前列腺健康指数在PI-RADS 评分3分前列腺癌患者中的应用价值

王德明 沈肖明 陈启富

龙岩人民医院泌尿外科,福建省龙岩市 361000

前列腺癌(Prostate cancer,PCa)是泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一,其发病率在男性恶性肿瘤中居第二位[1]。血清前列腺特异性抗原(Prostate specific antigen,PSA)是目前最常用的前列腺癌生物标志物,PSA的广泛筛查对早期前列腺癌的检出具有重要的意义。但由于其缺乏较好的特异性和敏感性,使得部分总PSA(total PSA,tPSA)灰区(即4～10ng/ml)患者接受没必要的前列腺穿刺[2]。为了弥补tPSA的局限性,血清PSA同源异构体2(prostate-specific antigen isoform 2, p2PSA)及前列腺健康指数密度(Prostate health index density,PHID)和前列腺健康指数(Prostate health index,PHI)逐渐受到关注[3-6]。在诊断前列腺癌或临床有意义前列腺癌(clinically significant PCa,csPCa)的效能上,p2PSA、PHI和PHID明显优于tPSA。

最近,多参数磁共振成像(multi-parametric magnetic resonance imaging,mpMRI)已成为诊断前列腺癌的重要工具[7]。第二版前列腺影像报告数据系统(PI-RADS v2.0)被广泛用作mpMRI的标准报告系统[8]。PI-RADS评分1～2分者考虑前列腺良性病变可能性大,4～5分者恶性病变可能性大,而3分的患者处于“灰质区域”,迫切需要寻找其他生物标志物来协助诊断进而避免不必要的活检。本研究旨在评估 PHI和PHID在PI-RADS v2评分为3分的患者中辅助诊断PCa和预测csPCa的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性收集2018年11月—2022年9月期间在我院泌尿外科行前列腺穿刺的患者的病例资料。纳入标准:(1)tPSA为4.0～10.0ng/ml;(2)行超声引导下经直肠前列腺认知融合穿刺术;(3)前列腺mpMRI检查在穿刺活检前4周内完成且PI-RADS v2评分为3分。排除标准:(1)静脉采血前服用相关药物影响PSA和PHI检验结果的患者;(2)临床资料不完善的患者。最终112例患者被纳入研究,其中良性病变患者65例,前列腺癌患者47例。

1.2 方法

1.2.2 前列腺体积计算。根据前列腺mpMRI,利用前列腺前后径、左右径、上下径测得前列腺体积(V),具体为:V=上下径×前后径×左右径×0.52。

1.2.3 mpMRI及PI-RADS评分。采用 3.0T MRI 扫描仪(Siemens Magnetom Skyra)并依据 PI-RADS V2.1推荐标准设定相关参数。接着2名专科医师严格按照PI-RADS V2.1 标准进行独立双盲阅片,评估前列腺mpMRI上每个病变的PI-RADS 评分。当遇到评分不一致时,协商至评分一致。 若有多个不同评分,则评分最高的病灶作为最终评分。

1.2.4 前列腺穿刺及病理分级。在B超引导下经直肠前列腺穿刺,采用“12+X”的穿刺方法。即除常规12针穿刺外,对可疑病灶采取认知融合穿刺,可疑区域加穿 2～4针。最终穿刺后组织根据Gleason分级系统报告病理结果。csPCa至少满足以下1项条件:(1)Gleason评分≥7分;(2)前列腺肿瘤体积>0.5cc;(3)mpMRI提示肿瘤侵犯前列腺包膜外。而临床无意义前列腺癌(clinically insignificant PCa,ciPCa)定义为Gleason评分为3+3=6分且不具备上述任一条件。

2 结果

2.1 两组血清指标比较 前列腺癌组的血清PSAD、PHID、PHI、p2PSA显著高于前列腺良性病变组(P均<0.05); 两组患者的血清tPSA和年龄无明显差异(P>0.05)。见表1。

表1 前列腺癌组与前列腺良性病变组血清指标比较

2.2 各指标诊断前列腺癌效能比较 ROC曲线结果显示,PHID 诊断前列腺癌的 AUC 最大(0.808),接着是PHI(0.781)、PSAD(0.731)和p2PSA(0.725),而且相较于tPSA(AUC=0.605)均有统计学差异。见表2和图 1。

图1 各指标诊断前列腺癌的ROC曲线分析

表2 各指标诊断前列腺癌AUC比较

2.3 各指标诊断csPCa效能比较 本研究最终纳入csPCa患者21例(占18.75%),ciPCa患者26例(占23.21%)。ROC曲线结果显示,PHID、PHI、PSAD和p2PSA诊断csPCa的 AUC分别是:0.812、0.792、0.756、0.715,但只有PHID、PHI相较于tPSA在诊断csPCa上有统计学上差异(P<0.001)。见表3和图 2。

图2 各指标诊断csPCa的ROC曲线分析

表3 各指标诊断临床显著性前列腺癌AUC比较

3 讨论

虽然血清PSA检测在早期前列腺癌筛查方面具有重要的作用,但由于PSA本身的局限性往往导致ciPCa检出率增加,造成不必要的诊断或治疗[9]。自2012年PI-RADS评分系统建立以来,mpMRI成了诊断前列腺癌重要的影像工具。大多临床指南也明确推荐mpMRI用于可疑病变的辅助诊断,其不仅可减少不必要的前列腺穿刺,而且可进行靶向穿刺提高活检阳性率[10-11]。但对于PI-RADS评分3分者,即 “灰质区域”者是否行穿刺仍存在不少争论。

最近,不少研究将fPSA、p2PSA、PSAD和PHI等PSA衍生物与mpMRI结果相结合以提高前列腺癌的诊断。Fan等人纳入了164例接受融合穿刺且PI-RADS评分≥3分的患者,发现PHI诊断csPCa的AUC(0.792)最高[12]。而在PI-RADS评分3分的患者中,PHI的AUC可达0.884,但样本量偏少。Hsieh等人通过对102例亚洲人群对象(其中前列腺癌39例)进行分析,发现PHI联合mpMRI诊断csPCa的特异性明显高于两者单独诊断[13]。孙浩瑜等人[14]的研究也得到了类似结论。Druskin等人[15]纳入了241例研究对象,其中前列腺癌91例。研究结果发现在接受mpMRI检查的104例男性中,当 PI-RADS评分≥3时,PHID诊断csPCa的AUC可达0.90。Lee等人[16]纳入的392例研究对象中,穿刺阳性患者121例,最后发现PHI和PSAD在诊断前列腺癌和csPCa方面明显优于PSA。其中PHI诊断前列腺癌和csPCa的AUC分别为0.807和0.819。

本研究同时纳入了不同的PSA衍生物,特别包括PHID,分析了这些指标在诊断PI-RADS评分3分前列腺癌或csPCa上的效能。本研究纳入了112例研究对象,41.96%患者确诊为前列腺癌,18.75%诊断为csPCa。笔者发现在PI-RADS v2评分3分病变的患者中,与PSA其他衍生物相比,PHID诊断前列腺癌或csPCa的效能最好,其AUC分别为0.808(95%CI: 0.725～0.891)和0.812(95%CI: 0.714～0.910)。这说明PHID的引入可在一定程度上避免不必要的活检。

虽然现有研究关于PI-RADS v2评分3分的患者中,前列腺癌和csPCa检出率的结果各不相同。但差异并不大。在Lee等人[16]研究中,前列腺癌和csPCa在PI-RADS评分3分中的检出率分别为30.9%和15.1%。一项最新的meta分析发现PI-RADS评分3分患者中前列腺癌和csPCa检出率分别为33%和17%[17]。在Brage等人的一项前瞻性研究中,前列腺癌和csPCa的检出率分别为37%和21%。在本研究中,41.96%患者确诊为前列腺癌,18.75%诊断为csPCa,与既往研究结果相类似。

尽管本研究具有一定的临床意义,但仍存在一定的局限性:(1)本研究为回顾性研究,可能存在结构性偏差;(2)最终纳入的数据量相对偏少;(3)笔者采用的是认知融合穿刺的方法进行活检,可能其他活检方法会得到不一样的结果;(4)由于前列腺癌的异质性,穿刺结果不能代表前列腺的全貌,可能造成遗漏。

综上所述,与其他PSA衍生物相比,PHID和PHI在PI-RADS评分3分人群中诊断前列腺癌或csPCa的准确性上更具优势。由于本研究样本量的限制,以上结论仍需要更多大样本、多中心的研究加以验证。