桥接系统两种构型固定股骨远端骨折比较△

安晋宇，文会龙，高立波，裴琰慧，吴一雄，胡辉东

（常州市肿瘤医院骨科，江苏常州 213032）

股骨远端骨折约占股骨骨折的4%～6%［1］，多由强大暴力所造成，往往伴发干骺端的粉碎性骨折［2］，为手术内固定带来了挑战。目前，骨折复位外侧放置锁定加压钢板固定仍为常用的治疗方案，但对于股骨远端粉碎性骨折、大骨片分离及缺少，仍存在内固定失败、骨折不愈合等风险［3］，同时也不乏膝关节僵硬、骨折畸形愈合及骨折复位不良的报道［4］。桥接组合式内固定系统（bridge combined fixation system,BCFS）是新近发展的骨折内固定装置，具有坚强固定骨折区域、减少周围组织损伤的优点，在治疗长管状骨骨折中体现了良好的生物力学和临床效果［5］。目前临床上已使用外侧放置的双棒结构治疗股骨远端骨折［6］，也有研究主张采用外侧合并内侧的双重固定方案［7］，但相关的研究较少。本研究对2018年1月—2020年12月于本院应用BCFS 不同方案治疗的股骨远端骨折患者进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）应用BCFS 治疗的新鲜股骨远端骨折；（2）受伤前膝关节活动度正常；（3）手法复位失败或不能耐受长期外固定治疗；（4）随访超过1年，资料齐全。

排除标准：（1）开放性骨折，严重的软组织损伤；（2）既往合并患肢肌力下降、膝关节活动受限；（3）病理性骨折；（4）合并有影响骨折愈合因素，如长期吸烟、代谢性疾病等。

1.2 一般资料

回顾性分析2018年1月—2020年12月于本院行手术治疗的股骨远端骨折患者的临床资料，共36例符合上述标准，纳入本研究，所有患者均在术前摄膝关节正侧位X 线片及CT 扫描，明确骨折类型及移位情况，相关科室协助诊治基础疾病。根据医患沟通结果，17 例采用BCFS 混棒固定（hybrid fixations,HF组），19 例采用BCFS 双棒固定（double-rod fixation,DRF 组）。两组患者一般资料见表1，两组年龄、性别、BMI、损伤至手术时间、侧别及AO 骨折分型的差异均无统计学意义（P＞0.05），本研究报医院伦理委员会审批通过，患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较Table 1 Comparison of preoperative data between the two groups

1.3 手术方法

所有手术由同一组医师完成，采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，取仰卧位。

HF 组：由胫骨结节近端至股骨远端中外侧行股骨远端前外侧切口，切开阔筋膜，沿股直肌与股外侧肌之间分离，适当劈开股中间肌，显露、复位并维持骨折断端，克氏针临时固定，1 cm 以上的骨缺损行同种异体骨移植。选择两根连接棒置于股骨远端外侧，连接固定块，股骨外侧髁上可选解剖块，通过切口插入桥接系统；于股骨内侧髁处行长约3 cm 辅助切口，选择单根连接棒穿软组织隧道置于股骨远端内侧，连接固定块，在C 形臂X 线机辅助下通过导向器钻孔并拧入螺钉固定，放置引流管，闭合切口。

DRF 组：同样采取股骨远端前外侧入路。清理骨折断端，视情况采用内侧辅助切口复位骨折，沿力线维持、克氏针临时固定，1 cm 以上的骨缺损行植骨，选取两根连接棒，连接固定块，置于股骨远端外侧，拧入螺钉固定，余同HF 组。

术后处理：术后应用抗生素1 d，24～48 h 拔引流管，镇痛抗凝治疗1 周。术后指导患者行股四头肌收缩及踝泵训练，术后7 d 行膝关节主被动屈伸训练，根据骨折愈合情况部分负重，骨折愈合后完全负重。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、切口长度、术中出血量、术中透视次数、术后引流量、切口愈合等级、下地时间、住院时间。采用完全负重活动时间、膝关节活动度（range of motion,ROM）,美国纽约特种外科医院（Hospital for Special Surgery,HSS）膝关节功能评分及Schatzker-Lambert（S-L）股骨远端骨折功能评分［8］评价临床效果。行影像学检查，观察骨折复位质量［9］（优为解剖复位，良为骨折内外翻5°～10°，差为骨折内外翻＞10°），测量股胫角（femorotibial angle,FTA），并评估骨折愈合情况［10］和内固定物改变。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，术中无血管、神经损伤、脂肪栓塞等严重并发症发生。所有病例无术后感染、深静脉血栓形成等并发症。两组围手术期资料见表2，两组术中失血量、术中透视次数、术后引流量、切口愈合等级及住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）。HF 组手术时间、切口长度均显著多于DRF组（P＜0.05），但HF 组患者下地时间显著早于DRF组（P＜0.05）。

表2 两组患者围手术期资料与比较Table 2 Comparison of perioperative data between the two groups

2.2 随访结果

所有患者随访均获12～24 个月随访，随访时间平均（16.5±3.3）个月，两组均无疼痛加重及其他并发症发生。两组患者随访资料见表3。HF 组完全负重活动时间显著早于DRF 组（P＜0.05）。随术后随访时间推移，两组膝屈-伸ROM、膝HSS 评分及S-L评级均显著改善（P＜0.05）。术前两组间上述指标的差异均无统计学意义（P＞0.05），术后相同时间点，两组膝屈-伸ROM 的差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1 个月，HF 组的HSS 评分显著优于DRF 组（P＜0.05），但术后6 个月、末次随访时，两组差异已无统计学意义（P＞0.05）。术后1 个月，两组的S-L 评级差异无统计学意义（P＞0.05），但术后6 个月、末次随访时，HF 组的S-L 评级显著优于DRF 组（P＜0.05）。

表3 两组患者随访结果与比较Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups

2.3 影像评估

两组患者影像评估结果见表4。两组骨折复位质量的差异无统计学意义（P＞0.05）；HF 组术后FTA角显著小于DRF 组（P＜0.05）；两组骨折愈合时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。骨折延迟愈合HF 组2例，DRF 组1 例，未行手术翻修，经增加负荷重量、冲击波治疗后愈合。至末次随访时，两组均未见内固定物松动、断裂，无再发骨折者。两组典型病例影像见图1、2。

图1 患者，男，40 岁，右股骨远端骨折，AO 分型C2 型，行BCFS 混棒固定手术治疗，同时合并髌骨骨折，行克氏针张力带手术治疗。1a:术前X 线片示右股骨远端骨折合并髌骨骨折；1b:术后X 线片提示骨折线位良好，内固定稳定；1c:术后1 个月X 线片提示内固定未见松动，骨折复位未见丢失；1d:末次随访X 线片提示骨皮质连续，骨折愈合。Figure 1.A 40-year-old male had right AO type C2 distal femoral fractures fixed by BCFS hybrid fixations(HF),and patellar fracture fixed by Kirchner wire tension band.1a:Preoperative radiography showed right femoral distal fractures combined with patellar fracture.1b:Postoperative radiography revealed good fracture reduction with stable internal fixation.1c:Radiographs 1 month after surgery indicated no loosening of internal fixation without loss of fracture reduction.1d:Radiograph presented complete fracture healing with continuous cortex.

图2 患者，女，65 岁，左股骨远端骨折，AO 分型C1 型，行BCFS 双棒固定手术治疗。2a:术前X 线示左股骨远端骨折；2b:术后X 线片示内固定稳定，内侧皮质重叠；2c:术后1 个月X 线片示骨折线可见；2d:末次随访X 线片提示骨折完全愈合，但存在内翻。Figure 2.A 65-year-old female had left AO type C1 distal femoral fractures fixed by BCFS double-rod fixation(DRF).2a:Preoperative radiograph showed left distal femoral fractures.2b:Postoperative radiographs showed stable internal fixation with medial cortical overlap.2c:Radiographs showed clear fracture line 1 month postoperatively.2d:Radiographs indicated complete fracture healing but with varus in some extent at the last follow-up.

表4 两组患者影像评估结果与比较Table 4 Comparison of radiographical data between the two groups

3 讨论

目前，股骨远端骨折常用的治疗方案是锁定钢板内固定术［11］，固定的稳定性依赖于钢板通过螺钉的轴向压力附在骨面上，但易引起血供破坏，骨坏死发生［12］，导致19% 的骨折不愈合和20% 的内固定失败［13］。在生物学固定（biological osteosynthesis,BO）理念中，弹性固定可促进骨痂形成、加快骨折愈合［14］，降低内固定物失败率；桥接固定原理在粉碎性骨折的治疗中，保留了骨折断端的血肿，减少植骨的需求及局部软组织的剥离［15］。BCFS 是BO 理念的临床应用，可根据骨折的类型、长度等搭配，采用单棒、双棒及双单棒混合等多种方式，棒状结构减少了与骨面的接触面积，降低手术创伤和术后并发症的发生。本研究中选取的病例均为采用BCFS 治疗的股骨远端骨折患者，末次随访时，所有患者均获得临床愈合，且两组间的骨折愈合时间无统计学差异。Wang等［16］对59 例采用BCFS 治疗的股骨远端骨折患者进行回顾研究，发现术后6～9 个月骨折线完全消失。

股骨远端骨折常伴干骺端粉碎性骨折，负重时的偏心应力加重了内侧塌陷，引起内翻畸形［17］；解剖上，股骨干相对于膝关节面有7°的外翻角［18］。因而，股骨远端骨折治疗中冠状面的复位质量成为手术的重点、难点，也是影响肢体功能恢复的重要因素［19］。既往研究表明，双钢板固定在股骨远端骨折的治疗中，可以提供更为稳定的骨折愈合环境，尤其适用于合并干骺端粉碎性骨折者［20］。Park 等［21］在A3、C 型股骨远端骨折体外模型的力学研究中，证实双侧固定增加了骨折固定强度，可以防止内翻塌陷、骨折固定丢失等并发症的发生。在本研究中，DRF 组复位骨折后仅在外侧通过双棒BCFS 固定，而内侧缺乏良好的支撑，影像学检查提示股骨远端存在内翻塌陷，随访中S-L 评级低于HF 组，术后FTA角度明显大于HF 组，但两组骨折复位质量的差异无统计学意义；HF 组的下地行走时间和完全负重活动时间也明显优于DRF 组，也证实了混棒双侧固定骨折的稳定性。

股骨远端骨折是关节周围骨折，在骨折愈合过程中，股四头肌腱会黏附在股骨远端表面和髌上囊，严重影响膝关节屈伸功能［22］。Zhang 等［23］报道在股骨远端骨折治疗中，内外侧双钢板和外侧单钢板在骨折愈合时间、并发症发生及膝关节活动度上无明显差异。而另一项研究则认为内外侧双钢板治疗更有利于膝关节功能恢复［22］。在本研究中，术后1 个月时，HF 组的HSS 评分更优，考虑与更早下地负重有关。但随着时间推移，膝关节的活动度及HSS 评分都得到明显改善，末次随访时，两组的膝HSS 评分及活动度无明显差异。

股骨远端的血供来源于膝上内侧动脉和通往股内侧肌的第三穿支动脉［24］，股骨远端骨折内侧的复位及双侧固定往往需要双切口，增大了手术创伤及软组织的剥离，引起血管损伤、出血量的增多。本研究中，HF 组的手术时间及切口长度明显高于DRF 组，但BCFS 可通过软组织通道置棒，减少周围组织及骨膜的损伤，因而两组的出血量、术后引流量差异无统计学意义。最近的一项尸体解剖研究表明，股骨远端骨折治疗中内侧固定物的放置并不会对股骨远端的血供产生额外的损伤，多数发生的术中血管损伤是在放置外侧内固定物的过程中［25］，可使远端血供减少21.2%，而额外的内侧固定物放置仅增加了4.2% 的损伤［7］。这也与本研究中出血量的比较结果相符。

综上所述，桥接系统混合及双棒结构均能固定股骨远端骨折，但混棒式双侧固定在获得稳定固定的同时，可对股骨远端内侧起到有效支撑，避免内翻畸形的发生，有利于膝关节功能的恢复，尤其对于A3，C 型（AO/OTA 分型）骨折，是治疗的良好选择。