher精确概率法。

2 结 果

2.1围术期指标 与对照组比较,滑动加压组骨折愈合时间明显缩短(P<0.05);两组手术时间、术中出血量、术后住院时间和骨折复位优良率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组围术期指标比较

2.2髋关节Harris评分及Barthel指数 两组术后1、6和12个月髋关节Harris评分及术后1、3、6和12个月Barthel指数差异无统计学意义(P>0.05),但滑动加压组术后3个月髋关节Harris评分显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时间点髋关节Harris评分及Barthel指数比较分)

2.3术后并发症 与对照组比较,滑动加压组术后并发症发生率〔9例(19.57%)vs 17例(40.48%);其中肺部感染3 vs 7例,深静脉血栓形成1 vs 4例、大转子尖端疼痛1 vs 2例、退钉2 vs 0例、螺钉切割0 vs 4例)〕显著降低(χ2=4.612,P=0.032)。

3 讨 论

采取保守治疗的患者6个月内死亡率高达44.78%,故股骨转子间骨折被称之为“人生最后一次骨折”〔10〕。因此,专家共识是排除手术禁忌,应及早手术,并鼓励术后早期康复锻炼,以避免由于长期卧床相关的并发症,促进患者功能恢复至伤前水平〔11〕。PFNA是由股骨近端髓内钉改良而成的髓内固定系统,提高了防旋性能,简便了手术步骤,同时具有良好的生物力学传导性,是目前治疗老年股骨转子间骨折的主流术式,受到广大医师青睐。

后内侧壁在内固定中的作用日益受到重视,特别是小转子股骨块和后内侧股骨矩,发挥着承重和负荷传导的作用。后内侧壁出现破裂会累及股骨矩,进而影响骨折轴向和旋转稳定性,负重时由于压力侧支撑的丢失,容易导致螺旋刀片切割等并发症〔12〕。然而,目前针对小转子骨折块,临床尚缺乏有效固定方法。有研究表明〔13〕,股骨近端应用内侧支撑钢板有助于分散股骨近端的应力,从而给内侧壁创造良好支撑条件。PFNA内固定中应用内侧钢板可增强内外侧壁的固定,使不稳定性骨折的稳定性得以提高,然而目前,内侧钢板的研发和应用疗效仍有待不断验证。因此,在后内侧小转子骨折不予以复位固定的当前状况下,就需十分重视股骨近端前内侧皮质的支撑复位。“内侧皮质正性支撑”理论也被提出,是指手术中在股骨干骨折块内上方放置头颈骨折,在X线片上呈现“上盖下”,被认为有助于提高术后稳定性〔14〕。研究表明〔15〕,相比负性支撑,正性支撑可产生更好的生物力学稳定性。而通过术前纵向牵引复位,和主钉偏内置钉的撑开效应等,可实现术中正性支撑复位,操作简单易行。

股骨近端在内侧壁出现损伤时,内侧皮质的应力承载出现下降,这使得螺旋刀片和股骨头松质骨之间的压力负荷明显增加。老年患者由于多伴有骨质疏松,股骨头松质骨的应力承载更低。先前研究报道〔16〕,将滑动加压技术应用于PFNA内固定中具有优势。应用长杆尾帽时,主钉和头颈钉滑槽之间不滑动。在负重情况下,轴向负荷向螺旋刀片传导,不能退钉,此时轴向负荷继续增大,超过极限承载能力后,容易致使螺旋刀片发生切割,甚至可能切出股骨头,到达髋臼。应用短杆尾帽时,主钉和头颈钉之间未实现锁定,负重情况下,螺旋刀片可顺着主钉滑槽出现退钉,此时骨折端受到更大压力,使得螺旋刀片和骨界面之间的压力负荷得以分散,从而降低螺旋刀片切割及切出率。如果骨折端、螺旋刀片的承载能力能够对抗轴向负荷时,则退钉停止并逐渐趋向稳定。就理论而言,正性支撑能够得到即刻稳定,本质上是负重以后股骨近端的滑动加压效应促使股骨头顺着螺旋刀片的轴移得到二次稳定。螺旋刀片锁定系统所产生静态加压、近端滑动加压以及关节肌肉收缩产生的动态加压效应,这对于骨折愈合有促进作用〔17〕。

本研究表明,滑动加压技术能够促进患者骨折愈合,且不会增加手术时间和创伤,这与既往报道〔16〕相符。尽可能促进髋部功能恢复,提高患者日常生活能力是老年股骨转子间骨折手术的目标。本研究提示滑动加压技术虽不会影响最终的康复效果,但可能会加快患者髋关节功能恢复。出现这种情况的原因可能是：滑动加压促使骨折断端有着更为紧密的贴合,在应力刺激下骨折愈合加快,而骨折愈合加快有利于患者自主功能康复,所有在早期(术后3个月)获得更好的髋关节功能恢复。

本研究结果表明,滑动加压技术有助于降低老年股骨转子间骨折患者PFNA术后并发症。本文中滑动加压组出现了2例退钉,均于术后1个月随访时发现,退钉同时伴随螺钉切割,经卧床休息以后,推迟负重时间,骨折获得愈合。分析原因：主钉和髓腔良好匹配性,主钉远端静力锁定对滑动加压下的主钉轻微下沉产生限制,若螺旋刀片退钉对骨折端造成加压后,骨折端和螺旋刀片的应力难以承受轴向负荷的增加,会继发性引起螺旋刀片切割〔18〕。故在远端适宜用动力螺钉,旨在为滑动加压下引起的主钉下沉效应预留空间。对照组出现4例螺钉切割,分析原因可能是老年患者伴随骨质疏松,骨折已经累及后内侧壁,复位后稳定性差,股骨头骨质等应力承载能力差,使得负重后发生螺钉切割的情况。

综上,滑动加压技术应用于老年股骨转子间骨折PFNA内固定治疗中,有助于促进患者骨折愈合,一定程度上加快髋关节功能恢复,且并发症发生率较低,具有明显优势。本研究作为回顾性研究,纳入样本量小,因此后期仍需多中心、大样本和前瞻性随机对照研究进一步来验证。