基于OSCE联合Mini-CEX 模式在妇产科见习教学中的应用

祝彩霞 杨 娟 黄林环

中山大学附属第一医院 广东广州 510080

妇产科学是一门专业性和实践性极强的临床学科,主要研究女性生殖系统、妊娠生理和病理妊娠。临床见习在学习和掌握妇产科理论知识和临床技能中起着重要作用。由于妇产科涉及患者隐私,传统的妇产科临床见习教学以教师讲授为主,这种被动的教学模式呈现单调、枯燥的不足,难以激发本科生对妇产科学的兴趣和学习热情,本科生在妇产科临床实践学习中存在一定局限性。因此,探索妇产科临床见习新模式,提高本科生综合能力是医学教育工作中亟待解决的难题之一。客观性结构式临床技能考核(objective structured clinical examination,OSCE)是英国邓迪大学最早提出的一种客观的临床能力评价方法,通过临床情景模拟检测医学生的临床综合能力[1];迷你临床演练评估(mini-clinical evaluation exercise, Mini-CEX)是美国内科医学会(ABIM)推荐的一套评价住院医师临床技能测评工具[2]。Mini-CEX在国外被广泛应用于住院医师规范化培训和考核中,在国内也被部分医院采纳和应用于住院医师和实习医生培训。OSCE和Mini-CEX主要应用于临床考核[3-4],鲜见于见习教学过程中。我院在本科生妇产科临床见习教学模式进行探索,引入OSCE联合Mini-CEX的教学模式,旨在提高妇产科临床见习教学效果,为全面夯实本科生的妇产科学基础理论知识和临床技能打下坚实基础,现在总结如下。

1 方法

1.1 研究对象

选取2021年9月—2022年8月在妇产科见习的本科生100名,随机分组。观察组50名,男23名,女27名,平均年龄(22.0±0.3)岁,接受OSCE教案联合Mini-CEX考核评分见习模式;对照组50名,男24名,女26名,平均年龄(22.0±0.4)岁,接受传统的妇产科见习带教模式。两组本科生的一般资料无统计学差异(P>0.05)。

1.2 研究方法

观察组学生在妇产科见习中采取经典案例OSCE教案联合Mini-CEX考核评分模式。以异位妊娠为例,首先学生课前复习异位妊娠相关知识,根据异位妊娠临床情景设定OSCE案例,每5名学生为一组,带教老师扮演标准化病人(SP),见习医生与SP进行病史询问和互动,通过模拟人进行体格检查,见习医生现场讨论可能的诊断和进一步检查项目,SP给予相应的辅助检查结果,见习医生根据病史、体格检查和辅助检查结果得出初步诊断,拟定进一步诊疗方案。完成OSCE案例后,引导学生到床旁,进行问诊、体格检查和诊疗方案,根据Mini-CEX评分系统进行评分;带教老师注意观察学生的人文素养、沟通技巧、问诊技巧、操作能力和逻辑能力,进行指导和评分。对照组学生采取传统见习教学模式,以异位妊娠为例,首先带教老师讲述异位妊娠知识点,介绍见习的目标、流程;接着通过模型和视频讲授妇科检查、后穹窿穿刺的操作要点,指导学生在模型上进行操作;随后引导学生到床旁进行病史询问和体格检查,最后带教老师考核点评。妇产科见习带教老师均为中山大学附属第一医院妇产科教学办公室培训考核遴选,均掌握OSCE教案模式和Mini-CEX评价标准,保证各组见习教学考核的同质性。

1.3 教学评价

观察组和对照组见习结束后,进行教学评价。教学评价包括教学效果评价、学生评价和教师评价3个方面。教学效果评价主要考核学生对妇产科理论知识、临床情景处理能力等临床综合能力,2组学生采取统一试卷测评和技能考试进行考核(每项考核内容满分为100分),评价不同妇产科见习教学模式对学生掌握理论知识和技能操作的教学效果。学生评价学生评价主要评价学生对传统教学和OSCE联合Mini-CEX模式的认可情况,2组学生采取问卷调查模式,对教学满意度和教学效果进行评价。其中满意度,记录选择“满意”、“较满意”和“不满意”的学生数量,对比学生对不同见习教学模式的满意程度;教学效果评价分为临床技能水平、临床思维能力、医患沟通能力和自主学习能力的提高四个方面进行评价,各方面为0～10分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 观察组和对照组的考试成绩对比

妇产科见习考试包括理论考试和操作考试,如表1显示,观察组和对照组的理论考试平均成绩分别为(73.12±9.88)分和(70.00±9.27)分,二者无统计学差异(P>0.05),但观察组的操作考试平均成绩为(87.16±6.68)分,高于对照组平均成绩(81.56±5.08)分,差异具有统计学意义(P<0.001)。

表1 两组见习医生的临床见习教学评价 (分)

2.2 观察组和对照组对教学满意度的对比

如图1所示,观察组50名本科生,对教学满意43人,较满意6人,不满意1人,教学满意度98%;对照组50名本科生,对教学满意31人,较满意15人,不满意4人,教学满意度92%。观察组教学满意度显著高于对照组(见图1)。进一步分析(表1),观察组在临床技能水平、临床思维能力、医患沟通能力和自主学习能力方面反馈的分数分别为(7.10±0.93)分、(6.60±0.86)分、(6.28±0.64)分和(6.84±0.71)分,高于对照组(5.94±1.00)分、(5.44±0.76)分、(5.36±0.69)分和(5.76±0.94)分,差异具有统计学意义(P<0.001)。

图1 两组本科生对不同妇产科见习教学模式满意度比较

3 讨论

妇产科学是一门研究女性生殖系统生理、病理以及生育调控的临床医学学科,而临床见习是本科生从学生到医生角色转化的第一步,是巩固妇产科学理论知识和培养临床思维的关键环节。随着社会法制教育的普及,患者对医疗服务中自身权利的维护意识逐渐提高。临床教学中,越来越多患者拒绝成为教学对象,而妇产科的临床见习教学活动直接涉及女性患者的隐私问题,例如婚姻、生育等方面的问题。基于此原因,临床见习教学中,往往遇到患者通过自主权拒绝学生,尤其男学生的病史询问。由于这一客观存在的因素影响,使妇产科临床见习难度进一步增大。其次,由于妇产科的患病器官较为敏感,见习学生操作不熟练,往往导致患者感觉不适,因此临床教学中,女性患者拒绝成为教学操作中的展示对象,这给本科生在妇产科见习阶段带来了问诊和实践操作机会日渐匮乏的困境。

传统的见习教学模式主要以教师授课为主,观看录像为辅,形式僵化,呈现“见”多“习”少,甚至只“见”不“习”的现象,这种“单向灌输”临床见习教学模式在一定程度上忽略本科生临床见习的积极性和主动性,难以最大程度的激发学生对妇产科临床见习的兴趣和热情;同时此教学模式限制了本科生拓展知识的主观能动性,学生难以在短时间内得到获得知识的能力和渠道,不利于学生的可持续发展。因此,如何提高本科生综合临床能力,全面夯实本科生的妇产科学基础理论知识和临床技能,成为妇产科本科生见习教学的难点[5]。

客观性结构式临床技能考核(OSCE)是运用标准化病人(standard patient,SP)联合仿真模型[6],将临床理论知识整合到情景模拟中,实现医学生临床知识与临床技能的过渡,考核学生医患沟通、体格检查、临床技能操作、诊断和做出医疗决策等临床综合胜任力的方法[7-8]。OSCE是一种经典的临床考核方法,具有客观性、有序性和组织性,已在各大医学院、医疗机构中广泛应用,参加考核的考生通过一系列预设的站点进行测试,综合评估业务能力和医学人文素养[9-10]。研究表明,OSCE运用于临床医学生和妇产科住院医师规范化培训的教学实践中,能增加学生对妇产科学的兴趣,能有效提高其临床业务水平[11]。迷你临床演练评估(Mini-CEX)包括医患沟通技能、体格检查技能、人文关怀、临床判断、组织效能和整体表现等六方面[12]。Mini-CEX具备教学功能,广泛应用于医学院校住院医师培训等,例如妇产科住院医师培训等[13-15]。与传统的教学工具相比,Mini-CEX在真实临床环境中进行,主要由一位高年资医生直接观察住院医师的医疗行为,并通过结构化项目进行评分和反馈,具有耗时短,简单易行、实时反馈等优点,能较好的评估学生的临床综合胜任力。本项目在妇产科见习中引入OSCE联合Mini-CEX模式,把妇产科基础理论知识融合进OSCE的经典病例中,通过仿真模型增加本科生在妇产科见习阶段的临床技能操作机会,同时学生在Mini-CEX的教学中,面对患者,进行问诊、医患沟通、制定诊疗计划等具体临床操作,使本科生在通过OSCE联合Mini-CEX的教学过程中真正走进妇产科疾病诊治的过程,以一名临床医生的角色面对患者,带教老师全程参与,每一次教学结束后通过学生的表现和反馈,及时进行教学总结,提高本科生学习积极性和主动性,能全面提高见习医生的见习效果,同时不增加临床教学的额外负担[16]。

本项目在妇产科临床见习中,引入OSCE的情景模拟,通过“标准化病人”,克服了临床上病例不典型、妇产科患者隐私要求导致的教学困难等教学难题[17]。同时,OSCE中使用仿真模型,弥补了妇产科见习中的临床技能操作机会匮乏[18]。OSCE的教学模式是以学生为主题,从病史采集、体格检查到诊疗策略的制定完整模拟临床,能较好的培养本科生妇产科诊疗思维[19]。本研究中,观察组学生在临床技能操作考核中成绩显著高于对照组,提示在妇产科见习教学中引入OSCE教学模式,通过真实案例的改写和标准化病人的设定,多角度提高本科生的综合能力,降低临床技能操作的不可控性,让场景真实,使本科生不受患者拒绝配合的影响自信心,同时可以让本科生充分认识到自己的优点和不足,查漏补缺,有助于提高自身的综合能力。与既往研究不同,本项目引入OSCE作为教学工具,而非考核评估工具,设置临床场景,克服妇产科见习教学中患者拒绝成为教学对象的困难,使学生得到充分的练习机会,结合仿真模型,教师进行规范化指导操作,学生可反复轮流进行模拟操作,使操作教学清晰,加强学生的记忆。

Mini-CEX则围绕真实患者展开,涵盖临床综合胜任力,弥补了OSCE教学中“模拟”的缺陷,符合本科生教学中所倡导的“临床医生”而非“离床医生”的理念[20]。 Mini-CEX实施于妇产科见习教学中,可使学生对妇产科理论知识的重点和难点更清晰,避免传统见习教学模式中呈现的“听时了然,问时茫然”的现象,让本科生真正踏出理论联合实际的第一步[21-22]。同时Mini-CEX教学中带教老师直接观察和记录见习医生对患者问诊的行为、阐述诊疗的思路,根据见习医生的表现进行评分和反馈,在这过程中,带教老师可全面了解学生对妇产科知识体系的掌握情况,并准确予以评价和反思,给出指导意见,实现了“一对一”教学[23]。在一项八年制医学生教学研究中发现使用Mini-CEX教学可显著提高学生的学习能力[24]。Mini-CEX教学在每一项评测中都加入医学人文内容,在临床教学工作中,加强了学生的医学人文素养。而在本研究中,试验组学生反馈的医患沟通能力和自主学习能力均较对照组高,提示,Mini-CEX教学有助于本科生在妇产科见习教学中建立自身的临床思维能力,同时建立良好的医患关系和提高自身的医学人文素养。

在理论考核环节,实验组的本科生在诊疗思路、发散思维上表现突出,与既往研究一致,Mini-CEX教学可显著提高医学生考核合格率[25]。但两组本科生在妇产科理论考试的成绩无显著性差异,提示OSCE联合Mini-CEX模式在妇产科见习的理论学习上的指导优势不明显,OSCE联合Mini-CEX模式对本科生理论知识考核影响效果甚微,这主要临床理论知识考核模式和学生自身理论基础有关,仅两周的见习教学对理论知识起到巩固作用,但对理论考核的影响还需要更长时间的强化训练。本研究旨在探索OSCE联合Mini-CEX教学模式在妇产科见习教学中的应用价值,结果显示,通过Mini-CEX教学,见习医生在医患沟通能力和自主学习能力上显著提高;OSCE教学后,见习医生在临床技能和临床思维能力方面较对照组高。在教学效果满意度方面,学生经过此教学模式,在医患沟通技巧、人文素养和临床操作方面均有显著的进步。经过OSCE教学后,在通过Mini-CEX评价系统进行妇产科见习教学的整合和分析,真正实现了妇产科见习教学的理论和实践结合。我们进一步的分析证实了OSCE联合Mini-CEX教学模式可以调动见习医生的主动性,形成更好的临床思维,提高妇产科见习效果,此外,学生和教师均更容易接受OSCE联合Mini-CEX教学模式。

临床上,OSCE联合Mini-CEX模式作为一种见习教学方法罕见。本研究局限于仅观察2021年9月至2022年8月在妇产科见习的50本科生进行OSCE联合Mini-CEX模式的短期教学效果,样本量偏小,未能得到长期评估见习效果的局限性,后续应进一步扩大样本量和延长观察时间,以进一步明确妇产科见习教学中OSCE联合Mini-CEX教学模式的长期效果。

OSCE联合Mini-CEX模式使两者在妇产科见习教学中发挥其作用,两者互补,贴近临床,使妇产科见习教学体系更加丰满。妇产科见习教学中应用OSCE联合Mini-CEX模式融入了医患沟通技巧、人文素养和团队协作理念,其应用价值不亚于传统的见习教学模式。基于OSCE联合Mini-CEX在妇产科见习教学模式具有可操作性,适用于其他临床学科。