误诊为脓毒血症的成人Still病1例

耿庆迪 刘花香

山东大学齐鲁医院风湿科,山东省济南市 250012

成人Still病(Adult-onset still’s disease,AOSD)是一种临床少见的全身性自身炎症性疾病,病因及发病机制目前仍未阐明,多认为是机体免疫紊乱引起的细胞因子风暴所致的全身炎症过度反应[1];脓毒血症是指由于感染引起宿主反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍,死亡率高达19.7%,早期诊治对改善预后有重要影响[2]。由于该两种疾病在临床表现及化验检查方面有很多相似之处,例如均可出现高热,白细胞计数(WBC)升高,红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、PCT等炎症指标升高等,早期难以鉴别。本文通过报道1例误诊为脓毒血症的AOSD患者的诊疗过程,为临床诊疗工作提供帮助。

1 病例资料

患者男,54岁,1个月余前无明显诱因出现双手腕关节肿痛,无雷诺现象,伴反复发热,最高可达40℃,偶有寒战,伴咽痛、双下肢水肿。就诊于当地卫生院,查血常规:WBC 19.13×109/L,中性粒细胞百分比94.1%,ESR 102mm/h,CRP 126.3mg/L;PCT 0.32ng/ml;类风湿因子(RF)低滴度升高;考虑“类风湿关节炎”,给予“甲强龙40mg qd×7d”及抗感染等对症治疗,效果欠佳。2022年9月30日于滨州医学院附属医院就诊,入院查血常规:WBC 18.6×109/L,中性粒细胞百分比95.5%,ESR 65mm/h,PCT 0.52ng/ml;铁蛋白>2 000.00ng/ml;细胞因子六项:白介素-6 106.8pg/ml,干扰素-γ、白介素-10略升高;胸部CT未见明显感染征象,考虑“脓毒血症?”,给予“头孢哌酮舒巴坦3g q8h×5d、吗啉硝唑氯化钠注射液100ml bid×4d”,患者仍反复发热,最高体温可达40℃;10月6日查体出现颈抗2横指,右侧巴宾斯基征(+),完善颅脑磁共振成像、腰椎穿刺、脑电图等检查,均未见明显异常。复查WBC、中性粒细胞百分比、CRP、PCT均较前升高;肝功能:丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)略升高,白蛋白23.2g/L;考虑感染控制欠佳,改用“美罗培南1g q8h×5d”,辅以补充人血白蛋白等对症处理,仍反复发热。继续完善布氏杆菌抗体、结核感染T细胞检测(T-SPOT)、血培养等化验,均为阴性;腹部增强CT示双侧胸腔积液,心包少量积液,双肺下叶炎症。10月10日复查血常规:WBC 12×109/L,中性粒细胞百分比90.4%,ESR 28mm/h;PCT 48.6ng/ml;肝功能:ALT 652.5U/L,AST 405.7U/L,给予“异甘草酸镁 150mg×1d”,患者要求出院。患者为进一步诊治于2022年10月18日就诊于我院。既往体健。个人史:饮酒史三十余年,150～200ml/d,否认吸烟史;家族史、婚育史无特殊。入院查体:T 36.2℃,P 98次/min,R 20次/min,BP 125/78mmHg(1mmHg=0.133kPa)。双侧腋窝可触及多枚肿大淋巴结,质韧,活动度可,无压痛。心肺腹查体无明显阳性体征。双下肢中度凹陷性水肿。

患者入院后完善相关辅助检查:2022年10月19日血常规:WBC 9.89×109/L,中性粒细胞百分比75.4%,平均血小板体积(MPV)9.10fl;ESR 17mm/h,CRP 84.36mg/L,PCT 0.4ng/ml;肝功能:ALT 67U/L,AST 76U/L,白蛋白31.9g/L;肿瘤标志物:CA-125 222.00U/ml;淋巴细胞亚群:B淋巴细胞(CD19+)绝对数20/μl;铁蛋白25 312ng/ml;抗核抗体(ANA)1∶100(+),其余抗核抗体谱、类风湿系列、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗肌炎抗体均为阴性,心肌酶不高。腕关节磁共振成像:双侧桡骨远端、双侧腕骨骨质多发骨髓水肿、关节腔积液、周围软组织水肿,考虑炎性改变;心脏彩超可见心包少量积液;腹部超声可见脾大;完善骨髓穿刺+骨髓培养,骨髓细胞学示:(1)粒系呈反应性改变;(2)红系呈轻度小细胞低色素改变;骨髓培养示:人葡萄球菌感染,对利奈唑胺、万古霉素等敏感;10月22日加用“利奈唑胺葡萄糖600mg q12h×6d”,效果欠佳;考虑不除外真菌感染可能,10月26日加用“氟康唑0.4g qd×7d”,除此之外,酌情使用地塞米松退热治疗,患者仍有反复发热;血液科会诊示:患者生命体征稳定,加用敏感抗生素后效果欠佳,考虑骨髓培养不排除污染菌感染,假阳性可能性大。后继续完善呼吸道病毒多重检测、T-SPOT、1-3-β-D葡聚糖检测、曲霉菌半乳甘露聚糖检测、隐球菌抗原检测、血培养2次、第二代测序等检测均为阴性;PET-CT倾向性考虑脾脏肿大及两侧腋窝淋巴结良性摄取FDG可能性大;左侧胸腔积液、心包积液;其余无特殊。结合相应化验及检查,排除感染性疾病,未发现恶性肿瘤相关证据;患者符合Yamaguchi标准,AOSD诊断明确,给予“甲泼尼龙40mg bid×3d”,患者病情好转,遂将甲泼尼龙改为口服“泼尼松35mg bid”治疗,患者未再出现发热,好转出院。

2 讨论

AOSD在治疗上仍以皮质类固醇作为首选方案,指南推荐将糖皮质激素作为一线用药,起始推荐剂量为泼尼松0.5～1mg/(kg·d),且对于每日单次泼尼松效果欠佳的患者,可改为每日多次给药[6]。而对于激素治疗效果欠佳或难治性AOSD患者,可考虑使用生物制剂。Kondo F等[7]研究显示基线时高水平的WBC及血清铁蛋白是AOSD患者糖皮质激素治疗效果欠佳及预后不良的重要因素,在这些患者中,高剂量糖皮质激素或与其他免疫抑制药物联合治疗可能是一种合适的治疗策略。本例患者起病初期WBC高达19.13×109/L,铁蛋白>2 000.00ng/ml,当地给予“甲强龙40mg qd”治疗后效果欠佳,在此基础上,笔者给予“甲泼尼龙40mg bid”治疗,患者症状好转,未再出现发热。由此提示,在AOSD初期WBC、铁蛋白显著升高的患者,可根据患者病情适当调整初始糖皮质激素用量,或许对病情缓解有所帮助。但高剂量糖皮质激素治疗可能会有导致机体免疫抑制的风险,因此在疾病得到控制后,应根据患者病情逐渐减量。

本病例提示,临床出现不明原因发热的患者在排除感染、恶性肿瘤及其他自身免疫性疾病后,要考虑到AOSD的可能,并进行进一步的针对性检查,以明确诊断;而伴PCT急剧升高的AOSD高热患者,在无明显感染相关证据且高级抗生素治疗欠佳的情况下,则要考虑到疾病本身所引起PCT假阳性的可能;此外,在治疗方面,根据AOSD初期WBC、铁蛋白水平以及患者病情状态适当调整初始糖皮质激素用量,可能对缓解症状及疾病控制有所帮助。