预算价格审核机制在采购成本管控中的实施

王云萍 戴 斌 姜 未 孙 珺 邱 玥 翟浩凯 邝炎辉 谢筱柔 耿庆山

深圳市人民医院 广东深圳 518020

从十九大报告“实施健康中国战略”到二十大报告“推进健康中国建设”,我国医药卫生体制改革是我国全面深化改革的重要内容[1]。2020年国家卫健委出台《关于加强公立医院运营管理的指导意见》指出,经济运行压力逐渐加大,亟需加快补齐内部运营管理短板和弱项,向精细化管理要效益[2];同年印发《公立医院内部控制管理办法》要求全面推进公立医院内部控制建设,规范公立医院内部经济及相关业务活动[3-5]。可见,在现行经济发展背景下,医院要实现高质量发展,就必须加强经济管理、落实内控建设,进一步优化收入结构、提高收入质量、控制支出比例、降低经营成本[6-7]。成本控制工作是降低经营成本的重要手段,而采购成本控制又是成本控制的关键一环,因此,加强采购管理、降低采购成本是所有大型公立医院的迫切需求[8-10]。鉴于此,本文以我院(深圳市某三甲公立医院)为例,对“采购成本管理”进行探析和思考,以期为我国公立医院的采购成本管控工作提供借鉴与参考。

1 我院采购的现状及存在的问题

1.1 价格审核权未实行集中管理

医院采购的物资种类繁多,横跨了多个领域,不仅包括医疗服务所需的药品耗材、医用设备,还包括办公物资和生活物资等等。以我院为例,药品耗材、医用设备、信息设备与系统、后勤土建工程、日常办公物资、车队业务、文宣服务等采购工作分散在医学装备部、信息技术部、后勤保卫部、院办公室、党委办公室等归口管理部门。其从提出需求到执行采购全过程独立行使采购权利,价格审核的权限也分散在各个归口部门,未完全实现职责分离。长此以往,项目采购定价权分散,没有集中的价格审核管理,价格审核力度不足,易导致采购价格缺乏公允性,不便于医院管理层的统一决策[11]。同时,各部门的采购工作及职能没有予以合理、科学的界定,当使用科室提出需求后,也可能会出现没有对应的归口管理部门接收办理的情况,降低采购效率。

1.2 采购管理制度不健全,价格审核流程不清晰

我院原采购管理模式为分类管理,各职能部门为归口管理范围内的采购物品类型制定相应采购办法及细则,相关的采购条款散落在各个部门的内部规章制度和文件中,无系统化、规范化的统一采购管理制度。长期以来,我院在采购工作方面的制度建设一直较为薄弱,采购制度缺乏科学性、时效性、连贯性,部门职责权限不够明确,部分采购业务存在职责交叉、边界不清、分工不明或管理空白的情况。

医院虽然设有内审部门,但相关审计人员少、任务重,且该部门大多是以检查资料合规性为审核重点,并无针对价格审核的规范流程。相关制度和流程的不完善,最终可能造成采购业务出现以少报多、盲目采购等情况,还出现欺上瞒下、串通舞弊,个人、单个部门与供应商之间产生利益联系的现象;造成医院产生不必要的成本支出,极大地增加医院内部的廉政风险。

1.3 缺乏价格动态监测及反馈机制

我院传统的采购工作不仅价格审核流程不清晰,更缺乏后期对采购价格的梳理分析及动态监测。采购成本控制不仅要包含事前、事中控制,事后控制也很重要[12]。缺乏事后的价格的梳理分析及动态监测,易导致常做重复工作,降低采购工作效率。没有事后监测分析价格审核差额及偏离度,无法监督归口管理部门对采购价格的把控力度是否到位,既无法倒逼其加强价格控制首道门力度,也不利于形成良性循环的采购反馈机制。

2 改革举措

2.1 成立审核部门,建立机制保障

为进一步规范内部经济和业务活动,强化内部权力运行制约,我院按照分事行权、分岗设权、分级授权的主线思想,于2022年初成立成本管理科。以采购业务为切入点,完善内控制度,降低经济运行风险,同时也是进一步落实《深圳市落实采购人主体责任实施办法》的重要举措。

成本管理科拥有独立行使采购项目的价格审查、市场调研的权利,协助招标采购中心对采购过程涉及的成本进行严格把控。成本管理是系统性工程,牵涉到多方面的内容,要求相关工作人员有足够丰富的专业知识,避免因个人能力、经验欠缺影响成本管理的效果。因此,我院成本管理科涵盖了财务、数据分析、信息技术、工程技术等领域的专业人员,较为全面的覆盖了医院日常采购需求。

单设部门不仅带来专业化、独立性的好处,还促进了各部门间的协调,建立了横向沟通机制,避免多头及重复管理,为价格审核创建了机制保障。

2.2 梳理价格审核流程,制定相关制度

建立严格、完善的采购制度,不仅能规范医院的采购活动,提高效率,杜绝部门之间相互推诿,还能预防采购相关人员的不良行为。同时,现代医院逐渐从粗放式管理向精细化管理转变,对采购流程的要求将更加严格。因此,建设科学完整的采购程序,提出切实可行的采购制度,使采购工作有章可循,已成为当务之急。

要规范医院采购工作,强化管理,加强监督,那么首先要使采购业务有章可循。成本管理科根据相关政策文件、法律法规,结合医院实际情况制定了《深圳市XX医院采购价格审核管理办法(试行)》和流程规范。管理办法中就“审核项目范围、审核价格、部门职责、审核方法、审核时限、审核流程、审核表单、审核报告”等均做了规范。成本管理科的预算价格审核流程如图1所示。

图1 预算价格审核流程图

此外,为更好地规范项目归口管理部门的前期论证工作,确保采购流程的合规性,成本管理科设定了采购项目启动价格审核流程的前置条件:①采购需求部门提出采购申请并完成技术参数拟定;②归口管理部门完成对采购项目经费来源、技术参数、合理性、科学性、初始报价等的论证;③归口管理部门完整提供包括但不限于以下资料:采购申请单、项目技术参数、项目内容/工作量清单、初始报价明细表、项目论证结论、历史合同或参考数据等。

2.3 多部门协商,建立有效反馈机制

通过融入价格审核机制,打通了“需求部门—归口管理部门—成本管理科—招标采购中心”的横向沟通渠道。成本管理科不仅协助了招标采购中心对采购过程涉及的成本进行严格把控,还将持续关注采购情况,统计最终中标价格,建立产品价格库,监测偏差,实行动态更新调整,使价格审核机制长效运行。

为了更好地发挥监督职能,建立有效的反馈机制是成本管理工作的另一重要方面。成本管理科在项目审查过程中发现的问题与风险,及时提出具有针对性的整改意见,切实达到降低经济运营风险的目的。此外,成本管理科通过建立采购成本审核台账,定期梳理并改进采购成本审核流程,来监测采购价格审核差额及偏离度,并将以上指标纳入各归口管理部门、成本管理科的季度考核及绩效分配体系,加大成本管理的倒逼作用。

3 初步成效

自2022年7月1日我院成本管理工作落实开展以来,主要针对医学设备采购、日常办公用品采购、维保服务、信息技术服务、全院后勤工程几大模块开展成本审核,以协助招标采购中心推进采购项目的实施。

3.1 采购项目初始情况

截止至2023年6月30日,成本管理科共计接收10个归口管理部门递交的154个采购项目。按项目分类分别为:货物类35个(占比23%),工程类26个(占比17%),服务类93个(占比60%)。154个采购项目共涉及预算价格7 654万元。按项目分类分别为:货物类2 850万元(占比37%),工程类876万元(占比11%),服务类3 929万元(占比51%);如表1所示。

表1 项目初始情况-按项目分类汇总(2022.07—2023.06)

按归口管理部门分类可知:后勤保卫部、信息技术部、医学装备部是三个主要的归口管理部门,所报项目总计131个,占比达85%。三个主要归口管理部门所报项目涉及预算金额共计6 645万元,占比达84%;其中,后勤保卫部3 471万元(占比45%),信息技术部1 780万元(占比23%),医学装备部1 194万元(占比16%);如表2所示。

表2 项目初始情况-按归口管理部门汇总(2022.07—2023.06)

3.2 采购成本审核成效

截止至2023年6月30日,154个采购项目,成本管理科共核减了907.66万元。

核减金额按项目分类分别为:货物类421.88万元(占比46%),工程类74.31万元(占比8%),服务类411.47万元(占比45%)。项目整体核减比例为12%,分别为:货物类19%,工程类12%,服务类9%;如图2所示。其中,货物类核减比高于整体核减比,主要因为货物类分定制化和标准化物品,其采购渠道更广,采购价格更加公开透明,比价议价空间更大。工程类由于工程量及现场环境的多变性,需经过现场勘察才能给出初步报价,对工程造价的专业性要求较高,故受多因素限制,核减比与整体核减比持平。服务类核减低于12%的整体核减比,主要在于其中包含大型机器设备及信息化系统的维保服务项目,该类项目由于已采购的大型产品,其维保服务采购来源单一,几乎趋于垄断,议价空间不足,故拉低了服务类核减比。

图2 项目审核情况-按项目分类汇总(2022.07—2023.06)

为对归口管理部门起到倒逼作用,成本管理科也将审核项目按归口管理部门进行了数据归纳整理及分析,定期反馈。核减金额按归口管理部门分类可知:后勤保卫部441.35万元(占比49%),信息技术部235.37万元(占比26%),医学装备部1 393.99万元(占比15%);这三大主要归口部门的核减金额占总核减金额的90%,是项目审核的重点。三大归口管理部门的平均核减比分别为:后勤保卫部15%,信息技术部12%,医学装备部5%;如图3所示。

图3 项目审核情况-按归口管理部门汇总(2022.07—2023.06)

其中,医学装备部的核减比低于项目整体核减比,主要是由于归口管理的采购项目性质决定的,医学装备部主要采购医用耗材、试剂以及医用大型设备等,由于国家耗材试剂等集采已运行多年,相应的价格已经趋于公允,故核减空间有限,医用大型设备在市场上通常属于垄断性产品,对应的议价空间较低,故针对医学装备部提出的项目,核减比低于整体水平。而后勤保卫部主要采购非医疗外货物用品及工程类用品,因涉及货物总类纷繁复杂,原本采购机制的不健全及归口部门人手不足、专业性不够等原因,无法全面对采购价格进行把控,故经成本管理科进行二道把关后,整体核减达15%,高于项目整体核减比。信息技术部核减比与整体核减比持平,主要由于信息技术部原采购均由计算机专业技术人员执行,缺乏专业且深入的议价比价意识,故整体仍存在一定的议价空间。后续通过将项目审核情况相关分析结果纳入各归口管理部门的季度考核及绩效分配体系中,可以对其起到倒逼作用,促使各归口管理部门重视成本控制,尽职尽责,做好其成本把控一道门的工作,使医院的采购成本控制进入良性循环。

经过成本管理科一年的运作,采购成本控制已初见成效,从采购业务上为医院节省了大量资金,严格落实了国家对于公立医院增强成本管理、落实内部控制的指导意见[13]。此外,成本管理科在项目审核过程中多次发现由于执行方式不规范可能对医院经济运行带来潜在风险的行为,进行了及时的反馈和干预,减少了以往公立医院存在的业务流程不合理、不规范的问题,降低了不规范行为和其结果造成的损失,避免了以往业务流程事中、事后审核时风险转化为危机的可能性。

4 讨论

医院采购机制是目前医院管理体制中存在问题较多的环节,采购成本管控是医院风险管理中的重要环节,随着医药卫生行业的发展和医疗市场竞争的加剧,以及近期国家对集中整治医药领域腐败问题的重视,医院采购管理及成本控制工作都将面临更严峻的挑战。为此,加强采购成本管控,应注意以下几方面。

4.1 持续改进反馈机制,加大成本控制倒逼作用

反馈机制不是一成不变的,以前有效的机制现在看来可能变得没有效果,所以对其的修改和完善是个长期的任务。医院成本管控部门应当持续不断的改进反馈机制,向各归口管理部门定期展示采购项目审核情况分析及成本专项分析,要求各采购归口管理部门针对暴露出的问题做出改进调整,并听取多方意见改进分析重点及考核指标[14]。持续改进的反馈机制,不仅可以持续不断的优化采购管理,降低采购风险,还可以加大成本管控倒逼作用,促使各归口管理部门增强履行其成本管控的职责,使整个医院的采购成本管控进入良性循环。

4.2 逐步完善医院内控建设和监督机制

为有效推进廉洁采购建设、杜绝商业行贿以及其他不正当的市场竞争行为,医院应严格实施内控和监督管理。在采购过程中,要落实“质量优先、价格合理、阳光操作、严格监管”,就要对采购需求制定、规格参数制定、价格控制及供应商筛选等环节进行分层严格把关[15]。为杜绝这些环节的腐败问题发生,就要建立采购过程中的需求及预算提出环节、需求审核环节、采购价格控制环节、结算支付等各种环节分离且相互制约的机制。实现采购管理与采购操作相分离原则,提高医院物资采购工作规范有序进行[16]。

4.3 提高采购信息化管理水平

如今我们正处于一个数据信息爆炸性增长的“大数据”时代,如何正确运用数据来助力管理工作提质增效成为很多公立医院面临的难题[17]。医院采购流程繁琐,涉及的信息范围广、种类杂、体量大,人工纸质化信息管理难以达到医院管理的需求,那么搭建信息化采购管理平台就显得尤为重要。通过搭建信息化采购管理模块,各使用科室的需求信息可及时传递到相关的管理部门、采购部门,可有效提高采购效率;全流程公开、可视化的系统即可提供监督监管渠道,避免暗箱操作,同时也可以有效压缩各类信息,便于追溯并可控;再对数据进行整理、分析,提取其中有价值的信息,为医院采购管理分析提供信息支撑。

4.4 紧跟政策补齐采购管理短板

随着经济体制的转型和市场机制的不断发展,医院所面临的采购问题也在不断变化。2023年7月6日国家卫健委联合印发《关于开展全国医药领域腐败问题集中整治工作的指导意见》指出,采购属于此次工作的关键领域,我们应当“以案促改、以案促建”,及时发现自身采购流程中的漏洞,补齐采购工作中的系统性“短板”。可见,采购业务管理及采购成本控制工作也应与时俱进,务必紧跟医疗政策趋势、结合医院自身情况不断完善、修改相关制度和流程,保障医院经济运行健康、可持续、高质量发展,推动公立医院采购业务的管理体系向着规范化、科学化的方向不断迈进[18]。

综上,随着经济社会快速发展,医院规模不断扩大,发展速度也不断加快,政府和公众对医院管理的要求也越来越高。采购管理作为医院经营管理体系中的重要组成部分,必须把各项措施落到具体环节,才能不断地优化全院采购支出的流程,将成本效益转化为社会效益,以实现经济运行的高效低耗,这也是提高医院自身生存能力、落实医院内控建设和减轻患者医疗费用负担的必然要求[19]。