广东省耐多药肺结核治疗可及性影响因素调查

李伙桂 吴惠忠 何思思 方兰君

1 云浮市人民医院 广东云浮 527300; 2 广东省结核病控制中心 广东广州 510630; 3 暨南大学基础医学与公共卫生学院 广东广州 510632

结核病是由结核分枝杆菌感染所引起的重大的慢性传染病,2021年全球新发结核病患者数为1 060万,发病率为134/10万,全年约有160万人死于结核病[1]。目前,我国耐药结核病发病人数有上升的趋势,耐药结核病负担加重。第73届联大防治结核病问题高级别会议指出2015—2025年全球耐多药结核病或利福平耐药结核病(MDR-TB/RR-TB)的患者治疗人数要达到150万,但截止到2021年仅有43%的患者接受治疗,与里程碑的目标相差甚远[2]。耐药结核病仍是需要社会关注的公共卫生问题,2021年,中国耐药结核病估算病例数为3.3万,报告病例数为1.69万,其中约1.3万的耐药结核病患者获得治疗。耐药结核病患者因治疗时间长,治疗药物有限,且价格昂贵,依从性差,造成耐药肺结核医疗服务可及性不足,从而导致患者的在社会上的传播时间长,耐药菌传播机会大,传播人数多,甚至引起聚集性疫情的发生[3]。所以本研究进一步研究制约广东省耐药结核病患者治疗的原因,为后续给耐药患者提供治疗提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取广东省21个地市2020—2022年的全部未实行治疗的耐药结核病患者作为研究对象。

1.2 相关因素定义

1.2.1 结核病患者初、复治[4](1)初治肺结核:符合下列三种情况之一者。①否认以前接受过任何抗结核治疗的结核病患者;②接受过抗结核治疗<30天的结核病患者;③正在进行标准化方案治疗且尚未结束疗程者。(2)复治肺结核病:符合下列两种情况之一者。①既往不规律抗结核治疗≥1个月;②初治失败和复发的肺结核患者。

1.2.2 复治肺结核的原因类型 本研究的复治结核病类型包括以下四种。①初治失败:肺结核患者完成首次疗程结束时痰涂片或培养阳性;②复发:患者过去有明确的结核病史,完成规定的疗程,医生判定为治愈或完成治疗,现在被重新诊断为痰涂片阳性或者培养阳性的肺结核;③返回:既往诊断的肺结核患者,治疗史≥1个月,又中断治疗≥2个月,现需再次接受治疗;④其他:除初治失败、复发、返回以外的复治肺结核患者。

1.2.3 肺结核不同耐药情况 ①利福平耐药(rifampicin resistance,RR)结核分枝杆菌对利福平耐药,无论对其他抗结核药是否耐药。②耐多药(multidrug-resistance,MDR)结核分枝杆菌对包括异烟肼、利福平同时耐药在内的至少二种的一线抗结核药物耐药。③准广泛耐药结核病(Pre-XDRTB)结核分枝杆菌在耐多药的基础上对一种氟喹诺酮类抗生素耐药。④广泛耐药结核病(XDR-TB)结核分枝杆菌对一线抗结核药物异烟肼、利福平同时耐药外,还对氟喹诺酮类抗生素中至少一种产生耐药,以及至少对一种其他的A组抗结核药物耐药。

1.3 研究方法

本研究搜集了广东省结核病控制管理信息系统中记录的未治疗的耐药患者年龄、性别、职业、初复治情况以及耐药类型。使用自制问卷获得患者的户口类型、户籍类别、婚姻状况、教育程度、家庭年收入、对诊疗所产生的费用报销政策的知晓情况、合并其他慢性病情况、医保保险类型以及未实行耐多药肺结核病治疗的原因。由省内各地市结防机构的工作人员采取“面对面”的方式对当地的耐药患者进行调查。

1.4 数据录入与分析

1.4.1 数据录入 将收集的问卷运用EpiData3.1进行数据录入并建立数据库,为保证数据录入的准确性,使用双录入法,对不一致的数据查找原因并复核。

1.4.2 统计分析 采用Excel2019建立数据库,通过Stata14.0软件对数据进行描述性统计分析,利用例数(百分比)对四类耐药患者的基本人口学资料进行描述。

2 结果

2.1 耐药肺结核病人来源

本研究共收集到442例未实行治疗的耐药结核病资料,共涵盖了广东省21个地市,其中茂名市65例,湛江市55例,汕头市48例,均是沿海城市。详见表1。

表1 不同地市的患者数量统计表 (%)

2.2 不同耐药情况的肺结核病人基本情况

如表2所示,442例患者可分为利福平耐药、耐多药、广泛耐药和准广泛耐药等4类不同情况。其中耐多药患者有290例(65.61%),利福平耐药患者有129例(29.19%),广泛耐药患者有15例(3.39%),准广泛耐药患者有8例(1.81%)。

表2 不同耐药谱的结核病患者的基本情况统计表

在四类耐药结核病患者当中≥60岁的患者有162例(36.65%),45～59岁的患者有135例(30.54%),45岁以下的患者145例(32.80%)。男性患者居多,有350例(79.19%),将近一半的患者为农民(47.73%),农村户口(76.24%)和流动人口(78.96%)的患者居多,有332例患者(75.11%)文化程度为初中及以下,41例耐药患者(9.50%)不知道诊疗所产生的费用报销政策,117例患者则不清楚诊疗所产生的费用报销政策,209例患者(47.29%)的患者家庭年收入为5万元以下,有接近三分之一的患者(132例,29.86%)合并糖尿病等其他症状。详见表2。

2.3 影响耐药肺结核患者治疗的因素

在本研究自制的问卷当中设置了9条影响耐药结核病人治疗的原因,并由患者根据自身情况进行多选。其中“经济困难,难以承受医疗保障的自付费用”的患者占比最高31.85%(215/675),“认为自身好转”的患者占22.37%(151/675),“其他”的患者占比13.63%(92/675),“药物不良反应大”的患者占比11.70%(79/675)。如表3所示。

表3 影响耐药结核病人治疗的原因结构统计表

2.4 耐药结核病患者的医保情况

在本研究自制的问卷当中设置了9条耐药结核病人可能参与的保险类型,并由患者根据自身情况进行多选。其中参与新农合的比例最高45.07%(215/477),参与居民医保比例为29.35%(140/477),参与职工医保的患者比例为11.32%(54/477),自费或未参保比例为5.87%(28/477),其他保障形式见表4所示。

表4 耐药病人参保情况结构统计表

3 讨论

耐药结核病是全球结核病防治工作的重点难题。本研究发现,影响耐药结核病患者治疗的主要因素有:

经济负担过重、药物不良反应、新药保障不足及误认为好转等;病人接受政府减免政策保障类型主要为新农合、职工及居民社会医保,但却因经济问题导致患者拒绝就医。因此,医疗费用保障水平不足,成为了制约耐药结核病人治疗的最主要原因,直接可造成耐药肺结核患者灾难性支出。世界卫生组织测算平均每例耐多药肺结核病人的治疗费用至少8～10万元[5-6];其中与新药费用占比较大有关。建议加强与政府有关部门沟通与开发,争取结核病医保门特项目封顶线提高,并积极出台地方财政“兜底”政策,以解决患者医保报销后的自付部分费用负担,做到多措并举,切实提高耐药患者医疗服务的可及性[7-8]。

本次的基本人口学数据调查显示,广东省21个地市的耐药结核病患者本研究发现耐药结核病人多为老年人,且以男性为主,以农村户口和流动人口居多,且超过一半的患者为新患者。这一研究结果与邓敏等人的研究结果一致[9-10]。建议加大耐药患者的筛查力度,将筛查关口前移到县区级定点医疗结构,使耐药肺结核患者得到早发现、早报告、早治疗。

本研究发现,分析耐药肺结核患者初治和复治构成比,有33.48%(148/442)的MDR-TB来自初治患者,这研究结果与张洁等人的研究一致;并且高谦等专家在推算全国12.1万例耐多药患者中,有61.2%来源于初治患者,而且引发耐多药结核病的两大原因是原发和近期传播[11-12]。建议对所有的初治的病原学阳性患者开展痰结核菌培养和药敏试验,以加大耐药结核病的发现力度。

本研究发现,“认为已好转而不接受治疗”的患者占比22.37%,可见患者对耐药结核病治疗的基本知识了解较少,同时与对药物毒副作用的恐惧和担心有关。本研究当中因“担心药物不良反应大”而不接受治疗的患者占比11.70%;彭颖等人发现药物不良反应大是患者中断治疗、影响治愈的主要原因之一[13-14]。建议各市的耐药结核病定点医院及基层社区卫生机构要加大对耐药结核病人的服药督导和健康管理,使患者了解使用药物出现的不良反应及其应对处理的方法,提高患者治疗康复的信心及医疗依从性[15]。

本研究发现,本研究的耐药结核病患者多为农民,医保类型最多为新农合(占比45.07%),职工医保次之(占比11.32%)。可见,耐药结核病患者的主要人群为农村人口,经济负担仍很重。徐彩虹等人发现职工医保报销比例明显高于城居医保和新农合[16-17]。政府减免政策是保障患者治疗可及性的重要基础和前提条件;其中社会医保是减轻患者经济负担及促进患者康复的重要途径[18]。