小剂量艾司氯胺酮防治剖宫产术中寒战及牵拉反应的有效性与安全性分析

杨 铎 张隆盛 黄熙扬 叶淑君 孙琪琪 陈哲璇 张欢楷 黄志良

揭阳市人民医院 广东揭阳 522000

腰硬联合麻醉被广泛应用于剖宫产术,而寒战及术中牵拉反应是腰硬联合麻醉后两种常见的不良反应。据报道,腰麻后行剖宫产术时寒战发生率为30%～55%[1]。寒战不仅增加氧气消耗、二氧化碳产生和乳酸积累,引发心血管应激反应,而且影响监护仪数值的准确性并导致产妇极度的不适和焦虑[2]。椎管内麻醉行剖宫产术时牵拉腹膜和腹腔内器官,可产生疼痛、恶心、呕吐、鼓肠等内脏牵拉反应[3],为减少牵拉反应,辅助静脉用药已成为被广泛接受的临床方法[4]。氯胺酮是N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体阻断药,同时也与阿片受体等相互作用而产生镇静、催眠、镇痛作用。研究表明,静脉应用小剂量氯胺酮可减轻内脏牵拉反应[5]。另外,氯胺酮可通过对下丘脑或去甲肾上腺素的β肾上腺素能作用而发挥抗寒战的作用[6]。艾司氯胺酮是氯胺酮中分离出的右旋异构体,其药理特点与氯胺酮相似,对NMDA受体的亲和力更强[7]。目前有关艾司氯胺酮防治剖宫产术中寒战及牵拉反应的研究仍较少,且产科围术期应用艾司氯胺酮涉及母婴安全问题,对于剖宫产术前应用艾司氯胺酮对新生儿影响的信息甚少,因此,本研究综合考量用药时机及用药剂量,通过剖宫产术前应用亚麻醉剂量艾司氯胺酮,探讨其在防治剖宫产术中寒战及牵拉反应的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准(2022010),患者及家属签署知情同意书。选择2022年4月—2023年5月在腰硬联合麻醉下行剖宫产术的单胎足月产妇90例,年龄20～40岁,ASA分级Ⅱ级,体重55～85 kg。排除标准:椎管内麻醉穿刺禁忌症;相关实验药物过敏史;心、肺、脑、肝、肾等重要脏器功能不全,甲状腺功能亢进,甲状腺功能减退;存在妊娠期高血压、胎盘早剥、胎盘植入等妊娠合并症;有酒精或者药物依赖史;术前行为障碍或合并精神疾病;术前体温超过37.5 ℃或低于36 ℃。采用SPSS生成随机数的方法将患者随机分为对照组(C组)、0.15 mg/kg艾司氯胺酮组(K15组)和0.3 mg/kg艾司氯胺酮组(K30组),每组30例。

1.2 研究方法

所有患者术前禁食固体食物至少8 h,禁饮清夜2 h。患者入室前将手术室温度维持在22～24 ℃,入室后开放上肢静脉通道,输注37 ℃恒温箱取出的复方氯化钠注射液。连接多功能监护仪监测患者心电图、脉搏血氧饱和度、呼吸频率及无创血压,采用体表温度探头测量患者腋窝温度,并给予鼻导管吸氧。取左侧卧位行椎管内穿刺,用25G腰麻针于L3～4行腰麻,用脑脊液稀释罗哌卡因后给予0.5%罗哌卡因2.4～3.0 mL,于30 s注射完毕后置入钢丝硬膜外导管3～5 cm,椎管内穿刺完成后将患者置于左侧倾斜30°体位。使用针刺法评估麻醉阻滞平面,若麻醉平面稍低于T8,则在硬膜外追加合适剂量的2%利多卡因,将麻醉平面固定于T6～T8。手术开始前1 min,K15组患者和K30组患者分别静脉注射艾司氯胺酮0.15 mg/kg和0.30 mg/kg(用生理盐水稀释至10 mL),C组患者静脉注射生理盐水10 mL。术中严密观察患者生命体征,若患者出现低血压(收缩压低于90 mmHg),静脉注射去氧肾上腺素 50 μg,必要时重复给药;若患者出现心动过缓(心率低于50 bpm),静脉注射阿托品 0.3～0.5 mg。术中根据患者失血量、尿量及生命体征调整补液速度,必要时给予血制品输注。胎儿娩出后,由助产士进行初步复苏,麻醉医生根据新生儿呼吸、心率、肤色等体征确定是否进行面罩加压吸氧、气管插管和心脏按压。术后镇痛使用患者自控硬膜外镇痛泵,配药方法:舒芬太尼50 μg、盐酸罗哌卡因200 mg,加生理盐水至100 mL;参数设置:持续背景输注量2 mL/h,单次给药剂量1 mL,锁定时间为15 min。

1.3 观察指标

①患者入室静躺5 min后(t0)、试验药物注射前即刻(t1)、试验药物注射后10 min(t2)、试验药物注射后20 min(t3)、试验药物注射后30 min(t4)及术毕(t5)患者寒战发生的情况,采用Wrench寒战分级:0级为无寒战;1级为竖毛和/或外周血管收缩或外周青紫,但无肌颤;2级为仅一组肌群肌颤;3级为超过一组肌群肌颤;4级为全身的肌颤。Wrench寒战分级2级以上判定为寒战阳性(+)[8]。②胎儿娩出时、探查清理腹腔时牵拉反应发生的情况:无痛或无不适为0级;轻度痛或轻度不适或偶有呻吟不需要辅助用药为1级;中度痛或中度不适或连续呻吟、鼓肠需辅助用药为2级[9]。③患者t0～t5的腋窝温度。④t0～t5患者的Ramsay镇静分级:1分为焦虑、躁动不安;2分为安静配合、有定向力;3分为对指令反应敏捷;4分为嗜睡,对大声听觉刺激反应敏捷;5分为嗜睡,对大声听觉刺激反应迟钝;6分为嗜睡,无任何反应。⑤患者t0～t5的平均动脉压(MAP)和心率(HR)。⑥患者术后2 h、4 h、12 h、24 h、48 h的静息疼痛程度,采用数字评价量表(numerical rating scale, NRS)评估,0表示无痛,10表示剧痛。⑦新生儿出生后1 min和5 min的Apgar评分。⑧采用新生儿行为神经测评量表(neonatal behavioral neurological assessment, NBNA)评估新生儿出生后3天的行为神经能力,该量表共包括行为能力、被动肌张力、主动肌张力、原始反射、一般反应五个方面,量表得分越高代表新生儿状态越好。⑨术中及术后48 h恶心呕吐、呼吸抑制、头晕、眼球震颤、精神神经症状(兴奋、多语、躁动不安、幻觉、恶梦、谵妄及漂浮感)等不良反应发生情况。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 一般资料

C组有1例因麻醉平面超过T6水平而退出实验,另外1例术中失血量较大而退出实验,K15组和K30组分别有2例和1例因麻醉平面超过T6水平而退出实验。最终C组、K15组和K30组分别有28、28、29例纳入数据分析。三组产妇年龄、身高、体重、孕次、产次、孕龄、手术时间、输液量、失血量、尿量的差异无统计学意义(P>0.05) (表1)。

表1 三组产妇一般资料的比较

2.2 寒战和牵拉反应程度的比较

在t2、t3、t4、t5时,K15组和K30组的寒战发生率低于C组(P<0.05);在胎儿娩出时K15组和K30组的牵拉反应程度低于C组,而在清理腹腔时K30组的牵拉反应程度低于C组和K15组(P<0.05) (表2)。

表2 三组产妇寒战、牵拉反应的比较

2.3 体温及镇静程度的比较

三组产妇t1～t5的体温均低于t0,但各时间点组间的差异无统计学意义(图1);在t2时,K15组和K30组的镇静评分高于C组,在t3、t4、t5时K30组的镇静评分高于C组和K15组(P<0.05) (表3)。

图1 三组产妇各时间点体温

表3 三组产妇各时间点镇静深度的比较 [M(IQR)]

2.4 血流动力学的比较

在t2时K30组的HR高于C组(P<0.05),其余时间点三组的HR差异无统计学意义;三组产妇t1的MAP均低于t0,但K15组和K30组在应用试验药物后MAP上升较快,在t2、t3时K15组和K30组的MAP高于C组,在t4时K30组的MAP高于C组(P<0.05) (图2)。

2.5 术后疼痛程度的比较

K30组在术后2 h、4 h和12 h的NRS评分低于C组和K15组(P<0.05) (表4)。

表4 三组产妇术后各时间点疼痛程度的比较 [M(IQR)]

2.6 新生儿Apgar及NBNA评分的比较

三组新生儿出生后1 min和5 min的Apgar评分及产后3 d NBNA评分的差异均无统计学意义(P>0.05) (表5)。

表5 三组新生儿Apgar评分及术后3 d行为神经能力的比较

2.7 产妇不良反应的比较

三组产妇术中及术后恶心呕吐、呼吸抑制、头晕、眼球震颤、精神神经症状发生率的差异无统计学意义(P>0.05) (表6)。

表6 三组产妇不良反应的比较 n(%)

3 讨论

寒战是实施椎管内麻醉后的常见并发症,产妇在椎管内麻醉下发生寒战的确切机制尚未明确,但寒战可能是由产妇向环境散失热量、中枢温度调节受到抑制以及体内热量再分配所引起[10]。这一现象与本研究中三组产妇在实施麻醉后中心体温均下降的结果相符。迄今,尚未有针对产妇椎管内麻醉后低体温及寒战的标准疗法,但一些积极的升温策略如充气式升温机、加温毯、液体加温器已被用于剖宫产[11]。另外,药物治疗仍是防治寒战最常用的方式。药物治疗包括鞘内注射右美托咪定、阿片类药物、硫酸镁,静脉注射曲马多、右美托咪定、昂丹司琼和氯胺酮等[12]。艾司氯胺酮和氯胺酮同属NMDA受体拮抗剂,能在不同水平上调节体温和抑制寒战[13]。本研究中K15组和K30组产妇在试验药物给药后的寒战发生率均低于对照组,说明小剂量艾司氯胺酮静脉给药可有效抑制腰硬联合麻醉后寒战的发生。三组产妇各时间点中心体温无显著差异,这可能是因为体温本身在麻醉后仅有较小幅度的波动,且对照组较多的产妇发生寒战而阻止体温进一步下降。

剖宫产术中牵拉上腹部消化道,刺激位于其上的迷走神经释放乙酰胆碱,激活M型胆碱能受体,使消化道活动增强、腺体分泌增多、消化道括约肌松弛而产生牵拉反应[14]。为了防止剖宫产术中出现牵拉反应,麻醉平面常需达到T4,但这可能使患者出现严重的呼吸和循环抑制,威胁母婴安全[15],所以剖宫产时,麻醉平面常控制在T6或以下[16]。Zhang等[7]的研究表明,单次超低剂量(0.15 mg/kg)静脉注射艾司氯胺酮可使剖宫产术中腰硬联合麻醉的罗哌卡因所需剂量减少19.7%,且有助于在剖宫产过程中实现镇静、遗忘,减少牵拉反应的发生。本研究将麻醉平面控制在安全的范围(T6～T8),并观察不同剂量艾司氯胺酮改善剖宫产术中牵拉反应的效果。我们发现K30组的产妇在胎儿娩出及清理腹腔时牵拉反应均得到改善,效果优于K15组。另外,0.3 mg/kg的艾司氯胺酮术前应用能提供更优的术中镇静作用,减轻术后早期疼痛程度的效果更佳。

剖宫产使用腰麻常出现产妇低血压,可影响90%的产妇,引起头晕、恶心、呕吐,严重时可致胎儿循环衰竭[17]。氯胺酮的拟交感活性常掩盖其心肌抑制作用,艾司氯胺酮对心肌的抑制作用较氯胺酮弱,且呈剂量依赖性地增加心排量,更能维持血流动力学稳定[18]。本研究观察到艾司氯胺酮的应用可使腰麻后血压的下降得到较快恢复,因此,在剖宫产手术使用艾司氯胺酮存在稳定血流动力学的优势。但在妊娠期高血压综合征或先兆子痫的产妇应慎用或禁用。艾司氯胺酮在剖宫产中的应用得到推广之前,应有大量的研究为其安全性提供充分证据。郑小虎等[19]将0.3 mg/kg的艾司氯胺酮应用于全麻下剖宫产的麻醉诱导时,发现其能满足剖宫产手术要求且其对产妇及新生儿无明显副作用。Liang等[20]的研究表明在剖宫产切皮到胎儿娩出期间为镇痛不足的产妇单次静注剂量为25 mg的艾司氯胺酮对产妇及新生儿是安全的。我们的研究同样发现小剂量艾司氯胺酮剖宫产术前应用在新生儿出生后表现及产妇不良反应方面与对照组的差异无统计学意义。虽在K15组和K30组的产妇有几例出现精神神经症状,但症状均是短暂的。这为产妇应用艾司氯胺酮的安全性提供有用的依据。考虑到艾司氯胺酮静脉注射在30 s内起效,作用持续30～45 min[21],大部分关于艾司氯胺酮作为辅助用药的研究中采用的单次使用剂量为0.15～0.5 mg/kg,结合剖宫产手术时长,我们选择0.15 mg/kg和0.3 mg/kg两种剂量,在剖宫产术开始前1 min单次静脉给药,探究其防治寒战及牵拉反应的作用。由于在椎管内麻醉完成后至手术开始前,产妇寒战发生率较高,因此未能设置另一组产妇在麻醉完成后立即给予实验药物是本研究的不足之一。在未来的研究中,应更多探讨用药时机以及与其他药物如右美托咪定的比较,以探寻更佳的围术期方案来防治剖宫产术中寒战及牵拉反应。

综上所述,在腰硬联合麻醉下行剖宫产时,术前使用0.3 mg/kg艾司氯胺酮能安全、有效地防治术中寒战和牵拉反应,并提供有效的镇静作用,减轻术后疼痛,且有利于维持术中循环稳定。