超声血流频谱面积预测股动脉假性动脉瘤预后的价值

郭倩倩 姚洪礼 刘晓月 李斌

随着心脑血管介入技术的开展及高效抗凝药物的应用，假性动脉瘤（Femoral artery pseudo-aneurysm，FAP）的发生率逐渐提高。统计显示，诊断性操作如心脑血管造影等FAP 发生率约为1%，治疗性操作如心脑血管、外周血管支架植入等FAP 的发生率为3.2%～7.7%[1]。一般FAP 不能自愈，可造成压迫、栓塞、自行破裂或皮肤和皮下组织坏死等，应尽早促其愈合。目前FAP 主要治疗方法有局部压迫、超声引导下凝血酶注射、微创治疗（凝血酶注射、螺圈栓塞、安放遮盖支架）和外科手术修补等。另有报道超声引导下瘤体旁注射生理盐水压迫治疗FAP 有效[2]。

部分患者不能自行压迫愈合，甚至出院后因复发而再次入院，总愈合时间达1 个月甚至数月，影响患者介入术后恢复质量。既往研究表明，超声引导下对FAP 的加压修复成功率为69%[3]。还有一部分FAP 患者难以加压愈合，或者愈合后复发，所以提前判断愈合的难易程度，尽早选择有效方法尤为重要。

既往对FAP 不同治疗方式、不同剂量凝血酶注射效果以及不同形态瘤体预后的对比研究较多，而对血流频谱的参数研究较少，本研究通过分析FAP 瘤颈处流入-流出频谱面积及其差值、比值等与愈合时间的相关性，探索提示FAP 预后的超声新参数。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择我院2018 年5 月～2022 年10月行股动脉穿刺造影或治疗后并发FAP 的患者111 例，其中男63 例，女48 例，年龄32～89 岁，平均（69.21±12.03）岁。其中，心脑血管造影48 例，占43.2%，支架植入1 枚者44 例，占39.6%，植入1 枚以上者19 例，占17.1%。111 例患者均于术后第2天检查穿刺点部位超声。

1.2 分组将111 例FAP 患者根据愈合时间分为早期愈合组（A 组，愈合时间<5 天）和晚期愈合组（B组，愈合时间≥5 天）。A 组65 例，其中男35 例，女30 例；平均年龄（71.38±12.65）岁；平均愈合天数（3.06±1.01）天；自行愈合32 例，自行压迫愈合33 例。B 组46 例，其中男29 例，女17 例；平均年龄（65.59±11.19）岁；平均愈合天数（13.85±10.19）天；自行压迫愈合17 例，超声引导压迫1 次愈合14例，超声引导压迫1 次以上愈合10 例，凝血酶注射愈合5 例。

1.3 观察指标观察FAP 患者的超声频谱，发现其正向及负向（流入及流出瘤体）的血流速度（V）、持续时间（T）、阻力指数（RI）等不同，导致其频谱形态各不相同。推测愈合时间与上述指标有一定联系，因此对正向、负向的指标本身及其正向、负向各指标的差值、比值进行统计分析。

同时，观察到每位患者血流频谱形态不同的直观表现是正向及负向的面积不同，本研究试图将血流频谱面积量化，创建一个容易操作的方法，将流入及流出血流频谱的形态简化为三角形，（见图1、2），新建了一个血流频谱面积参数，峰值流速数值作为三角形的高度（h），持续时间数值作为底边长度（a），频谱面积（S）大致等于1/2ah，计算得出每位患者的流入及流出（正向及负向）瘤体的血流频谱面积（S1、S2），面积差值（ΔS）=S1-S2，面积比值（Rs）=S1/S2。收集FAP 患者的血流频谱面积参数，包括S1、S2、ΔS、Rs；瘤体流入速度（V1）、流出速度（V2）、ΔV（V1-V2）、Rv（V1/V2）；流入血流阻力指数（RI1）、流出血流阻力指数（RI2）、ΔRI（RI1-RI2）；瘤体体积、瘤颈、患者年龄。

1.5 统计学方法应用SPSS 23.0 统计软件，两组比较采用两独立样本t检验，通过Pearson 相关分析，分析愈合时间与上述指标的相关性，P<0.05 认为差异有统计学意义。

图1 患者瘤颈处的血流频谱

图2 凝血酶注射治疗的FAP 患者超声图

2 结果

本研究结果显示，两组患者的年龄，瘤体体积、瘤颈、S1、ΔS、Rs、RI1 比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。相关性分析结果显示，FAP 患者的愈合时间与瘤体体积、S1、ΔS、Rs、年龄均存在相关性（P<0.05）。见表1、2。

表1 两组患者各参数比较

表2 愈合时间与各参数的相关性分析

3 讨论

相关性分析显示，愈合时间与S1、ΔS、Rs 呈正相关。S1 可以大概代表一个心动周期内流入到瘤体内的红细胞量，而S2 可以代表从瘤体流出到股动脉内的红细胞量。红细胞流入瘤体越少，流出瘤体越多，瘤体张力越小，容量负荷越低，短期内闭合几率越大；反之则闭合几率越小。一般认为FAP 体积越大愈合时间越长，但是体积不能完全代表瘤体内的流动血量，部分瘤体内存在附壁血栓，而实际瘤体较小；部分瘤体内局部血流速度很慢，不会对FAP 造成冲刷，因此，不增加瘤体进展的风险。上述两种情况下的FAP 体积均可能使临床医生高估FAP 的愈合难度。相较于体积，血流频谱面积更能代表进出瘤体的有效血流，准确预测FAP 愈合难易程度。Paulson 等[4]研究表明，自发血栓形成的FAP 瘤腔内的有效血流量明显小于接受手术治疗的FAP 患者，与本研究的观点一致。

本研究结果显示，B 组患者RI1 均值大于A组，这与瘤体内壁弹性势能有关。人体大血管血流频谱形态由近段血管血流量、远段器官血流阻力决定。近段血流量高，远段血管弹力差的RI 偏高。可以认为，B 组患者的瘤颈-瘤体内壁弹性差，瘤体形成时间较长、管路化较明显，刚性较大，血流动能转化成的弹性势能少，所以血流频谱表现为流速较快、时间较短、RI 较高。而A 组患者的瘤颈-瘤体内壁弹性好，瘤体形成时间较短、管路化不明显，刚性较小而弹性较大，血流动能转化成的弹性势能多，在收缩晚期-舒张早期部分弹性势能转变为动能，所以血流频谱表现为流速较低、时间较长、RI 较低。说明对于管壁较为成熟、刚性较大的FAP 患者，通过徒手或者超声引导下压迫愈合的几率变低，而在管壁弹性较大的FAP 患者中，通过压迫法愈合的几率较高。

相关性分析显示愈合时间与瘤颈呈正相关，B组瘤颈均值大于A 组。实际操作中，瘤颈越窄，超声探头定位越准确，压迫愈合的可能性越大。瘤颈越宽，压迫过程中容易移位使局部压迫不充分，压迫愈合较难。根据瘤体与载瘤动脉的关系，FAP可分为两种类型，Ⅰ型为瘘管型，Ⅱ型为瘘口型[5]。蓝春勇等[6]研究表明，FAP 患者有瘤颈组压迫成功时间短于无颈瘤组。Luedde 等[7]研究表明，对于瘤颈较长、瘤体及瘤口较小的患者可选择压迫法，而瘤颈较短、瘤体及瘤口较大的患者压迫难以成功愈合。颈部较长的瘤体比颈部较短的瘤体更容易在较短的时间内形成血栓[8]。瘤腔大小、瘤颈长度及瘤口大小均对超声引导下加压法的治疗效果有明显影响[9]。超声引导加压修复失败的危险因素为[3]：颈宽>4mm，动脉瘤连通道<8mm 等。

本研究相关性分析显示，愈合时间与瘤体体积呈正相关，B 组瘤体体积均值大于A 组。考虑原因为：瘤体较大的FAP，瘤体与瘤颈方位关系更为复杂，压迫时容易移位导致治疗失败；压迫过程中患者体内参与瘤体凝血的因子越多，调动时间越长，愈合难度越高。每一个心动周期内进入瘤体的血液越多，需要凝血酶剂量就越多，愈合时长及难度也就越大。

汪凡[10]研究表明，复杂型动脉瘤患者年龄更大，女性更多，体重指数及瘤腔体积更大，所需凝血酶剂量更多。有研究显示，复杂性FAP（瘤颈短而宽，瘤体大）的患者应用凝血酶封闭时，用量大、注射次数多[11]。与加压治疗成功率明显相关的因素是瘤体最大径、是否正在进行抗凝治疗、瘤口深度及瘤口部位[12]。腔内血流量（体积）较小的FAP 更加容易形成自发血栓，不用外科手术介入。同时，瘤腔较大、瘤颈较短、腔内血流量较大、腔内血流体积/假腔总体积大、腔内附壁血栓较少的FAP 不容易自行愈合[13]。介入术到FPA 诊断的间隔大于7天，体积超过5mL，瘤腔与动脉之间的通道短，均可预测压迫后FAP 复发[14]。

本研究结果显示，年龄越大，FAP 愈合时间越短，愈合越容易。姜蕾等[14]研究表明，老年组较青年组凝血检验中的凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间缩短。纤维蛋白原水平随年龄增长而增高。有研究指出，老年人凝血因子F Ⅷ、F Ⅸ的活性高于年轻人[15]。国外有研究证实，D-二聚体水平会随年龄的增长而升高[16]。因此，年龄大的患者，体内凝血因子活性高，压迫或者自行愈合的可能性提高，这与老年人心脑血管缺血性疾病发病率高的理论归因是一致的。

综上，超声测得的瘤体体积、瘤颈以及简化的频谱面积能较好地预测FAP 愈合难易程度，可指导临床医师选择更合适的治疗方式。对于青壮年、瘤体体积大、瘤颈宽、频谱面积差值大、频谱面积比值大、流入道阻力值较高的FAP 患者，可尽早采用凝血酶封闭或超声直视下压迫闭合，以预防愈合困难或复发，从而提高介入术后患者的恢复质量。