舌三针联合中药棒冰刺激治疗脑卒中后吞咽障碍临床研究

雷小兰，邱芳晖，陈海燕

杭州市第一人民医院城北院区（杭州市老年病医院）康复医学科，浙江 杭州 310000

吞咽障碍主要是指患者不能将食物安全、有效地送达胃内，是脑卒中常见并发症之一。其可诱发误吸、吸入性肺炎及窒息、营养不良、脱水等不良反应，对患者日常生活及家庭经济带来较大负担[1]。临床针对脑卒中后吞咽障碍主要采用吞咽康复训练、神经肌肉电刺激治疗，两者均有一定治疗效果，但短期内起效缓慢，临床应用具有一定的局限性[2]。舌三针属于“靳三针”取穴法之一，通过刺激相关穴位进而达到改善局部功能的目的。冰刺激是以中药棒冰为媒介，通过低温方式对患处肌肉进行刺激，锻炼相关肌群的治疗手段[3-4]。本研究观察了采用舌三针联合中药棒冰刺激对脑卒中后吞咽障碍患者的临床疗效及对食物残留分级的改善效果，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]中脑卒中诊断标准。符合《吞咽障碍评估与治疗》[6]的吞咽障碍诊断标准。咀嚼及吞咽困难，饮水呛咳，发音及语言障碍；舌肌、软腭、咬肌、咽喉肌、面肌运动障碍，但无舌肌萎缩及束颤情况；咽反射、软腭反射减弱或消失，下颌反射亢进，病理脑干反射阳性。

1.2 辨证标准符合《中医病证诊断疗效标准》[7]胆郁痰扰证辨证标准。症见惊悸不宁，胆怯易惊，烦躁不安，胸胁胀闷，失眠多梦，善太息，头晕目眩，口苦，恶心，舌红、苔黄腻，脉弦数。

1.3 纳入标准符合脑卒中、吞咽障碍诊断标准及胆郁痰扰证辨证标准；Rosenbek 误吸程度分级[8]≥4 级；首次发病；对本研究知情同意；无精神障碍、语言障碍、听力障碍；治疗依从性良好。

1.4 排除标准合并咽喉部疾病者；有手术史者；合并恶性肿瘤者；认知功能障碍者；合并严重器官功能障碍者；合并恶性肿瘤者。

1.5 脱落与剔除标准中途退出本研究者；医师判定不适合参与本研究者。

1.6 一般资料选取2022 年1 月—2023 年3 月杭州市第一人民医院城北院区收治的脑卒中后吞咽障碍患者96 例为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组各48 例。对照组男26 例，女22 例；年龄56～77 岁，平均（66.83±3.22）岁；卒中类型：脑梗死29 例，脑出血19 例；病程13～55 d，平均（35.03±4.22）d；合并基础疾病：糖尿病9 例，高血压病14 例，高脂血症11 例。观察组男27 例，女21 例；年龄54～78 岁，平均（67.33±3.58）岁；卒中类型：脑梗死28 例，脑出血20 例；病程13～54 d，平均（34.86±4.18）d；合并基础疾病：糖尿病11 例，高血压病16 例，高脂血症14 例。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获杭州市第一人民医院城医学伦理委员会审核批准（编号：ZN-20230118-0009-01）。

2 治疗方法

2.1 对照组给予常规治疗联合吞咽康复训练。常规治疗包括营养神经、清除氧自由基、促进脑代谢。吞咽康复训练有吞咽器官的感觉与运动、呼吸与咳嗽、气道保护、姿势治疗、直接摄食等训练，同时给予吞咽神经肌肉电刺激。吞咽康复训练每次40 min，每周5 次；吞咽神经肌肉电刺激每次20 min，每周5 次。

2.2 观察组在对照组基础上采用舌三针联合中药棒冰刺激治疗。舌三针：患者仰卧，身体放松，对上廉泉穴及其左右旁开1 寸进行针刺，每次20 min，每周5 次。中药棒冰刺激：取甘草3 g，制南星、橘红、竹茹、法半夏、桃仁各9 g，枳实、红花各12 g，茯苓、石菖蒲各15 g，熬煎为浓稠汤剂，使用无菌棉棒蘸取汤剂后放入冰箱制成冰棉棒备用。治疗时在患者口唇周围、口腔内双颊、舌面、悬雍垂、双侧腭咽弓、软腭处进行刺激，以圆弧形方向移动，棉棒在同一部位规律地进行2～5 次移动，每次接触皮肤时间2～5 s，每天2 次。

2 组疗程均为1 个月。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①临床疗效。②Rosenbek 误吸程度分级[8]。治疗1 个月后，根据Rosenbek 误吸程度分级标准评估2 组患者误吸程度。分级标准：食物未进入气道，为1 级；食物进入气道，存留在声带以上，并被清除气道，为2 级；食物进入气道，存留在声带以上，未被清除气道，为3 级；食物进入气道，附着在声带，并被清除气道，为4 级；食物进入气道，附着在声带，未被清除气道，为5 级；食物进入气道，进入声带以下，但可被清除出气道或清除入喉部，为6 级；食物进入气道，进入声带以下，虽用力亦不能清除气管，为7 级；食物进入气道，进入声带以下，无用力清除，为8 级。③食物残留分级。治疗前后采用Yale 咽部残留程度量表（YPR-SRS）及纤维喉镜吞咽功能检查法[9]对食物残留分级进行评估，包括吞咽后残留物位置及残留量，总分1～5 分，得分越高患者食物残留越严重。④吞咽功能。采用洼田饮水试验[10]、标准吞咽功能评价量表（SSA）[11]对患者吞咽功能进行评价。洼田饮水试验分级1～5 级，对应分别计为1～5 分，分值越高吞咽障碍越严重；SSA 评分总分18～46 分，得分越高吞咽功能越差。⑤摄食功能。采用功能性经口摄食量表[12]对2 组患者经口摄食功能进行评价，分级1～7 级，对应分别计为1～7 分，评分越高经口摄食功能越好。

3.2 统计学方法采用SPSS21.0 统计软件进行数据分析。计量资料经K-S 法检验符合正态分布者，以均数±标准差（）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准根据《吞咽障碍评估与治疗》[6]中相关标准评定临床疗效。治愈：患者临床症状完全消失，洼田饮水试验分级1 级；显效：患者临床症状显著改善，洼田饮水试验分级提高2 级，但未达到1 级；有效：患者临床症状有所改善，洼田饮水试验分级提高1 级，但未达到2 级；无效：患者临床症状及洼田饮水试验分级均无改善。

4.2 2 组临床疗效比较见表1。观察组总有效率为93.75%，对照组为72.92%，2 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

4.3 2 组治疗后Rosenbek 误吸程度分级比较见表2。治疗后，观察组Rosenbek 误吸程度分级优于对照组，经秩和检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2 组治疗后Rosenbek 误吸程度分级比较 例（%）

4.4 2 组治疗前后咽部残留程度、吞咽功能、摄食功能比较见表3。治疗前，2 组食物残留分级、洼田饮水试验分级、SSA、功能性经口摄食量表等评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组食物残留分级、洼田饮水试验分级、SSA 评分均较治疗前降低（P＜0.05），2 组功能性经口摄食量表评分均较治疗前升高（P＜0.05）；且观察组食物残留分级、洼田饮水试验分级、SSA 评分低于对照组（P＜0.05），功能性经口摄食量表评分高于对照组（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后咽部残留程度、吞咽功能、摄食功能比较（） 分

表3 2 组治疗前后咽部残留程度、吞咽功能、摄食功能比较（） 分

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05；②与对照组治疗后比较，P＜0.05

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5 讨论

吞咽是在中枢神经控制咳嗽及咽反射前提下，经一系列神经、肌肉相互协调作用完成的生理活动。脑卒后吞咽障碍的发生主要与皮质下行纤维束损伤、吞咽皮质中枢损伤、延髓吞咽中枢损伤、锥体外系损伤、脑神经受损后吞咽障碍等有关[13]。吞咽康复训练主要通过锻炼声门闭合功能，增加咽部肌群力量及协调性，重塑中枢神经功能，促进患者吞咽功能恢复[14]。神经肌肉电刺激主要通过电刺激下颌舌骨肌群，促进相关肌肉收缩，增加甲状软骨向上运动的幅度，诱发吞咽动作产生；同时电刺激还有助于促进相关神经突触激活，改善吞咽神经中枢控制，进而促进患者吞咽功能恢复[15]。

中医学认为，脑卒中后吞咽障碍归属于喑痱、喉痹范畴，其症在咽，病位在脑，病因病机主要在于风、火、痰、瘀等外邪上冲，痰瘀阻滞互结于咽部、舌部，阻闭咽关舌窍，经络不通而发病，属本虚标实之证。中医学认为，脑为元神之府，中风后脑失所养，气机失调，脉络痹阻，吞咽受限，即发为吞咽障碍，临床治疗当以通利咽喉、活血通络、祛痰开窍为基本原则[16]。舌三针为上廉泉穴及其左右旁开1 寸，第1 针取上廉泉，属经外奇穴，可治“舌根急缩，下食难”，刺激上廉泉可疏通舌窍、通利咽喉；第2、3 针左右旁开1 寸亦位于咽喉部，三穴齐刺可激发舌部经气及经络循行部位的气血，使脏腑精气上输于舌咽，发挥调节阴阳、疏通经络、利咽通窍之效[17]。而冰刺激所选取的方药中，制南星燥湿化痰、祛风止痉、散结消肿；橘红利气宽中、消痰散结；法半夏燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结；竹茹清热化痰、除烦止呕；桃仁活血祛痰、润肠通便；红花活血通经、散瘀止痛；枳实破气消积、化痰止咳；茯苓利水渗湿、健脾宁心；石菖蒲开窍豁痰；甘草祛痰止咳。诸药合用，共奏化痰开窍、活血散结、理气宽中之功效。本研究结果显示，观察组治疗后总有效率及Rosenbek 误吸程度分级均优于对照组，说明舌三针联合中药冰刺激可改善脑卒中后吞咽障碍功能，减少患者误吸情况发生，疗效较好。

本研究结果还显示，治疗后观察组食物残留分级、洼田饮水试验分级、SSA 等评分均低于对照组，而经口摄食功能评分高于对照组；说明舌三针联合中药冰刺激可改善脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能。现代医学研究结果显示，上廉泉穴及其左右穴位解剖位置在舌骨与甲状软骨之间，其下分布舌咽神经、神经感觉纤维、吞咽神经和迷走神经，刺激三穴可激活局部吞咽肌群及孤束核吞咽相关神经元，提高舌喉复合体协调运动[18-19]。药棒冰刺激将物理刺激疗法与中药疗法相结合，一方面冷刺激患者悬雍垂、双侧腭咽弓、软腭、舌后跟处可提高吞咽相关肌肉的活动度及神经敏感性，增强脑皮质与脑干感知，强化吞咽反射，提高摄食-吞咽注意力，使吞咽动作的运动传入感觉更灵敏，吞咽动作的阈值降低，进而改善患者吞咽功能。另一方面，通过药棒于口咽黏膜局部给药，可促进药物直接作用于病灶处，提高药物的治疗效果。

综上，舌三针联合中药棒冰刺激治疗可提高脑卒中后吞咽障碍患者的临床疗效，有效改善吞咽及经口摄食功能，降低食物残留分级评分及误吸的发生，值得临床推广应用。