目标导向液体治疗对机器人辅助前列腺癌根治术老年患者术后认知功能的影响

袁柳青 梁伟东 李晓玲 李 盈 许厚仁 钟茂林

赣南医学院第一附属医院 江西赣州 341000

据统计,前列腺癌是全球老年男性发病率最高的恶性肿瘤,其发病率随年龄增加持续增长,且死亡率居高不下[1-3]。腹腔镜下前列腺癌根治术是目前治疗前列腺癌的主要治疗手段。随着快速康复外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)和微创技术的发展,机器人辅助下腔镜手术系统具有创伤小、术野清晰、恢复快等优点,逐渐广泛应用于各类手术[4-8]。但其手术时间长、CO2气腹和Trendelenburg体位增加患者颅内压,造成脑水肿,脑氧代谢失衡,进而出现谵妄、苏醒延迟、术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction,POCD)等一系列神经系统并发症。而高龄是POCD的独立危险因素,这对老年患者术中液体管理和血流动学稳定及脑组织灌注提出更高要求[9-10]。目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy, GDFT)通过优化患者血流动力学参数,提供精确、个体化补液方案,具有不增加颅内压,改善脑氧供需平衡,减少术后并发症等优点[11]。本研究利用动脉压力波形的心排出量监测系统(FloTrac/vigileo系统)参数每搏量变异度(stroke volume variation, SVV)行GDFT,探讨其对机器人辅助腹腔镜手术老年患者局部脑氧饱和度(cerebral regional oxygen saturation,rSO2)及术后早期认知功能影响,同时检测血清白介素-6(interleukin, IL-6)、S100 β蛋白(S100 β protein)含量,以分析GDFT改善POCD的可能机制,为GDFT的临床应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据纳入标准,选择68例择期行全身麻醉下机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术患者,年龄60～80岁, ASA I～II级,采用临床随机对照试验法分为两组:常规容量治疗组(对照组,C组)和目标导向容量治疗组(Vigileo组,G组),每组34例。与家属及患者签订研究知情同意书,并通过医院科学研究伦理会批准(伦理号:LLSC-2023030311)。排除标准:术前认知障碍者;交流沟通困难或文盲者;酗酒史或吸毒史;精神病或癫痫者;脑血管病史者;严重心、肺、肝肾功能障碍者;糖尿患者。剔除标准:术后需送重症监护室;未能完成蒙特利尔认知评估量表(MoCA)测试者。

1.2 麻醉方法

常规术前禁食禁饮,入手术室后两组患者开放静脉通路,监测心电图(ECG)、无创袖带血压(NIBP)、指脉氧饱和度(SpO2)、麻醉深度监测(Narcotrend)及rSO2。在B超引导下置入右侧颈内静脉双腔导管;采用FloTrac/Vigileo 系统(Ed-wards 公司)连接左桡动脉置管以便监测有创血压并用于采血标本;双侧前额使用脑血氧饱和度监测仪监测rSO2。全身麻醉诱导:丙泊酚(3～3.5 μg/m L的血浆浓度)和瑞芬太尼(2 ～ 4 ng/mL的效应室浓度)靶控输注,静脉注射顺式苯磺酸阿曲库铵(0.15 mg/kg)。面罩给氧去氮5 min后经可视喉镜插入气管内导管,连接麻醉机通气,设置通气参数:氧浓度为60%,潮气量为6 ～8 m L/kg,呼吸频率为12～16次/min,吸呼比为1 ∶2。全身麻醉维持:以异丙酚和瑞芬太尼靶控输注维持E0～E1的Narcotrend 值,间断推注顺式苯磺酸阿曲库铵。麻醉诱导后行超声引导下腹横肌平面阻滞和腹直肌鞘阻滞,气腹建立后,两组患者均采用30°Trendelenberg体位,术后均采用自控静脉镇痛(PCIA)。术中维持呼末二氧化碳分压(PETCO2)为 35～45 mmHg,采用保温装置维持鼻咽温度≥36 ℃。麻醉诱导和维持方法两组患者无差异。

1.3 术中补液方案

常规容量治疗组:输液量=生理需要量+累计丢失量+补偿性扩容量(compensatory volume expansion,CVE)+额外补充量(4 mL/kg)+继续损失量。按“4-2-1”法则补充生理需要量和累计丢失量;以6%羟乙基淀粉 130/0.4(6% HES 130/0.4)5 m L/kg于诱导前 30 min内补充CVE;以等量失血量的 6%HES 130/0.4补充继续损失量;以复方氯化钠注射液补充其余液体。

目标导向容量治疗组:CVE按常规治疗组方法补充。背景输液量以复方氯化钠注射液[5 m L/(kg·h)]匀速补充。以 SVV≤13% 为目标行GDFT:当SVV>13% 时,用6% HES 130/0.4 进行扩容(volume expansion,VE),以总量5 mL/kg于15 min内输完;输血使其≤13%;当SVV≤13% 时,按背景输液量输入,直至 SVV>13%,再按上述方法使其≤13%。

两组患者及时输入血制品,维持术中血红蛋白 >85～90 g/L,红细胞压积>25%,平均动脉压60～100 mm Hg,心率50～100 次/min。

1.4 监测指标

1.4.1 主要监测指标 术前1 d(D0)、术后1 d(D1)、术后3 d(D3)、术后7 d(D7)MoCA评分。

1.4.2 次要监测指标 ①采用ELISA法监测术前1 d(D0)、术后1 d(D1)、术后3 d(D3)、术后7 d(D7)血清IL-6、S100 β蛋白含量及VAS评分。②监麻醉诱导前(T0)、气管插管后10min(T1)、Trendelenburg体位后30 min(T2)、Trendelenburg体位后60 min(T3)、术毕(T4)的血流动力学情况、乳酸值(Lac)及局部脑氧饱和度(rSO2)。③记录恶心、呕吐、术后谵妄、低血压等不良反应情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 患者一般资料的比较

本研究总纳入68例,其中4例患者或家属拒绝入组,4例患者拒绝抽血。其余60例纳入统计分析,每组30例。两组患者晶体量、胶体量、总出入量、PACU停留时间、术后住院时间有显著差异(P<0.05),其余指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者一般资料的比较

2.2 两组患者血流动力学参数的比较

与 T0比较,C组HR 、MAP、CI在 T1、T2、T3、T4均降低(P<0.05);G组HR 、MAP在 T1、T2、T3、T4均降低(P<0.05),G组在T1、T2均降低(P<0.05)。与C组比较,G组HR在T1、T2、T3、T4稍低于C组但无统计学意义(P>0.05),G组MAP、CI在T3、T4均高于C组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血流动力学参数的比较

2.3 两组患者组织器官灌注指标的比较

与 T0比较,两组Lac、rSO2在 T1降低,T2、T3、T4均升高(P<0.05)。与C组比较,G组Lac在T3、T4明显降低(P<0.05);两组患者rSO2在各时间点无明显差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者组织器官灌注指标的比较

2.4 两组患者血清IL-6、S100 β蛋白含量、VAS评分及MoCA评分比较

与 D0比较,两组IL-6、S100 β、VAS在 D1、D3、D7均升高(P<0.05);两组MoCA在 D1、D3均降低(P<0.05)。与C组比较,D1、D3G组IL-6、S100 β、VAS均降低且MoCA升高(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者血清IL-6、S100 β蛋白含量、VAS评分及MoCA评分比较

2.5 两组患者不良反应的发生情况

C组术后谵妄、恶心呕吐、低血压发生率高于G组,差异有统计学意义(P<0.05),切口感染、肺部感染两组无显著差异(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者不良反应的发生情况比较 [n(%), n=30]

3 讨论

机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术手术时间长,术中采用CO2气腹和30°Trendelenberg体位等因素,均加重心脏负荷,使患者心输出量降低,进而对脑血流动力学产生不良影响如POCD,这给麻醉医生进行容量管理和保证组织灌注带来了新的挑战。此外,老年患者的心血管风险和脑组织灌注不良风险进一步增加,其术后神经功能系统并发症的改善和降低术后POCD成为麻醉医生的重点[12-13]。POCD的发病机制尚不明确,目前普遍认为高龄、炎症、手术是其高危因素[14-15]。现今对机器人辅助前列腺癌术后疗效分析的研究报道较多,但GDFT对机器人辅助前列腺癌术术后POCD的影响尚未有研究报道。本研究采取以中等SVV值为GDFT的液体管理,旨在探索GDFT与机器人辅助前列腺癌根治术老年患者术后POCD的关系。 GDFT通过优化患者血流动力学参数进行个体化液体治疗,改善患者容量状态,从而减少液体不平衡引起的一系列术后神经系统并发症。控制SVV在9%～13% 间行GDFT 能减少患者术后并发症,提高患者预后[16]。我们研究结果显示,在机器人辅助老年患者腹腔镜前列腺癌根治手术中,采用SVV行GDFT能减少患者总液体出入量,但目标导向治疗组MAP及CI均高于常规治疗组,且低血压例数更少,术后PACU及术后住院时间更短,乳酸值更低,提示GDFT能有效维持机体循环容量,确保组织灌注,降低住院时间;同时目标导向容量组POCD发生率明显低于常规容量组(5% VS 13%),表明GDFT治疗维持围术期血流动力学稳定可降低POCD,并减少不良反应,见表5。

老年患者经历麻醉手术状态,脑组织灌注减少,造成缺血缺氧,神经元内的血清S100β蛋白的合成速度加快,引起POCD,增加患者住院费用,延长住院时间,这与ERAS理念相悖。因此,如何正确预防和处理POCD的发生成已成为当代老龄化社会的热点问题。既往研究表明,POCD的发生可能与术中局部脑组织缺血及氧供需失衡有关[17];红外光谱技术监测rSO2具有连续、实时、简便、无创等优点;且与颈内静脉血氧饱和度(SjvO2)有良好的相关性[18-19],可反映局部脑组织的氧供氧耗情况并预测术后POCD的发生[20-21]。调控围麻醉期rSO2水平可更精确地反映脑血流量变化及脑组织灌注情况,减轻脑缺血缺氧性损伤,以避免术后神经相关并发症的发生[22]。本研究中,T1时点rSO2降低考虑与麻醉诱导后血压降低幅度较大有关,T2、T3、T4时点rSO2值明显升高,提示脑组织自动调节在气腹和Trendelenburg 体位双重作用下受损;术毕恢复平卧位后下降到基础值左右。但常规容量治疗组各时点rSO2波动范围较大,可能与目标导向容量组在使用了更多胶体的同时减少了总液体输注量[(842.83±127.22)ml VS(1 577.00±132.42)ml]有关,这对减轻患者脑水肿,保证脑组织灌注,降低POCD有一定帮助,与上述研究结果相同。

术后检测POCD的方法包括认知能力评估量表,血清生化检查等,其中MoCA多被用于临床评估患者认知功能;血清S100β蛋白检测能够用于判断脑损伤程度,是临床上常用于预测术后认知功能障的生化指标。我们研究结果显示,两组患者IL-6、S100 β、VAS在 D1、D3、D7均高于术前,提示机体经历手术创伤后,坏死组织的吸收诱发炎症反应,炎性细胞和炎性因子作用于神经系统,导致细胞结构破坏、功能受损。但目标导向容量组IL-6、S100β、VAS评分在D1、D3明显低于常规容量组,且常规输液组波动大,推测GDFT可改善组织灌注,降低炎性反应,进而降低POCD的发生率,与G组MoCA 评分较高吻合;外周炎症标记物特别是 IL-6、S100β与POCD密切相关[23-25],这与我们的研究结果一致。

综上所述,在SVV指导下的 GDFT能够提高机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术老年患者术后第一天(D0),术后第三天(D3)MoCA评分,改善认知功能,降低POCD发生率(5% VS 13%),其机制可能与GDFT可降低血清IL-6 及 S100β水平并维持血流动力学稳定,改善组织器官的灌注有关。本课题的不足之处在于,属于单中心、小样本研究,未对患者进行术后长期生活质量随访,且MoCA评分法受较多因素的影响,后期研究应采用多种标准进一步证实。