PBL 联合CBL 教学法在胸外科住培医生教学中的应用研究

金煜翔 孙光远 王明东 常银涛 蒋明伟 薛磊

住院医师规范培训是临床医学生毕业后教育的重要组成部分，主要是以临床实践和专业必修课等为培训的主要内容，教学重点以培养学生的临床实践工作能力为主[1]。胸外科是一门实践性很强的学科，住培医生接触临床和实践操作的机会较少，在临床学习阶段普遍反映胸外科学习难度较大，导致临床工作中出现较多问题[2]。传统意义上的胸外科教学，多以老师讲授为主，向住培医生讲述临床知识重点并分享临床相关经验，学生多是被动接受，缺乏主动学习的积极性，因此教学质量难以保证。以问题为导向的教学法（Problem-based learning，PBL）是以学生为中心、以问题为导向、教师指导的小组式学习模式，通过以学生主动学习为主和教师课堂讲授为辅的教学模式，改变以传统的“大班课说教式教学”，倡导发挥学生主动学习的积极性[3]。以案例为基础的教学法（Case-based learning，CBL）是教师通过展示案例调动全体学员积极性，使其参与到案例的讨论和分析中来，再经过教师的点评和指导从而达到教学目的[4]。PBL 联合CBL 教学法，可以有效培养住培医生的临床思维能力，对提高胸外科临床教学水平具有重要意义[5]。外科临床教学中两种方法联合应用并不在少数，但是两种方法结合是否能够真正优势互补，提高临床教学效果仍存在争议。本研究旨在探究PBL 联合CBL 教学法对胸外科住培医生临床能力提升等方面的影响，为胸外科临床教学模式的创新提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2021 年1～12 月在我院胸外科进行住院医师规范化培训的医生52 名作为研究对象，其中男36 名，女16 名，平均年龄（25.0±1.5）岁。培训时间为1 个月。纳入标准：①年龄≥18岁；②临床医学专业且本科以上学历，专业起点相同；③有系统全面的临床医学相关基础理论知识学习经历，对临床常见的胸外科疾病有一定认知。排除标准：①依从性较差的学生；②非临床医学专业的学生。依据随机数字表法将住培医生分为试验组和对照组，每组26 名。试验组采用PBL联合CBL 教学法教学，对照组采用传统方法教学，教学内容为胸外科常见疾病的临床诊治。试验组平均年龄（25.1±1.6）岁；男17 名，女9 名；研究生14 名，本科生12 名。对照组平均年龄（24.8±1.4）岁；男19 名，女7 名；研究生13 名，本科生13 名。两组年龄、性别、学历比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法试验组：①带教主治医师根据胸外科临床知识选择典型病例并指导住培医生提前围绕问题进行预习，查找相关资料。如病例的临床表现特点、检查结果分析、诊断依据和鉴别诊断、治疗方案等。②住培医生利用查阅的资料，以小组为单位进行交流讨论并归纳总结，每位住培医生对思考内容进行发言。以文献为依据，提出该疾病的进一步诊疗意见。充分利用问题讨论来加深对疾病的认识，使住培医生对临床问题处理能力得到提升。③带领住培医生进行教学查房时，让学生们根据临床学到的知识结合患者的具体情况进行病情分析。带教形式可以多种多样，如提出食管癌的诊疗方案等，这种问题更贴近临床实际，从而有利于发现学生知识薄弱方面，适时给予补充和纠正指导。④由住培医生提出在临床工作中遇到的具体问题，带教老师提供部分重点问题的讲解，同时对住培医生学习讨论的结果进行总结和点评。

对照组：带教老师根据住院医师规范化培训的培养目标准备教学内容，通过系统的讲解及临床示范让学生掌握胸外科相关理论和实践知识。

1.3 观察指标在当月住培结束后，对采用两组不同教学方法的住培医生进行考核，包括理论考核（40 分）、技能操作考核（30 分）和病例分析考核（30分），总分100 分。分数越高表明考核成绩越高。采用问卷调查的形式，了解不同教学方式对住培医生的临床学习兴趣、临床思维能力、实践操作能力、沟通协作能力等认可度进行调查，并予以比较分析。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0 软件处理，计数资料采用n 表示，行χ2检验。计量资料采用均数±标准差（）表示，采用t检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

本研究中试验组采用PBL 联合CBL 教学法进行临床教学，在采用不同教学法之后试验组住培医生的理论和实践成绩均明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.01）。见表1。同时试验组在激发学习兴趣、提升自学能力、加强团队协作能力、增强临床思维能力等方面均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表1 两组住培医生的出科考核成绩比较（分，）

表1 两组住培医生的出科考核成绩比较（分，）

表2 两组住培医生对教学方法的评价（名）

3 讨论

住院医师规范化培训是临床医学教育的重要组成部分，符合当今医学人才培养目标，对于提高住院医师临床诊疗水平具有重要意义。住院医师规范化培训在培养优秀医师中起到至关重要的作用，可以帮助学生为晋升临床医师打下良好基础，也是培养合格医学人才、提高整体医疗卫生水平的重要途径[6]。胸外科作为外科学教学中的重要组成部分，其内容包括肺、食管及纵隔等脏器的疾病，疾病种类多且较为复杂，是外科学临床教学的重点和难点[7]。当住院医师进入胸外科临床培训阶段，往往已经完成了理论学习阶段，具备一定的理论知识基础。但是在既往的教学过程中，我们发现很多学生在进入临床规培时，由于临床中的很多知识点在理论授课时未曾涉及，因此很难将书本理论和临床实践结合起来[8]。胸外科作为外科学中的重要组成部分，由于本身存在专业性强和复杂程度高等特点，住培医生在刚开始学习时会觉得难度较大，无法有效提高教学质量[9]。由此看来，胸外科临床教学模式的改革和创新具有重要意义。传统教学法主要通过带教老师按照疾病的病因、临床表现、检查、诊断、鉴别诊断、治疗及预防等有关知识进行讲授，学习过程缺乏临床实践的真实感，需要学生反复记忆才能掌握，没有充分调动住培医生对学习的主动性，难以达到理想的教学效果[10]。近年来，临床医学教育者们一直在努力探索新型的教育方法，以改善传统教育的缺陷，通过提高学生的主动学习兴趣，促进理论知识和临床实践能力协调发展。

PBL 教学法的教学理念为“问题是学习的起点，也是选择知识的依据”，是从临床实际问题入手开展教学，以学生为中心的同时由教师进行引导，可以有效激发学生的自主学习性。让同学们带着问题去学习和思考，通过共同合作来解决问题，以提高临床思维能力[11]。学生们通过自主查阅资料，互相交流并归纳整理相关知识点，提高了学生把基本的理论知识应用到临床实际中的能力[12]。因此，PBL 教学法对培养学生的自主学习能力和临床思维能力等都具有很大帮助。但PBL 教学法也存在着自身的一些不足，如教学过程中住培医生将注意力过多集中于解决问题上，容易忽略教学大纲内容，获取的知识具有随机性与随意性，进而使学生难以系统全面的掌握临床知识[13，14]。在讨论过程中，没有学习重点也会浪费大量时间，增加学习成本。CBL 教学法是一种以案例为基础的教学模式，通过将学生从理论学习逐渐过渡到临床实践，有助于锻炼住培医生的临床思维，提高临床诊疗能力[15]。针对PBL 与CBL 教学法中存在的问题，带教老师应当督促学员课前系统阅读并熟悉教学大纲，对整体知识框架有所把握，掌握重点内容，统一提出预习过程中遇到的问题[16]。对于在胸外科轮转的住培医生，采用PBL 联合CBL 教学法，能够充分发挥两种教学方法的优点，将所学知识应用于病例讨论等临床思维中，为临床学习提供有效帮助[17，18]。

PBL 和CBL 教学法都强调以学生为中心，可充分调动住培医生的自主学习能力，激发学习兴趣，借助带教老师的引导和帮助，达到理想的学习效果[19]。PBL 教学法虽然能够提高住培医生学习自主性和团队协作等能力，但早期可能会由于学生的能力基础等问题，导致对于胸外科知识接纳较困难[20]。此时结合CBL 教学法，以教师引导性和学生主动性相结合的教学模式，补充PBL 教学方法的不足，促使学生有效提高临床技能和思维能力[21]。将PBL 和CBL 教学法有机结合起来，可以更好地发挥两者优势并加以互补，以期更好达到1+1>2 的教育实践效果[22]。PBL 联合CBL 教学法在教育过程对于学生的自主性重视度较高，对提高胸外科的临床教学质量具有重要意义[23]。

本研究在采用不同教学法后，试验组住培医生的理论和实践成绩均明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.01）。同时试验组在激发学习兴趣、提升自学能力、加强团队协作能力、增强临床思维能力等方面均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。本研究结果充分证明PBL 联合CBL 教学法可以有效提高住培医生的临床学习能力，可以作为常规教育方式推广。PBL 联合CBL 教学法以学生自主学习为主，教师指导为辅，可以充分发挥学生学习积极性。住培医生通过分组讨论等形式结合具体临床病例学习，可以充分熟悉临床工作的诊疗思路，集中提出不理解的问题，在由带教老师详细讲解，有效提高老师临床教学效率[24]。

综上所述，在胸外科住院医师规范化培训教学中实施PBL 联合CBL 教学法，不仅提高了住培医生理论知识和专业操作技能，也提高了学生的主动思考能力，对提升胸外科临床教学质量具有重要意义。