空心钉和逆行髓内钉固定股骨颈伴股骨干骨折△

张福田，王剑利，綦江，张莉莉，刘青，张楠，王辉

（解放军陆军第八十集团军医院骨科创伤二组，山东潍坊 261021）

股骨干骨折伴同侧股骨颈骨折是一种不常见骨折，临床上可采用空心螺钉、滑动髋螺钉、头髓内钉等固定方法。但在实际工作中，由于此类型骨折的固定方法、内固定物、手术方法尚无明确共识，其具体疗效差异尚无定论，仍需大量研究加以分析，选择最佳的固定方法仍是一项具有挑战性工作。本研究通过回顾性分析2017年1月—2020年1月本科治疗22例股骨颈伴同位股骨干骨折患者的临床资料，探讨股骨颈空心钉固定和股骨干逆行髓内钉固定此类骨折的临床疗效，旨在为临床相关研究提供新思路。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月—2020年1月本科收治股骨颈伴同位股骨干下1/3 骨折22 例患者的临床资料，所有患者均为新鲜闭合骨折，年龄＜65 岁；排除股骨头坏死及合并血管损伤、股骨干开放骨折者。其中男14 例，女8 例；年龄20～64 岁，平均（39.3±9.6） 岁。致伤原因：车祸伤6 例，高处坠落伤14例，重物砸伤2 例。股骨颈骨折按照Garden 分型：Ⅰ型5 例，Ⅱ型13 例，Ⅲ型4 例。本研究经医院伦理委员会审批，所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 手术方法

患者取仰卧位平躺于手术床，全麻，患肢连接牵引架，屈髋屈膝90°位牵引复位股骨颈，内收内旋髋关节固定于牵引床。透视确认股骨颈骨折复位情况，复位欠佳者于股骨前外侧做小切口撬拨小幅度调整复位。铺消毒巾，C 形臂X 线机正侧位透视确认导针定位，经皮置入2.0 克氏针为导针，沿导针置入3 根倒三角形7.3 mm 半螺纹空心螺钉固定股骨颈骨折，缝合切口。

膝关节屈曲90°，于髌骨下侧缘作长约3 cm 的纵行切口暴露股骨髁间窝，透视下确认进针点，置入导针。施加纵向牵引，进行股骨干骨折复位。将导针通过骨折端，扩髓，置入主钉连接定位器，锁定螺钉加以固定，术后生理盐水冲洗关节囊，缝合切口。

1.3 评价指标

记录围手术期资料。采用恢复完全负重活动时间［1］、髋Harris 评分［2］、膝HSS 评分、髋内-外旋活动度（range of motion,ROM）、屈伸ROM 及膝伸-屈ROM［3］评价临床效果。行影像检查，评估骨折复位质量，解剖复位为优；骨折移位＜3 mm，不伴成角或旋转畸形为良；骨折移位≥3 mm，或伴成角旋转畸形为差。采用Tonnis 分级评价股骨头坏死和关节退变程度［4］。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行统计分析，计数资料采用x2检验，等级资料采用秩和t检验；计量数据以±s表示，正态分布资料采用配对T检验；P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果

所有患者均顺利完成手术，术中无神经、血管损伤等严重并发症，手术时间平均（254.2±50.4）min，切口长度平均（4.0±0.6） cm，术中出血量平均（287.0±112.1） ml，术后引流平均（288.3±102.4）ml，住院时间平均（20.8±8.3）d，均未出现感染等并发症。

22 例患者均获随访12～36 个月，平均（28.4±8.5）个月。2 例患者膝关节早期出现轻微疼痛，疼痛发生率为（9.1%），经功能锻炼后，症状消失，患肢功能恢复良好。1 例股骨颈Garden Ⅲ型骨折未愈合，二期手术给予髂骨植骨术，在股骨颈处转孔将髂骨瓣修剪成条状物置入股骨颈处重建血供，保留髋关节，骨折最终愈合。临床结果见表1，与术后3 个月相比，末次随访时，患者Harris 评分、HSS 评分、髋内-外旋ROM、髋伸-屈ROM、膝伸屈ROM 均显著增加（P＜0.05）。

表1 22 例患者临床与影像资料比较Table 1 Comparison of clinical and imaging data of the 22 patients

2.2 影像评估

术后所有患者股骨颈骨折和股骨干骨折均达良好以上复位，股骨干骨折平均愈合时间为（6.8±2.2）个月，股骨颈骨折愈合时间为（6.1±2.0）个月。与术后3 个月相比，末次随访Tonnis 髋关节评级无显著变化（P＞0.05）。

3 讨论

股骨颈伴同位股骨干下1/3 骨折的治疗中，股骨颈骨折复位不良、固定不稳往往导致骨折不愈合、股骨头坏死等严重后果。单股骨近端髓内钉或PFNA 是治疗同侧股骨颈骨折合并股骨干近段骨折的理想选择，具有创伤小、经髓心固定、费用低等优点。但是，主钉插入后可能会影响股骨颈骨折解剖复位，并且可能会影响股骨头血液供应，并非最佳治疗方案［5］。相关研究表明，单一主钉固定股骨颈和股骨干骨折因其较高的失败率而备受争议，因此单独固定股骨颈和股骨干内固定更容易被接受［6］。

图1 患者，男，55 岁，车祸伤致左侧股骨颈骨折，合并股骨干多段骨折，采用空心钉固定股骨颈骨折，逆行髓内钉固定股骨干骨折。1a:术前X 线片示左股骨颈骨折，股骨干多段骨折；1b,1c:术后3 d X 线片示骨折复位良好，内固定牢靠；1d,1e:术后2 个月X 线片示骨痂生长，骨折线模糊。Figure 1.A 55-year-old male was suffered from left femoral neck fracture combined with multiple femoral shaft fractures by a car accident,was treated by cannulated screw for the femoral neck,and a retrograde intramedullary nail for the femoral shaft fractures.1a:Preoperative radiographs showed the left femoral neck fracture and multi-segment fractures of the left femoral shaft.1b,1c:Radiographs 3 days after surgery showed good fracture reduction and solid internal fixation.1d,1e:Radiographs 2 months after surgery showed callus growth and blurred fracture line.

空心螺钉内固定是目前临床微创治疗股骨颈骨折的主要内固定方式［7～9］。对于股骨干骨折，髓内钉较锁定加压钢板可保护断端血供、中心性固定、提供更好的生物力学性能，是目前治疗的金标准。本研究所用的逆行髓内钉同样具有以上优点，适用于股骨下段骨折、股骨髁上骨折、伴有同侧股骨颈骨折的情况［10］。本研究中，所有患者最终骨折均愈合，患者髋部均完全无痛，恢复伤前运动和劳动能力，逆行髓内钉在治疗股骨干骨折过程中出现的并发症往往与医疗行为有关，本研究术中注意保护切口周围软组织，术后用生理盐水反复冲洗关节腔，术后辅以循序渐进的功能锻炼，所有患者均未出现感染，仅2 例患者膝关节早期出现轻微疼痛，膝关节功能恢复良好［11］。从不同时间点的屈髋角度看，屈髋度数随时间推移显著增加，表明该手术方式可以快速恢复关节功能。而在随访后的预后质量评估中，22 例患者在术后不同时间点的股骨头坏死和关节退变情况与术后3 个月的差异不大，表明该手术具有一定的长期疗效。

综上所述，逆行髓内钉和空心钉固定股骨干骨折伴股骨颈骨折的创伤较小，骨折愈合质量和预后质量较高。