远端综合征的临床表现与治疗

易蒙，丁立祥，宋继鹏，林万程

（首都医科大学附属北京世纪坛医院脊柱外科，北京 100089）

远端综合征（far-out syndrome,FOS）是指L5神经根在椎间孔外区域受压从而产生一系列临床症状的疾病［1］。有学者也将其称为侧向出口区狭窄（lateral exit-zone stenosis）或椎间孔外卡压（extraforaminal entrapment,E-FE）［2～8］。最早因该疾病与涉及L5神经根的腰椎间盘突出症类似，常在针对椎间盘的手术后不能有效缓解症状时被提及［1，9，10］。但目前关于FOS的研究较少，大多数仅报告个别病例，缺乏系统全面的介绍该疾病的诊断和治疗的文章。本文就远端综合征在临床中的诊断与治疗情况展开综述。

1 分 类

尚没有相关文章对于FOS 进行系统的分类描述。但作者注意到对于诊断为FOS 的患者常合并腰骶移行椎（lumbosacral transitional vertebra,LSTV）［4，5，7，11］。目前对LSTV 的形态特征描述最常用的是Castellvi 标准（图1a）。I 型、II 型和IV 型与FOS 密切相关，肥大的横突与增生形成的假关节可导致L5神经根在椎间孔外区域受到压迫［12］。事实上，无论是否合并LSTV，L5在椎间孔外走行的过程中受到来自周围组织的挤压从而产生临床症状，都可将其称为FOS。因此，本研究将其分为合并LSTV 的FOS 和不合并LSTV 的FOS。

图1 FOS 的分型。1a:Castellvi 标准I 型定义为横突异常发育，横突增生呈三角形，宽度超过19 mm；IA 和IB 亚型根据单侧或双侧受累进行划分。II 型定义为不完全的腰骶化，横突增生肥大，与骶骨翼不完全融合形成假关节；同样根据单侧与双侧将其分为A、B 亚型。III 型定义为完全的腰骶化，以横突与骶骨骨融合为特征；单侧融合为IIIA 型，双侧融合为IIIB型。IV 型则是II、III 的混合型；1b:L5 神经根走行示意图。

2 生物力学和解剖分析

神经从脊髓发出后，最常见在以下位置受到压迫，包括入口区（侧隐窝，the entrance area）、中间区（椎弓根下椎间孔，the middle area）及外侧区（椎间孔外区，the lateral area）（图1b）［2，3，13］。在外侧区中，L5神经根的前支沿骶翼上缘横向行进，然后下降到骶骨前骨盆，与L4神经根的分支形成腰骶干［1，7，14，15］。在这个过程中，L5神经根在腰骶韧带（lumbosacral ligament,LSL）下走行，与周围结构共同形成腰骶管 （lumbosacral bony tunnel,LSBT）［16，17］。L5神经根在腰骶管的“包围”中移行，无论是前方的韧带，或是后方增生的骨赘等异常结构都可压迫这个过程中的神经，而移行椎也是腰骶管后方异常结构的代表之一。

3 临床意义

腰痛（low back pain,LBP）是远端综合征最常见的临床表现。其原因可能是多方面的，一方面与存在腰骶移行椎相关。过渡椎的存在导致腰骶段活动限制，同时伴随髂腰韧带力量减弱，从而导致相邻节段的不稳定，引起后续腰痛［18］。另一方面，FOS患者也常合并腰肌劳损与椎间盘突出，这些可能都伴随着不同程度的下腰痛［19，20］。因多涉及L5神经根，临床也多出现以L5神经支配为主要表现的体征，如小腿外侧和足背的浅表感觉减弱，背伸肌和（或）胫骨前肌和腓长肌的力量下降，伴或不伴有直腿抬高试验阳性等。

4 诊断方法

4.1 X 线片

腰椎X 线在短时间内可以获得结果，与其他放射检查相比，具有较低的经济成本和较少的辐射暴露风险。同时合并LSTV 或者有椎旁骨赘增生的可从X 线片直观发现。也有文章提出20°头尾正位X 线片即Ferguson 视图在筛查该综合征时比传统前后位摄像更有效［21］。

4.2 MRI 与CT

传统平扫对于椎间孔外病变的诊断作用十分的局限。三维CT 或MRI 重建可以更清晰地显示第5 腰神经根的“隐藏”区域，以及神经与骨骼、软组织的结构关系［22］。Nakao 等［23］在腰椎CT 轴位像中通过建立坐标系来定量测量LSBT 横截面积，以0.8 cm2作为最小面积来评估椎间孔外区域狭窄。但是，CT对于软组织的观察效果并不好，即使CT 显示骨性区域不足以狭窄导致神经根受压，但不能展现LSL 等非骨性结构的形态，而围绕神经根伴行的软组织也是导致L5神经受压的重要原因。

传统的MRI 成像是垂直于椎间孔进行拍摄的。在Heo 等［24］的研究中，他们更倾向于使用平行于椎间孔的倾斜位MRI 成像技术来描述椎间孔与椎间孔外区域。这有助于更好地了解神经根的走行并更好地规划脊柱手术。在Takeuchi 的研究中，他们同样使用了斜冠状位的核磁成像手段，并引入椎间孔神经角度（foraminal spinal never,FSN）的概念。在可见L5脊神经的斜冠状位MRI 上，可测量L5神经根从椎弓根下走行的直线与终板的形成的角度。椎间孔外受压的神经根在椎弓根下发生拉伸，从而变薄变横，此现象被称为“神经根抬起征”。在存在椎间孔外狭窄的情况下，患侧与健侧FSN 的横向差异可＞10°［14］。在周围神经中，弥散张量成像（diffusion tensor imaging,DTI）可用于观察神经纤维束的高度各向异性。Mitsuhiro 等［5］利用分数各向异性（fractional anisotropy,FA）的定量测定来描述周围神经在外周受到损伤，受压或者损伤的神经有着更低的FA值。

4.3 诊断性神经根阻滞和造影

诊断性神经根阻滞或诊断性封闭是诊断与鉴别诊断的常用方法。利多卡因和糖皮质激素是主要使用的药物。由于类固醇激素的抗炎作用以及局麻药的神经阻滞作用，可减少神经根的炎症反应并消除神经根水肿。同时皮质类固醇可能通过抑制前列腺合成来阻断伤害性C 纤维传导而减轻疼痛［25］。这种方式仅为诊断提供了一个思路，不能作为独立诊断的依据。CT和MRI 的出现将造影提高到了一个新的水平。更清晰的结构和更高的分辨率的图像是CT 脊髓造影（computed tomographic myelography,CTM） 和核磁共振脊髓造影（magnetic resonance myelography,MRM）的优势［26］。同时，MRM 提供了更清晰的腰骶神经组织整体视图，更能观察到由于压迫导致的神经根肿胀。与MRM 相比，CT 脊髓造影可以更清楚地观察硬膜囊，对小神经相关疾病的诊断具有独特的价值，还可以动态观察影像，在术后诊断脑脊液漏等并发症中发挥着不可替代的作用［27，28］。

5 治 疗

保守治疗如运动、推拿、物理治疗、药物、针灸、支具、教育和认知行为的纠正常常适用于大部分腰椎疾病。但针对FOS 的保守治疗的疗效较差。在明确神经根受压的情况下，最终都需要手术干预来解除压迫［10］。

5.1 手术方式

5.1.1 后入路

最早关于FOS 患者的研究中，Wiltse 等［1］提出了两种手术方式。第一种针对同时合并中央管狭窄的患者，他们选择从后正中入路，在切除椎板的同时将椎弓根下部与部分横突同时切除。第二种手术方式采取了椎旁入路，仅仅将患侧部分横突与椎弓根进行切除来进行神经根减压。崔阳等［29］也在50 例腰骶部椎间孔外狭窄的患者中采取椎旁肌入路取得了良好的手术效果。

Park 等在后入路的基础上引入了显微镜（图2a,2b）。手术暴露患侧的椎板及横突后，用磨转磨掉关节突关节间部，达到横突间韧带，再磨掉椎弓根末端和L5横突的1/4 松质骨，到达椎体前部后，调节显微镜及手术台角度，便可将完整的神经根暴露出来，再使用雕骨器等将其神经周围的韧带及骨组织去掉来完成减压［30］。Morio 等也选择了显微手段来进行L5神经根减压。他们采用Wiltse 提出的椎旁入路方式进行手术，在X 线透视下确定L5S1的小关节位置，在关节突关节外侧切开皮肤，在内窥镜的可视条件下分离附着于L5横突、L5S1关节突侧面与骶骨翼的肌肉，切除了L5近端横突的下1/3 以及L5S1小关节的外侧部分以扩大操作范围，同时切除骶翼的一部分来进行神经根充分的减压。他们并没有去除增生的骨赘或肥厚的腰骶韧带，而是对后方结构进行切除。他们认为L5神经通常可以在切除后方压迫后向后漂移，这种方式足以使神经根免受前方的压迫。他们同时研究发现内窥镜和显微镜下两种非融合微创手术方式在手术时间、失血量或其他指标方面并无差异［31，32］。事实上，在腰椎管狭窄的患者中，椎旁肌入路的手术也确实在一定程度上表现了创伤较小的优势［33］。但在Manabu 等的后续研究中，虽然显微后路椎间孔外减压手术（microscopic posterior extraforaminal decompression,MPDFA）的效果毋庸置疑，但是他们认为内窥镜下的止血操作比显微镜下更困难，导致估计失血量也明显大于显微镜手术。同时，在手术难度方面，显微镜下的减压手术更易被外科医师掌握。Heo 等［34］对16 例诊断为FOS 的患者进行了单侧双通道内镜技术（unilateral biportal endoscopic,UBE）手术。手术也采取了Wiltse 的椎旁肌入路。在C 形臂X 线机透视下，在L5S1椎弓根外侧1 cm 处做切口，侧位X 线片上定位椎间孔（图2c,2d）。侧位定位于椎间孔头端、尾端各1 cm 插入内窥镜与工作套筒。从横突下部开始，切除峡部的侧部分和小关节的一部分，使用斜角刮匙和打孔器去除上方韧带来暴露L5神经根。由内向外沿神经根走行切除骶骨与横突形成的假关节来完成神经根周围的减压。与单独的显微减压手术相比，UBE 可以使用更多脊柱手术器械，这使减压的过程相对来说变得更容易一些［35］。在神经根减压后，应探查腰椎间盘，以防止术后突然发作的腰椎间盘突出而导致疼痛的再现与加剧［36］。同时腰骶假关节切除术也应在30 min 内完成，这是为避免长时间建立水下视野而损伤椎旁与腹膜后区域之间的屏障，导致腹膜后积液的发生［37，38］。

图2 手术入路。2a,2b:Park 等后侧显微镜入路示意图；2c,2d:Heo 等UBE 手术入路示意图；2e,2f:Kazuma 等腹膜外侧入路（Fraser 切口）示意图。

5.1.2 前入路

L5椎体侧缘的骨赘也是压迫神经根的重要病理结构。Morio 等［7，39］在一个病例报告中，使用了腹腔镜手术将骨赘切除来进行减压。与Ichihara 报道存在腰骶移行椎病例不同，他们面对的患者仅仅存在侧方的骨赘，而没有后方异常结构给神经根带来的压迫。因此，他们更倾向于这种前方腹腔镜下的直视下的骨赘切除。

但骨赘与移行椎共同的存在也并不是后路手术的指征。在Kazuma 等关于FOS 的病例报道中，他们采取了Fraser 切口的腹膜外入路方法（图2e,2f）。切口从髂嵴上方向内延伸至脐与耻骨联合中点，分离腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，在腹膜外暴露至椎体前方，扒开腰大肌，将患侧椎体骨赘进行切除，移行椎虽然没有进行处理，但这13 例患者经侧前路手术后根性症状即刻缓解［11］。其实早在1997年，Abe等［40］在报道1 例腰骶移行椎合并出口区外狭窄的患者也进行了Fraser 切口下的腹膜外侧入路神经减压。他们认为后路手术并不能获得满意的手术视野，而这种前外侧入路下的手术更接近于椎体与横突，更加方便进行神经的减压。

6 总 结

从最早的Burton 等［9］提出远端出口综合征后，对于此疾病的研究就没有终止过。即使对于神经根的走行已很明确，但外侧区狭窄导致神经根压迫仍少有重视［3］。直到Wiltese 等［1］在针对于腰间盘手术后患者症状不能缓解的问题中，他们意识到了这一临床上经常被忽视的问题，这也是导致在早期经常出现手术失败的原因。针对远端综合征的治疗核心是对于神经根的减压。传统开放性手术虽然能解除症状，但是创伤较大，而内窥镜与显微镜无疑是更好的选择，随着脊柱微创技术的发展，对于神经根减压效果也与开放手术差别不大，UBE 是脊柱外科器械发展的代表性结果之一。但是，开放手术优势在于针对合并脊柱不稳定等情况可进一步处理。而选择合适的入路对于手术的成败至关重要，因此灵活选择合适手术方式，辨识真正压迫的原因正是治疗远端综合征的核心。