国医大师伍炳彩辨治湿病发热临床经验浅析

肖丽月 伍建光 （.江西中医药大学研究生院 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

伍炳彩教授是第三届国医大师，第三、四、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。伍炳彩教授从医60 载，精于仲景学说，长期从事《金匮要略》研究，创立了脏腑经络相关的疑难杂症诊疗体系，总结了湿病的诊疗经验。

发热作为临床常见的一种症状，广泛存在于各类疾病中，发热病机复杂多变，若迁延不愈，可形成疑难发热。其中湿病发热异于普通发热，湿邪致病常形成疑难发热。伍炳彩教授强调临证辨治发热应尤其重视问诊，“往来寒热”“寒从背起”“身热足寒”“汗出不透”“汗出不解”是伍炳彩教授诊治疑难发热每每询问的症状。伍炳彩教授擅长切脉望舌，指出脉象可预测发热之预后，舌苔可检验用药之疗效。笔者有幸跟诊，现就伍炳彩教授治疗湿病发热的临证经验介绍如下。

1 辨湿病发热异于普通发热

《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”［1］叶天士云：“湿盛则阳微。”可见湿邪致病可损伤人体阳气，正虚则易被邪扰。吴鞠通又云：“盖土为杂气，寄旺四时，藏垢纳污，无所不受，其间错综变化不可枚举。”湿邪致病常兼夹寒、热、风、痰、暑、燥、瘀等病邪。因湿性重浊黏腻，气机受阻，同时湿伤阳气，导致湿病发热缠绵难愈。伍炳彩教授认为湿病发热异于普通发热体现在以下3 个方面：一是“湿喜归脾”，湿困脾胃影响脾胃化生后天气血的功能，脾胃虚弱，气血乏源，病难向愈；二是湿邪致病部位的广泛性，不局限于“湿性趋下”病位特点，湿邪致病可涉及人体上部、肌表、腠理、关节，甚则达脏腑；三是湿邪致病证候的迷惑性，因湿邪致病范围广、兼夹症多，且受体质、季节等影响，常形成疑实是实、疑虚是虚、疑热是热、疑寒是寒、疑燥是燥的证候特点。

2 重视问诊，善抓主症，细辨湿邪

2.1 往来寒热要细辨

《温病学》教材中“往来寒热”见于少阳枢机不和、湿热痰浊内蕴证，也见于湿热弥漫三焦、湿热浊邪郁闭膜原证，可见往来寒热一症与湿邪紧密相关。患者发热，湿重于热，湿邪阻滞气机，阳气不得宣发则恶寒，正气奋起与湿邪抗争，当正气盛于湿邪，阳气外达则发热，故出现“发热恶寒”与“发热恶热”2 种状态交替发作。伍炳彩教授针对“往来寒热”这一特征表现提出自己的观点，他认为湿病发热除具备往来寒热的发热特点外，身热不扬、午后热甚、汗出不解也是常见伴随症状。临床上患者服用非甾体类抗炎药、激素等退热西药后有汗出热退，但不久又恶寒发热的，也属于往来寒热的一种表现，可从湿病论治。

2.2 寒从背起须鉴别

伍炳彩教授指出见“寒从背起”应鉴别伤寒太阳表寒证和温病肺疟疾，两者均可见“寒从背起”。《灵枢经》条文指出足太阳膀胱经循行经过背部，部分临床医家见“寒从背起”会一概认为病机属足太阳表寒证。“寒从背起”也见于肺疟疾，《温病条辨·温疟》云：“舌白渴饮，咳嗽频仍，寒从背起，伏暑所致，名曰肺疟，杏仁汤主之。”［2］其病机是伏暑为病，湿热相兼或燥湿相兼，病位以上焦肺为主，症见发热，午后热甚，状若阴虚，汗出不透，唇、口、鼻干燥，舌苔干或厚，脉浮。临床上见“寒从背起”除了太阳表寒证外，伍炳彩教授指出患者一感到背部怕冷，一测体温就升高，即发热时背部怕冷的，符合《温病条辨》中“寒从背起”的表现，其病因病机为湿邪阻遏阳气，阳气宣通不利，故背部恶寒；测体温升高是因湿郁化热引起，应注意与足太阳表寒证相鉴别。

2.3 身热足寒、汗出不透、汗出不解是湿阻

身热足寒是伍炳彩教授辨治湿病非常重要的经验。他强调触诊时要从脚往上触摸，若患者身上发热，而脚部冰凉往往是湿邪阻滞的表现。魏念庭言：“病有身热足寒者，外感之风邪，郁于表分则身热，郁挟之湿，阻于里分则足寒也。”清·喻嘉言在《医门法律》中提出：“《金匮》治上焦之湿，本《内经》湿上甚为热之义，而分轻重二证。轻者但发热面赤而喘，头痛鼻塞而烦……重者身热足寒，时头热面赤目赤，皆湿上甚为热之明征。湿热上甚，故头热面赤目赤。湿热上甚，故阳气上壅，不下通于阴而足寒。”［3］伍炳彩教授指出“身热足寒”或因风邪袭表，正邪交争而发热，或因湿邪夹热，湿热上壅见发热，因湿碍气机，阻遏阳气下行，阳气不能透达至足部，故见身热足寒。

汗出不透指出汗不能遍布全身，常表现为汗出齐颈、齐腰、齐膝而还，出汗不能透至足部。章虚谷云：“测汗者，测之以审津液之存亡，气机之通塞也。”汗出情况可反映气机运行是否通畅。伍炳彩教授指出，湿邪致病随寒热、体质、季节变化可表现出证候的迷惑性。临床湿病之汗，见自汗疑为气虚，或盗汗疑为阴虚，或微汗疑为风热，或大汗疑为里热，但总以汗出不能遍布全身，仅上半身出汗或足部以上出汗，出汗不能透达至足部为湿病发热诊断要点。

汗出不解即出汗后体温下降，但不久复发热。正如成无己《注解伤寒论》中描述：“烦者，热也。发汗身凉为已解，至半日许身复热，脉浮数者，邪不尽也，可更发汗，与桂枝汤。”［4］临床出现汗出不解可见于太阳中风证，症见头项强痛，发热，汗出恶风，苔白，脉浮缓，此证虽有汗出，但表证不解；汗出不解也见于外感表湿证，症见头身重痛，肢节疼痛，身热不扬，胸脘痞满，苔腻，脉浮濡，医者予解表药治之，患者虽有汗出，但表证仍未除。以上2 种情况，即古人所云：“汗出不解，非风即湿。”相对于太阳中风证，临床医家更易忽视外感表湿型发热病的辨别与治疗。

3 切脉望舌，测病预后，验其药效

伍炳彩教授指出本病脉象往往可判断其预后，可预知是否有复发热的倾向。《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》曰：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”［5］20伍炳彩教授认为脉静者为脉平静，即脉不数急，此脉象既可判断疾病是否传变，也可判断疾病预后。脉静者提示病轻，或是邪气衰微，是疾病向愈的体现。脉象也提示病因病位，根据《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》中“病人脉浮者在前，其病在表”［6］，以及《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》中“寸口脉浮而大，浮为风，大为虚”的论述［5］25，可知浮脉主表证、主风邪。临床上伍炳彩教授切诊浮脉后常问诊既往有无鼻炎、咽炎病史，刻下有无鼻塞、咽痛等症状，以佐证浮脉所主病证。另外，伍炳彩教授指出舌苔的厚薄、颜色变化可判断湿邪的消退情况及用药效果。若患者服用中药后舌苔由厚腻变薄，苔色变浅，说明湿邪呈消散趋势，针对湿病发热的用药有效。

4 典型病案

患者陶某，女，36 岁，教师，2019 年12 月20 日经介绍求诊于伍炳彩教授。主诉：发热不退1 月余。现病史：患者于2019 年11 月初感受风寒后出现恶寒发热，先后前往当地诊所就诊，于我省某三甲综合性医院及我院住院治疗。期间诊断为：发热；肺部感染；脾大。经痰热清、左氧氟沙星、莫西沙星、比阿培南、甲强龙等抗生素及激素治疗后，仍发热不退，诊断未明。

患者发热，先恶寒随后体温升高，晨起体温37.6 ℃，午后及夜间热甚，最高体温39.7 ℃，上半身出汗为主，汗出不能下达至足部，汗后自测体温较服药前下降，但不久后体温又见上升，汗出恶风，疲倦，头重，左侧头痛，肘、腕、膝关节游走性疼痛，口甜，口稍渴，胸闷气促，足冷，纳差，眠欠安，小便清，大便偏稀，排便不爽。舌红稍暗，苔白厚腻微黄，脉软稍数，两寸浮。辨证为风湿表虚兼湿热入里，郁伏膜原。治以益气化湿、透达膜原。方选防己黄芪汤合柴胡达原饮加减。处方：汉防己10 g，黄芪15 g，白术10 g，炙甘草6 g，生姜3 片，大枣3 枚，防风6 g，柴胡15 g，黄芩3 g，槟榔6 g，厚朴3 g，草果3 g，知母3 g，赤芍10 g，芦根15 g，冬瓜子10 g，桃仁10 g，薏苡仁15 g。5 剂，每日1 剂，水煎服，分早晚2 次温服。

2019 年12 月25 日二诊：患者发热频率减少，恶风、关节疼痛程度减轻，望诊舌苔厚腻减退。刻下症：发热，体温波动在36～38 ℃之间，发热规律同前日，后项发紧，怕风怕冷，头部两侧胀痛，左肋疼痛，胸闷，恶心欲吐，嗳气，纳差，睡眠欠佳，小便清，排便不爽。舌淡稍暗，苔稍黄腻，脉稍弦，两寸浮。伍炳彩教授辨证为太少合病证，治以和解少阳枢机，调和营卫气血。选方柴胡桂枝汤加减，法半夏易为天花粉以顾阴润燥。处方：柴胡15 g，黄芩10 g，天花粉10 g，生姜3 片，大枣2 个，甘草6 g，生晒参10 g，桂枝10 g，白芍10 g，枳壳10 g，桔梗10 g。5 剂，每日1 剂，水煎服，分早晚2 次温服。

2019 年12 月30 日三诊：患者热势下降，口甜明显减退，恶心欲吐已除，精神体力好转，颈项不适缓解，望诊舌苔厚度进一步减退。刻下新增眼眶发热，前额、胁肋、后背疼痛，纳一般，食后腹胀，眠欠安，腰部及臀部痒甚，小便清，排便不爽。舌质红稍暗，苔稍黄腻，脉沉弦稍数。伍炳彩教授辨证为湿热郁伏膜原、气机不利，治以透达膜原、疏利气机为法，选方柴胡达原饮加减。处方：柴胡15 g，黄芩3 g，槟榔6 g，厚朴3 g，草果2 g，知母3 g，白芍3 g，甘草2 g，葛根6 g，羌活3 g，赤小豆6 g，天花粉6 g。4 剂，每日1 剂，水煎服，分早晚2 次温服。

10 d 后电话回访，患者诉2019 年12 月30 日服用第1 剂中药，至次日发热数次，2020 年1 月1 日服用第3 剂中药后全天体温恢复正常，诸症皆有改善。在初诊中患者苔白厚腻微黄，二诊时苔白稍黄腻，三诊则苔稍黄腻。患者3 次就诊舌象见图1。

按语：患者初诊见发热汗出，汗后恶风明显，关节呈游走性疼痛，舌苔厚，脉浮，得出病机关键为风湿表虚，选方防己黄芪汤为主方。伍炳彩教授认为防己黄芪汤适应症广，只要掌握表虚不固之风水或风湿的证候和汗出恶风、身重、舌苔偏厚及脉浮这4 个必备症状［7］，依据中医“异病同治”的辨证论治原则，可用于治疗发热疾病。

二诊改为柴胡桂枝汤加减，伍炳彩教授指出应注意前两诊之脉象、病位的鉴别。患者初诊疲倦、肌肉关节疼痛明显，大便稀，脉软，病位主在脾，病机为太阴风湿表虚证；患者二诊先恶寒后发热，后项紧，自汗，寸脉浮，虽有恶风，但无汗出恶风，提示此时病机为太阳表虚证。二诊患者新增恶心欲吐一症，《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》记载：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”［5］83结合患者两侧头痛，左肋疼痛，口甜口渴，大便不爽，苔黄腻，脉弦，说明患者同时存在少阳枢机不利、胆经湿热内蕴之证，故改为柴胡桂枝汤以针对太阳表虚兼少阳枢机不利这一病机的2 个方面。

三诊患者出现颈项不适、后背痛、前额痛、眼眶发热、胁肋痛，为邪伏膜原，邪气波及太阳、阳明、少阳经的典型表现，用药分别加羌活、葛根、柴胡3 味引经药物到达病所［8］。患者前两诊见脉浮，病位偏于表，三诊见脉沉，伍炳彩教授考虑病邪入里，病位偏于里，故改用柴胡达原饮加减和解表里。

纵观本案，初诊之益气化湿法，二诊之和解少阳法，三诊之透达膜原法，皆使湿邪退去，气机舒利，阳气外展，正气恢复。服药后患者由整日发热至发热频率减少至热势降低再至全天体温恢复正常，舌苔厚度减退，诸症好转，可佐证伍炳彩教授以湿论治疑难发热虽处方用药不同，但谨守病机，可获得良好的疗效。