旴江傅氏妇科应用麻黄类方经验

孟萍 田群 洪建勋 彭娟娟 （江西中医药高等专科学校 江西 抚州 344000）

千百年来，医界人士普遍认为麻黄辛苦而温，宣肺气、开腠理、透毛窍、散风寒，以麻黄为发汗解表第一药，将麻黄列为发汗重剂。世人深受“夏不用麻黄”“有汗不得用麻黄”等古训影响，视麻黄如虎狼，临证为求稳妥，常畏而不用，更断不敢将麻黄运用于妇科病症。事实上，妇科果真不能用麻黄吗？

人身的阳气来源于肾间动气，《黄帝内经太素·热病说》言“肾间动气，足太阳所王”，这与《伤寒论翼·太阳病解》所谓“太阳之根，即是少阴”互为佐证。太阳与少阴的关系不仅局限在表里的相关性上，还在于阳气的多寡、病邪的深入途径等方面。太阳为六经之藩篱，足太阳膀胱经主人身之表，循行人体腰背部；因太阳与少阴互为表里，而腰为肾之府，背俞又为脏腑气血流注之处，所以太阳受邪可由腰背侵于少阴肾；反之，少阴的病变，往往从腰背表现而反映出来。同时太阳为寒水主气，其见证以寒、水为多，根据“阴盛则阳病”理论，太阳受邪可逐渐引发少阴虚寒，故在临证上看似少阴的寒、水证，实则属太阳寒、水证，与其温少阴虚寒莫如散太阳寒凝。

女子一生以血为本，肾主藏精，精血互生，肾间动气的能量在妇女经、孕、产、乳的生理现象上发挥着重要的作用。肾间动气一旦不足即可影响太阳阳气的气化、温煦等功能，而太阳受邪亦可反作用于少阴而致肾间动气无以闭藏精气、化生血液，进一步导致女子经、带、胎、产、杂的病理变化。《素问·评热病论》曰：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者，属心而络于胞中……今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也。”提示女子月事不来与心肺相关，通过《伤寒论翼·太阳病解》所谓“心肺为太阳之里”即可知：太阳与心肺关系亦为密切，治太阳可治心肺，从太阳论治可通利月事。

麻黄以麻黄科植物草麻黄、木贼麻黄的干燥茎枝入药，其色黄绿、其气辛、其味苦、其性温，《神农本草经》谓之“主中风，伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚”。从“主中风，伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热”的角度而言，麻黄实乃太阳膀胱经、太阴肺经专药，可主治太阳病或肺病，如皮肤瘙痒、咳喘、水肿、小便不利、便秘等［1］。麻黄性质升散温通、药力向上向外，在宣散透达的同时，可通达心肺使月事自下，也可升提气津而催生乳汁，亦可通调水道而小便通利等。这种宣散透达的用法即前人所谓“提壶揭盖”法。另外，不可否认，麻黄还是“破癥坚积聚”的良药［2］。张锡纯说：“谓其破癥瘕积者，以其能透出皮肤毛孔之外，又能深入积痰凝血之中，而消坚化瘀之药可偕之以奏效也。”女子以血为本，临证以血虚、血瘀多见，麻黄以其辛散温通之力用于血瘀者可活血破坚，用于血虚者可通利气血防止气血壅滞有利于补益。由此可见，麻黄实为妇科用药之佳选。

以麻黄治妇科疾病，本质在于疏通营卫、散邪通脉。麻黄毕竟是辛散之品，临床需要根据体质的强弱、病邪的轻重而调整麻黄剂量或炮制品：体质强壮者麻黄用量可稍大，体质偏弱者麻黄用量宜小；也可酌情使用炙麻黄，以减少麻黄对人体的耗气散气作用。

旴江医派傅氏妇科所用麻黄类方主要包括麻黄汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、麻黄连翘赤小豆汤、葛根汤和续命汤［3-4］。今以临证数例验案示之如下，抛砖引玉，以期揭示妇科运用麻黄类方的要法。

1 麻黄汤合下瘀血汤治闭经案

患者王某，女，39 岁，2019 年11 月26 日初诊。主诉：月经停闭3 个月。患者平素月经40～45 d 一潮，5～7 d 干净，经量中等，经色红，有血块。末次月经8 月中旬，现已有3 个月经水未转。既往有乳腺囊肿伴结节史，平日常有乳房胀痛，仅在经期乳房胀痛方有暂缓。刻下乳房胀痛、不能触碰，脾气急躁，睡眠欠安，纳食尚可。舌尖红苔薄，脉细略弦。外院查性激素六项均正常。彩超检查提示子宫内膜10 mm。治以丹栀逍遥散合金铃子散加味：柴胡12 g，当归9 g，白芍12 g，茯神12 g，炒白术9 g，栀子9 g，牡丹皮9 g，川楝子6 g，延胡索15 g，益母草30 g，川牛膝30 g，甘草6 g。7 剂，颗粒剂，开水冲服。

2019 年12 月10 日二诊：经水未转，乳房胀痛减轻，舌质红苔薄黄，脉细略弦，仍以丹栀逍遥散为主方合下瘀血汤化裁：柴胡12 g，当归9 g，白芍12 g，茯神12 g，炒白术9 g，栀子9 g，牡丹皮9 g，土鳖虫9 g，桃仁9 g，酒大黄6 g，川牛膝30 g，甘草6 g。7 剂，颗粒剂，开水冲服。

2019 年12 月20 日三诊：仍未转经，乳房胀痛几除，舌质转淡，苔薄，脉细略弦。察其形体尚为壮实，遂改麻黄汤合下瘀血汤加味：麻黄6 g，桂枝9 g，杏仁9 g，甘草6 g，桃仁9 g，土鳖虫9 g，酒大黄6 g，川牛膝30 g，菟丝子30 g，王不留行30 g，生麦芽60 g。7 剂，颗粒剂，开水冲服。

2020 年1 月18 日四诊：服上药4 剂月经于2019 年12 月25 日来潮，量较多，色红，6 d 干净。现又觉乳房隐痛，舌质淡红苔薄，脉细，守三诊方继进7 剂。

按语：本案初诊以闭经伴乳房胀痛、急躁、舌尖红，辨为肝郁化热、气滞血瘀，常规以丹栀逍遥散疏肝泄热，合金铃子散行气止痛，益母草、川牛膝活血止痛，以期药到经转，结果纹丝不动。二诊又合下瘀血汤加强破血催经，又毫无寸功。三诊束手无策之际，联想“气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也”之教诲，知是心肺不通而胞脉不利，以麻黄汤“提壶揭盖”之法数剂而经水终得以通下。

2 麻黄附子细辛汤合当归芍药散治月经后期案

患者蔡某，女，43 岁，2020 年9 月28 日初诊。主诉：月经推迟1 个月未潮。患者平素月经规律，（5～7）d/（26～28）d，经量偏少，经色偏暗，小血块，末次月经7 月25 日。刻下症见：时有左少腹隐痛，带下不多，乳房略有胀痛，纳平，眠安，舌质淡紫暗苔薄，脉细弱尺沉。既往有乳腺增生伴结节史。彩超检查提示子宫内膜9 mm。拟麻黄附子细辛汤合当归芍药散化裁：麻黄5 g，淡附片5 g，细辛5 g，当归15 g，白芍15 g，泽泻10 g，茯苓15 g，白术10 g，川芎10 g，牛膝15 g。10 剂，颗粒剂，开水冲服，一天2 次。

2020 年10 月20 日二诊，末次月经于2020 年10 月10 日来潮，5 d 干净，量多，血块多，无腰酸，舌脉同前，守上方继进10 剂。

按语：《素问·上古天真论》有云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”由此可见，月经的规律来潮需在肾气旺盛，天癸、任冲通盛的基础上，气血脏腑经络作用于胞宫，方可藏泄有度，其中任何一个环节的障碍，或虚或实，或虚实夹杂，皆可导致月事不能以时下。本案月经推迟1 个月未潮，其舌质紫暗，脉细弱尺沉，考虑为少阴阴寒内盛，寒凝经脉，冲任失调，故期而未至。用麻黄附子细辛汤温阳散寒、通经破坚，再合当归芍药散以补血活血调经，故能一诊而效。

3 麻黄汤合五苓散治疗尿失禁案

患者饶某，女，45 岁，2013 年11 月5 日初诊。主诉：尿频、尿失禁3 年，加重4 月。患者3 年前因宫颈癌而行子宫全切术，术后3 个月即出现尿频、尿失禁，并逐年加重。近4 个月来，常因咳嗽、喷嚏而尿自出，甚至说话声稍大或走路稍快亦自尿出，每日须穿纸尿裤，堪受其苦。数年来遍服中西药，补中益气汤、肾气丸等迭进，当时略有小效，进而无效。刻下：面色淡白，形体略胖，纳可，眠差，口干，但不多饮。舌淡胖，苔薄润，脉细尺无力。投以麻黄汤合五苓散加味：麻黄9 g，桂枝6 g，杏仁6 g，甘草6 g，茯苓12 g，炒白术12 g，泽泻15 g，猪苓9 g，乌药9 g。7 剂，水煎服。以上方随症加减服药月余，能自行控制排尿。

按语：患者面色淡白，体胖肢肿，舌淡胖苔薄润，脉细尺无力，一派阳虚之象，故前医常规从脾虚、肾虚入手而治，但获效甚微，说明尚未能紧扣病机。本案饶氏阳气虚弱，无以制水，津液输布不均，但走膀胱，故发尿频、尿失禁；而津不上承，故虽发口渴却不多饮。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第4 条说：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。”本案以五苓散温阳利水为法，资助津液气化；再加麻黄汤宣开肺气，提壶揭盖，两方相合，上可通调水道，下可输利膀胱，假以时日，则尿有所制。

4 麻黄连翘赤小豆汤治妊娠湿疹案

患者张某，女，26 岁，2020 年7 月15 日初诊。主诉：妊娠伴双下肢水疱、瘙痒1 个月。患者怀孕38 周+2 d，1 个月前出现双下肢水疱、瘙痒，在当地诊为湿疹，考虑怀孕，仅外涂炉甘石洗剂，疗效不显，后逐渐发展到颈、胸、腰、上肢水疱瘙痒并渗液化脓。就诊时患者水疱、脓液、结痂并见，水疱脓液下皮肤红肿、瘙痒、刺痛，口干，纳可，大便偏黏，带下偏多，舌质红苔白略腻，脉滑数。此属湿热瘀阻，以麻黄连翘赤小豆汤合五苓散治之：麻黄9 g，连翘15 g，赤小豆30 g，桑白皮15 g，杏仁9 g，甘草6 g，桂枝6 g，白术12 g，茯苓12 g，泽泻12 g，猪苓9 g，生姜6 g，大枣6 g。10 剂，颗粒剂，开水冲服。同时以大黄10 g、杏仁15 g、黄柏10 g，研末，香油浸渍一昼夜后，每日不拘时外搽患处。

2020 年8 月1 日二诊：患者已经顺利分娩，由其家属微信视频了解情况。全身疱疹基本消退，皮肤光滑，患处略有色素沉着，偶有瘙痒，大便偏干，已3 日未解。以养阴透热止痒为法，方用越婢汤合四物汤：麻黄3 g，石膏15 g，甘草6 g，白芍30 g，地黄60 g，当归12 g，生姜6 g，大枣6 g。5 剂。

按语：关于皮肤瘙痒的机制，《灵枢·刺节真邪》曰：“虚邪之中人也……搏于皮肤之间，其气外发，腠理开，毫毛摇，气往来行，则为痒。”这说明皮肤瘙痒是因风（寒）邪客于腠理不散所引起。《素问·阴阳应象大论》又说：“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之。”麻黄连翘赤小豆汤原治表郁湿热黄疸，后世如《普济方》亦将此方主治“小儿伤寒，发黄身热”。《张氏医通》主张此方可用于“湿热发黄”。麻黄连翘赤小豆汤辛散表邪、宣发郁热，临床上本方除可运用于湿热黄疸的治疗外，以“表寒外闭、湿热内郁”为抓手，可用治各类皮肤疾病如急慢性荨麻疹、鱼鳞病、脓疱疮、湿疹等及肾炎水肿或咳嗽属湿（痰）热浸淫者。本案虽在孕期，但《素问·六元正纪大论》说“有故无殒，亦无殒也”，据证使用麻黄连翘赤小豆汤，不仅无碍于妊娠，反倒效如桴鼓。由是，方证相应，可谓至理。麻黄连翘赤小豆汤本有梓白皮一味，但药房缺药，用桑白皮代替。

5 麻杏石甘汤治妊娠小便不利案

患者吴某，女，32 岁，2020 年6 月14 日初诊。主诉：妊娠伴尿频尿急1 月余，加重1 周。患者怀孕7 个月，1 个月前因尿频、尿急、尿痛、尿血诊为尿路感染，经治疗尿痛、尿血解除，遗留尿频尿急不得缓解，日夜小解10 余次，遇外出或紧张时更是数十次小便，近1 周来入夜后更是每个钟头即小解1 次，严重影响睡眠，苦不堪言。外院各项检查尿液分析、肾功能均正常。服清利湿热中药有小效，停药则复发。来诊时精神困顿，尿频急，待诊的2 h 内小解3 次，无尿痛，无腰酸，口渴，多饮水，纳可，眠差，大便偏干。舌尖红苔黄腻，脉滑数。试以开宣肺气、提壶揭盖之法治之，方用麻杏石甘汤合猪苓汤化裁：麻黄6 g，石膏30 g，杏仁9 g，甘草9 g，猪苓15 g，泽泻12 g，茯苓30 g，滑石15 g，阿胶6 g烊化，淡竹叶15 g。5 剂，水煎服。

2020 年6 月20 日二诊：服上药3 剂起尿频尿急明显改善，尿次减少、尿量增加，口干也减轻。舌质略红，舌苔转薄，脉滑有力。守方再进5 剂以巩固疗效。2020 年11 月10 日因产后乳汁不足就诊问及小便情况，知药尽痊愈。

按语：本案吴氏妊娠小便不利、舌尖红苔黄腻脉滑数显然一派湿热之象，但服清利湿热之药仅有小效，故宜改弦易张。人体水液代谢有赖肺通调水道、脾之运化和肾主水的功能协调，今患者无腰酸以知肾不虚，纳食正常以知脾胃健，所以小便不利全在于肺通调水道失职，故急需宣肺开泄以利下，此亦为“开鬼门，洁净府”之法，以麻杏石甘汤治之甚为对证；猪苓汤养阴血、利湿热；再加淡竹叶清心利小便。如此前后10 剂，最终拨云见日，解除困扰。

6 葛根汤治产后缺乳案

患者双某，女，33 岁，2020 年5 月15 日初诊。主诉：产后乳汁减少3 d。患者2020 年3 月2 日喜诞二宝， 2 个月来一直母乳喂养，近3 d 发现小儿睡寐不安，加喂奶粉却抗拒奶嘴。于是患者前来求助中医是否有增加母乳的办法。患者皮肤黝黑，体型偏胖，孕前即面颊经常爆痘，产后脸上痤疮仍是此起彼伏。乳房硕大但按之松软，胀奶次数明显较前减少。胃口好，二便平，因半夜喂奶所以睡眠欠佳。此当升津生乳，方用葛根汤加味：葛根30 g，麻黄9 g，桂枝9 g，白芍9 g，甘草6 g，生姜6 g，大枣6 g，黄芪15 g，路路通15 g。5 剂，颗粒剂，开水冲服。药后2 剂乳汁即增加，乳汁供给充足。

按语：早在上个世纪80 年代，日本著名的汉方大师矢数道明先生就用葛根汤来催乳。浙江省妇科名师马大正教授在《妇科证治经方心裁》中也有葛根汤催乳的案例。明人薛立斋曰：“血者水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，在妇人上为乳汁，下为月水。”葛根汤可看作是桂枝汤加麻黄和葛根，基于葛根汤的作用趋势有“升提”的特点，考虑津血同源，葛根汤能升津即能升提气血，能使血水上化乳汁，此即葛根汤催乳之机理。本案用葛根汤以宣开经络，升提气津，使气血上行动力不断以化生乳汁；再加黄芪增强益气升提之力，保障乳汁生成有源，路路通“大能通十二经穴”，通经脉，使乳汁出行通畅。葛根汤以其升发之力，主治产后缺乳无论虚实而行之有效，且百试不爽。

7 续命汤治重度子宫脱垂案

患者揭某，74 岁，女，2022 年1 月7 日初诊。主诉：自觉阴户有物下坠逾半个月。患者半个月前因自觉阴户有物下坠前往某医院求治，经妇科门诊检查诊为子宫脱垂，建议手术治疗。因子女均不在身边，一时手术难以实现。因其儿媳从事中医行业，极力建议先寻求中医治疗。患者平素大便少，偏结，口中唾多，脐周汗多，腰酸，话语多，语速快。舌质紫暗苔中后白厚，脉弦滑略数。妇科检查：子宫Ⅲ°脱出，子宫颈渗血。

对于子宫脱垂，普遍想到的是李东垣的补中益气汤。可是脉症合参，此患者不能诊断为中气下陷证。怎么办？《素问·上古天真论》说：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”患者年逾七十，少阴肾气固然衰少，肾间动气不足，与足少阴相表的足太阳自然不旺，所以升提足太阳经气即可升举肾气。于是很自然地想到续命汤，因续命汤以麻黄汤为基础加人参、干姜、当归、川芎而成，麻黄汤正是“提壶揭盖”法的代表。再者续命汤的主治中有“不能自收持”，子宫脱垂正好可以理解为“身体不能自收持”的一种表现。结合还有局部渗血，当机立断，急拟续命汤合当归贝母苦参汤加减：麻黄9 g，桂枝9 g，川芎9 g，当归9 g，党参9 g，干姜6 g，甘草6 g，杏仁9 g，石膏15 g，浙贝母15 g，苦参6 g，天花粉12 g，生地黄30 g，白术30 g。7 剂，颗粒剂，开水冲服。

药后第2 天子宫即能回收，但因大便少、偏结，努挣排便后子宫脱出1 次，用手推回后，再未脱出。

2022 年1 月14 日复诊，脐周汗减少，腰酸好转，大便干结，舌质紫暗苔转薄舌边苔较厚，脉弦滑略数。上方去浙贝母、苦参加白芍，处方：川芎9 g，当归9 g，党参9 g，干姜6 g，甘草6 g，桂枝9 g，麻黄9 g，杏仁9 g，石膏15 g，天花粉12 g，生地黄30 g，白术30 g，白芍30 g。7 剂，颗粒剂，开水冲服。

2022 年1 月21 日三诊：本周子宫未脱垂，热则脐周汗多，腰酸除，舌质紫暗苔薄，脉弦滑略数，效不更方，守1 月14 日方再进7 剂。2022 年3 月3 日患者因他病就诊，得知子宫未再脱出。

按语：续命汤原“治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒味不知痛处，或拘急不得转侧”及“并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿”。后世皆以续命汤为治风的准绳，如孙思邈“以古法用大、小续命二汤，通治五脏偏枯贼风”，认为“续命汤……效如神”“诸风服之皆验，不令人虚”。

续命汤以麻、桂散外邪，以芎、归理血，以人参养元气，以干姜温中，以石膏制约诸药之热，以杏仁、甘草理肺而平嗽。但本方妙就妙在麻黄、桂枝合用，能温散宣通经脉凝滞之瘀。麻黄性质升散温通、药力向上向外，续命汤用麻黄，强调的是“透邪外出”“提壶揭盖”。纵观古今，续命汤有着广泛的临床价值。近代伤寒名医陈鼎三、江尔逊、刘方柏、李可等都极力推崇续命汤。续命汤不仅仅治中风，还可用于多种神经系统病变如帕金森、脊神经炎，呼吸系统病变如变异性咳嗽等。本案以续命汤“提壶揭盖”法治之，果然其效如神。