李廷荃从虚痰瘀毒论治胃癌经验拾萃*

王秉乾,李廷荃,张瑀桐

1.山西中医药大学,山西 太原 030024; 2.山西中医药大学附属医院,山西 太原 030024

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤之一,发病率日趋升高[1]。中医治疗胃癌有着独特的优势,根据其呕恶难食、腹部肿块、胀痛等症状,可归属于中医学“噎隔”“反胃”“积聚”“伏梁”“心腹痞”“胃脘痛”等范畴[2]。中医药辅助现代医学在胃癌各阶段良好的治疗效果已经得到广泛的认可[3]。

李廷荃教授(以下尊称李师)是岐黄学者,博士研究生导师,山西名医,享受国务院特殊津贴专家,先后拜国医大师朱良春、王晞星为师,深得其传,于岐黄一途探骊得珠。李师专研脾胃病30余载,临证经验宏丰,疗效有口皆碑,对胃癌的论治颇为擅长。笔者有幸侍诊李师左右,总结李师从虚痰瘀毒论治胃癌的临证经验如下,以飨读者。

1 病因病机

1.1 脾虚为发病之本疾病之所生,不外正邪两端,《黄帝内经》有“正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚”的论述,强调诸病皆以正气虚弱为前提,外邪方能乘虚而入。对于癥瘕积聚等有形之证更是强调以脾肾亏虚为先决条件,如张洁古提出“壮人无积,虚人则有之,脾胃怯弱,气血两虚,四时有感,皆能成积”[4],又如张景岳在《景岳全书·积聚》中讲到:“凡脾肾不足及虚弱失调之人,多有积聚之病。”[5]针对胃肠肿瘤来说,李师认为其发生首责脾虚,虽邪积在胃,但本在脾,脾胃同居中土,相为表里,以膜相连,脾在维持胃的正常生理功能中发挥着主导作用,分别在“荣胃、通胃、护胃”这三个方面分别体现。

1.1.1 脾能荣胃土爰稼穑,脾胃共司运化水谷之职,四肢百骸、五脏六腑、形体官窍无不受其濡养。李师认为,脾气充足,运化精微以灌四傍,首当濡胃,可为胃行津液而润养之,太阴湿土济之则阳明燥金得安,胃腑得精微物质的濡养,气血充盛,胃黏膜上皮细胞可正常履行生理功能,水谷才可受纳腐熟,一身之气得以补充。若脾虚不运,生化无权,气血俱虚,则胃络失于滋养,水谷不化,停积生患,而诸病之所由生也。《明医杂著》[6]云:“脾胃为五脏之根蒂,人体之本源。脾胃一虚,诸症蜂起……若脾胃充实,营血健壮,经隧流行而邪自无所容。”

1.1.2 脾能通胃脾胃居中,中气为轴,四象如轮,可司气机之升降,以分清浊之路,脾升可利胃降,胃降亦可助脾升,此太极阴阳互根之理,气机斡旋之真谛。李师指出,脾气充足,运化有常,气机升降得畅,周流不息,循环不滞,清升浊降,胃腑通畅,则气血水无所滞,痰瘀毒无以聚,邪气无所依,人即无病。正如《吕氏春秋·尽数》[7]曰:“流水不腐户枢不蠹,动也,形气亦然。”若脾气不转,中焦斡旋失司,脾胃气滞,胃失通降,浊气交结于胃腑,胃络受阻,久之恶变为癌。

1.1.3 脾能护胃李师认为,脾不仅濡养胃体,通胃降浊,还可护胃防邪。人一身之气虽根源于先天,但充养于后天,故正气亏虚与否,以脾为要;营卫上充心肺而生化于脾,脾充卫气,卫气是否旺盛,亦以脾为先。正气抗邪主要以卫气体现,卫气化生于水谷精微中精悍滑利部分,具有保卫人体肌表,防御病邪的功能,乃正气之根,御邪之本。李师认为,卫气不仅循行于肌表,而且布散于“里之表”[8],即体内与外界相通的脏腑内,胃腑又常与外界相通,外感邪气易入侵人体,而伤及脾胃。脾得健运,纳运相得,卫气充盈,则人身藩篱自固,诸邪莫侵,即“四季脾旺不受邪”。若脾虚导致卫气无源,抗邪能力下降,胃黏膜自我保护能力以及修复功能减弱,邪气侵犯,且不可祛散于外,疾病自内从生。此如《灵枢·上膈》所云:“卫气不营,邪气居之。”

1.2 痰瘀毒为患病之标

1.2.1 痰瘀阻络为先“脾虚”导致“邪滞”的产生,胃为多气多血之腑,本身易滞易瘀。脾为生痰之源,若脾虚失运,气化功能失调,不能化湿行水,津液输布不畅,湿浊内蕴聚而成痰,痰邪流窜,易栖正虚之地,可致停痰留饮壅滞中脘,伏留脉络,渐成有形瘤体。《丹溪心法》[9]曰:“痰之为物,随气升降,无处不到,积聚日久可成块。”脾虚可导致血液失于统摄,血溢脉外而成瘀;气虚无力推动血行,血液滞涩而致瘀,瘀血稽留于胃,瘀久不消,则变成积聚癥瘕也。《医林改错》[10]云:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”

在胃癌发生发展过程中,痰瘀是不可分割的,痰、瘀均为阴邪,在人体为津血之所属,津停三焦酿而为痰,血不循经滞留为瘀。痰瘀可相互滋生,痰瘀阻络,妨碍气机,导致血脉不利而血瘀津停,两者同气相求,常相兼为病。李师认为,痰瘀阻于胃络是肿瘤形成的首要病理环节,两者共同参与瘤体的形成,《丹溪心法》载:“自郁成积,自积成痰,痰挟瘀血,遂成窠囊,”这是对胃内恶性肿瘤初步形成机制的高度概括。

1.2.2 癌毒积聚为病国医大师周仲瑛针对恶性肿瘤提出了“癌毒”理论[11],指出“癌毒”为肿瘤类疾病特有的病邪。李师承周老之思想,认为癌病为患,必夹毒伤人,恶性肿瘤疾病乃癌毒作祟。《金匮要略心典》云:“毒者,邪气蕴结不解之谓”,针对本病,李师认为癌毒是在脾虚的基础上,由痰瘀凝聚亢盛,稽留机体难去,久而不散乃成,痰瘀互结,留滞体内,必自生毒,毒邪损络,日久成积,发为胃癌。《仁斋直指方》[12]载:“癌者上高下深,岩穴之状,颗颗累垂……毒根深藏,穿孔透里”。李师指出唯有“癌毒”才能体现其损耗正气,败坏形体脏腑,毒深难清,循经流注,广泛转移的特点,也是李师认识和治疗恶性肿瘤的主要着眼点。

综上所述,李师认为,胃癌的发生多是由于各种致病因素长期刺激,综合作用导致脾虚胃弱,运化失职,胃失濡养,胃黏膜腺体逐渐萎缩,脾虚则气血津液运行不畅,聚痰化瘀,损害胃络,日久聚为癌毒,继而肠上皮化生、异型增生乃至最终成癌。在胃癌漫长发展过程中,因“脾虚”导致“痰瘀毒聚”,“邪滞”又可损伤脾胃,消耗正气,由此循环往复,缠绵难愈,变证作焉。

2 治疗特色

2.1 健脾祛邪为治疗原则纵观胃癌发生发展的全过程,不难发现,“脾虚”和“邪滞”两者贯穿始末,所以“健脾”与“祛邪”缺一不可,脾虚为因,邪滞为果,李师认为,健脾养正为根本,祛邪消瘤为目的,提倡始终扶正,对于病程中出现的痰、瘀、毒随证加减药物,适时祛邪,攻其有形,以散其无形,使痰浊化、瘀血除、毒瘤消、结自散。

在胃癌不同阶段诊疗过程中,据患者正气之多寡,病邪层次之浅深,时刻注意邪正盛衰,两者要权衡轻重,分清主次,从而做到补虚不助邪,祛邪不伤正。针对早中期患者,以祛邪为先,李师认为,手术以及放疗、化疗等治疗可视为祛邪手段,着重缩小、杀灭、去除癌瘤细胞,以达“邪去正自安”之旨;术后或放疗、化疗期间大邪已去,以虚为主,可兼实象,当以补虚为主,兼以行滞,恢复正气,以防胃癌复发转移;晚期或术后复发转移者癥积日久,癌毒深陷,正气亏虚,全身为虚,局部为实,治宜补虚行滞兼顾,稳定瘤灶、改善症状、在提高生活质量的基础上延长生存期,实现“与瘤共存”。

2.2 健脾扶正补其本李师基于胃癌以脾虚为核心的病机,时刻存 “养正积自消”之念于心中,强调健脾扶正应贯穿治疗胃癌的各个阶段,在术前补脾益胃可以助患者耐受手术;术后、放疗和化疗期间健脾益气不仅可以助患者恢复脏腑调和的状态,从而实现防复发、防转移的目标,还可最大限度降低放疗、化疗的不良反应,以达增效减毒之功;晚期姑息性治疗中健脾补虚可以增强机体免疫以抵御癌毒之邪。《医学心悟》[13]载:“虚人患积者,必先补其虚,理其脾,增其饮食。然后用药攻其积,斯为善治。《医学启源》[14]云:“盖积聚癥瘕,必由元气不足不能运化流行而致之,欲其消散,必借脾胃气旺,能渐渐消磨开散,以收平复之功”。

《温病条辨》云:“治中焦如衡,非平不安”,“以平为期,以和为要,”李师认为,胃癌患者病程日久,本身脾虚胃弱,消食无力,确诊后又经手术化疗,脾胃运化功能明显受损,峻补则会增添胃的负担,太过滋腻的药物并不能被良好吸收。李师提倡“缓补、轻补、平补”,遣方用药平淡轻灵,以缓为图,有着“四两拨千斤”、平淡之中见神奇的特色。李师常以补气运脾汤为基本方,用药温润轻灵,随证加减。补气运脾汤出自《证治准绳》,由人参、茯苓、白术、黄芪、橘红、砂仁、炙甘草组成,原为治疗脾虚不运之噎嗝所创,李师认为,不仅胃癌属于噎嗝范畴,且病机契合。方中四君子汤健脾益气,补脾以气旺血行,培元以固本抗邪,且补而不峻、利而不猛;黄芪为建中补虚之要药,助君药壮补中州;橘红、砂仁不仅可以调理气机,恢复脾升胃降功能,使得补而不滞,气机通畅,还可燥湿运脾,以防痰湿凝聚,行气化痰;炙甘草守中,有甘守津回之妙,兼以调和诸药之巧。全方平正精简,通补兼施,不偏不激,贵在平和流通。

此外,脾气虚基础上伴有胃阴不足和脾阳不足者,秉“太阴湿土得阳始运,阳明燥土得阴自安”之原则,胃阴不足者可易党参为太子参,并加用沙参、麦冬、生地黄、百合、石斛等甘凉濡润之药以养胃阴;若兼有胃脘怕冷等脾阳虚症状,秉“气阳互涵”之理,常在健脾益气药中,适当加入温脾之品,如荜茇、干姜、吴茱萸等。

2.3 化痰逐瘀,抗癌解毒治其标李师认为,胃癌为“内有有形之积”,必然要遵循《素问·至真要大论》中“坚者削之,结者散之,留者攻之”的理论。胃癌之治除健脾固本外,还应留意邪之所在,痰、瘀、毒也,提出“化痰逐瘀缩瘤体,抗癌解毒防转移”的祛邪思想。在术前祛邪可以缩小瘤体,提供良好的手术条件;术后可以清除潜在残存的癌细胞,防止癌毒复发转移;在胃癌晚期姑息性治疗中,可以减缓胃癌扩散速度,提高患者生存率。但李师提出使用祛邪手段时应酌情使用,不能祛邪而伤正。《黄帝内经素问·六元正经大论》[15]载:“大积大聚,其可犯也,衰其大半而止,过者死。”李师指出祛邪就是打破痰、瘀、癌毒的胶着,分别用化痰软坚散结、化瘀破血散结、抗癌解毒散结逐一攻破。

2.3.1 化痰软坚以散结李师喜用清半夏、胆南星以及浙贝母、山慈菇这两组药对来化痰软坚散结,以达到罢浊祛邪之效。清半夏、胆南星皆为祛痰之要药,清半夏性燥,治标可祛湿豁痰,调本可健脾利水,脾无留湿则不生痰,健脾化痰。清半夏不仅能化痰健脾散结,亦能降逆胃气,以缓胃癌饮食难下、恶心欲呕等症。胆南星燥湿化痰,散结消肿,《开宝本草》[16]曰:“主中风、除痰、下气、破坚积、消痈肿、利胸膈。”胆南星祛经络之痰,清半夏除肠胃之痰,两者合用,化痰散结,以毒攻毒,发挥协同抗肿瘤作用,是李师祛痰解毒的基本药对。

浙贝母、山慈菇均能清热化痰以解毒,软坚散结以消癥,是李师临证喜用之品。李师认为,两者合用,可散胃络郁结之痰,可通胃络以解毒。使邪气散而正气复,此诚“邪去正自安”之理。胃喜润而擅降浊,浙贝母润胃兼散结,配以山慈菇化痰清热解毒,两者相配相得益彰。临证中遇胃阴亏虚夹痰者,尤其适用本药对。

2.3.2 化瘀破血以散结李师在化瘀破血散结时,尤喜用药对三棱、莪术,两药破血行气,化瘀散结,消癥止痛。三棱为血中气药,善行血中气,莪术为气中血药,善破气之血,皆为破血逐瘀较峻猛之品,《医学衷中参西录》[17]云:“若与参、术、芪诸药并用,大能开胃进食,调和气血。”李师根据张锡纯对于三棱、莪术的描述,认为两药相须为用,流畅气血之力倍增,消坚开积之效甚速,且与健脾益气药相合,事半功倍,凡中气虚而不运者,加之效捷,不仅气血未损,补药更助化瘀之力,三棱、莪术还可行补药之滞,以防补药滋腻碍胃,将资生纳谷为宝,调气活血,消食开胃。李师认为,三棱、莪术是针对胃癌瘀血之病机、难食之症状最理想的药对,世人畏其峻猛而不用,岂知用之得当,则扭转乾坤。

2.3.3 抗癌解毒以散结临证时,李师广泛汲取传统法象学说与现代药理最新研究进展之大成,常选用白花蛇舌草、藤梨根、壁虎作为一组角药来解癌毒。此三药善走胃经而通胃络,是李师治疗胃癌不可或缺之药。白花蛇舌草清热解毒、抗癌散结,现代研究表明,白花蛇舌草的抗肿瘤作用以消化道肿瘤为优,可以通过抑制胃癌细胞的增殖,诱导细胞凋亡,还可增强免疫功能[18];藤梨根清热解毒,化痰除瘀,消癥散结,藤梨根有效成分可通过抑制胃癌细胞的迁移以及侵袭能力,发挥抗胃癌作用[19];壁虎有清热解毒、通络止痛、软坚散结之效,据法象药理学之论,壁虎擅爬而通络,取象比类有逐瘀消癥之功,且壁虎擅吸附,取自易象坎卦,故能吸附浊物而除之。以上分别从不同角度阐发此角药之功效,体现了李师衷中参西,融汇古今的组方思维。

李师强调在癌毒日久顽固、正气不甚虚弱时,可适当运用虫类药物进行治疗,癌症之毒,非毒药重剂不能除也,重剂起沉珂,临床效果颇佳,李师常用药为全蝎、蜈蚣、土鳖虫、地龙、九香虫等,虫类药性善走窜,具钻剔之性,对于久瘀入络,癥瘕积聚之疾,有良好的攻毒消癥,通络止痛之功,具有以毒攻毒之性。但虫类药药性峻猛,在攻伐瘤毒的同时,又不可避免损伤正气,所以李师指出要充分把握其药性、毒理,根据患者体质状况合理灵活运用,短程使用,中病即止,以免损伤正气。

3 验案举隅

史某,男,79岁,2021年7月15日初诊。患者主因“胸骨后疼痛1个月”于2021年3月初就诊于山西某医院,胃镜确诊为贲门腺癌,2021年4月行“胃癌根治术”,行化疗3个疗程。刻下:间断上腹部堵闷不适,午后明显,伴脐两侧拘急,休息后缓解,面色萎黄,纳少,稍食觉腹胀,偶感烧心,无反酸、打嗝等不适,喜热饮,晨起口干苦甚,倦怠乏力,眠可,小便调,大便日1行,便溏,舌淡胖有齿痕,苔白腻,脉两关弦滑,尺寸俱弱。西医诊断:胃癌。中医诊断:胃痞(中气不足,痰瘀毒结证)。治法:健脾补中,活血化痰,解毒散结。方用补气运脾汤化裁,方药组成:生黄芪30 g,党参10 g,茯苓15 g,白术 15 g,陈皮10 g,清半夏10 g,制南星20 g,砂仁(后下)6 g,三棱6 g,莪术6 g,浙贝母10 g,白花蛇舌草15 g,壁虎6 g,藤梨根15 g,甘草6 g,14剂,水煎服,日1剂,早晚两次温服。

2021年8月1日二诊:服上药后诸症大减,上腹部堵闷不适明显减轻,脐两侧拘急缓解。现偶有上腹部胀满,胃脘怕凉,食欲可,食多腹胀,咽部如有物阻,干涩欲饮,无烧心反酸,口中和,二便调。舌淡胖有齿痕,苔白微腻,脉虚弦。上方去三棱,易党参为太子参10 g,加木蝴蝶15 g,厚朴15 g,桂枝10 g,麦冬10 g,继服21剂,煎服法同前。

2021年8月24日三诊:服药后症状若失,上腹部堵闷不适、脐拘急症状基本消失,食欲佳,纳香,口中和,咽中稍干涩,二便调,舌淡胖有齿痕,苔白,脉弦。二诊方去木蝴蝶、厚朴、制南星,加干姜10 g,焦山楂、焦神曲、焦麦芽各10 g,继服21剂,煎服法同前。

此后患者坚持中药调理,李师治疗上仍以益气健脾、化痰祛瘀解毒为原则,现病情稳定,上述症状控制尚可,多次复查均未见肿瘤复发。

按:本例患者素来脾胃虚弱,久病耗气,又经手术、化疗进一步损伤正气,致患者中气不足,脾土之色外露,故面色萎黄,食少乏力,舌淡胖齿痕亦为脾虚之象。脾虚中焦气机不行,因虚致实,出现腹部堵闷,食后尤甚,脐上拘紧等症状。结合苔白腻以及胃镜等结果,考虑胃痞病,辨证为中气不足,痰瘀毒结证。李师谨守病机,治病求本,以补气运脾汤为底方,健脾培元,健运脾胃以求畅通化源,清半夏配伍制胆南星有化痰降浊之功;三棱、莪术行血调气,徐消癥瘕;白花蛇舌草、浙贝母、壁虎、藤梨根四药共行抗癌解毒,祛邪以清肃癌毒残余之邪,以防癌毒未尽,复发转移。

二诊腹部堵闷等气滞症状缓解,去三棱以防破血耗气之弊,党参改为太子参、加麦冬养阴而无过燥之虞;咽中不适加木蝴蝶、厚朴利咽消痰,添桂枝以温运脾阳。

三诊诸症缓解,前二诊已确定主要治法,后随证加减,诸药寒热并用,升降相宜,润燥相济,顺应脾胃特性,调和脾胃功能,使之升降相因,纳运相助,从而恢复脏腑功能平衡,祛除病邪,截断病情发展。

4 结语

李师认为,虚、痰、瘀、毒是胃癌的核心病机,并贯穿始终,该病以本虚标实为主,虚即脾虚,为发病之本,痰、瘀、毒即痰浊、瘀血、癌毒,为患病之标。因脾虚则中焦失于斡旋,津血输布失常,以致痰浊、瘀血滞留不化,痰瘀互结于人体胃腑日久,化癌夹毒伤胃,胃气难生,诸邪积聚成瘤,发为此病。临证以补脾祛邪为治疗大法,标本兼顾,气血水并调,务使五脏元真通畅为要。李师独到的组方思路以及巧妙的药对配伍常能切中病机,犹如拔刺雪污之捷也,值得借鉴和进一步深入研究。