运动练功法治疗肩关节周围炎疗效的meta分析

马泽冰 倪力力 伍智亮 陈 培 熊 辉▲

1.湖南中医药大学第二附属医院，湖南长沙 410005；2.湖南中医药大学，湖南长沙 410208

肩关节周围炎又称肩周炎，是一种常见的肩关节炎，它可能导致韧带、肌腱、滑囊等软组织发生退改变无菌性发炎，以40～70岁为爆发群体，常伴有软组织渗出、水肿、粘连、肩部后伸、外旋等一般运动限制以及肩部酸痛等症状[1]。在目前临床治疗中，以口服抗炎药物，肩关节镜为主，其存在药物不良反应、手术创伤性风险，术后恢复周期长等治疗问题。在中国传统医学在治疗肩周炎上作用效果突出，主要采用练功疗法如“蚂蚁上树”“八段锦”等治疗。故本研究旨在探讨传统练功疗法治疗肩关节运动周围炎的有效性，并通过meta分析方法对其疗效做出系统评估，将采用有效性、视觉疼痛评分、肩关节活动度Constant-Murley（C-M）评分三个方面进行定量定性分析，以更全方位地评估传统练功治疗肩周炎的疗效。以期为传统练功法治疗效果的循证医学证据。

1 资料与方法

检索2012年1月至2022年3月中国知网、万方会议论文数据库、中文科学期刊全文数据库、中国生物学文章资料库、公共医学PubMed资料库、Ovid Technologies、Cochrane Library。

1.1 纳入标准

采用数据库2012—2022年在核心期刊及以上正式发表根据并根据PICOS[2]原则制订纳入标准。

1.1.1 研究对象 基于当前对肩关节周围炎的诊断尚无统一标准，因此本调查将采用符合以下诊断指标之一的受试者，包含临床治疗病历、身体检验、影像学检验以及确诊为肩关节周边炎的受试者。诊断标准主要采用：《中医病证诊断疗效标准》[3]和《临床诊疗指南：骨科分册》[4]中肩关节周围炎的诊断标准。

1.1.2 干预措施 试验组采用运动练功疗法作为单独治疗方式，或联合治疗。联合方式包含针刺、电针、温针、推拿手法、耳穴压豆、穴位药物注射、平衡针、头针、关节镜以及常规护理，其中运动功法包含八段锦、太极拳、易筋经、少林气功、五禽戏以及现代运动锻炼方案。如果不进行联合治疗，对照组将采用其他方法，但如果进行联合治疗，对照组将采用与试验组相对的治疗方法。

1.1.3 测量指标 ①主要测量指标：临床有效率。参考《中医病证诊断疗效标准》《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[5]所述肩关节周围炎疗效评定标准。②次要测量指标：视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）参考《中西医临床疼痛学》[6]C-M肩关节评分[7]所述评分标准。

1.1.4 研究类型 文献中包含随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、采用盲法/隐藏法等。语种为英文和中文。

1.2 排除标准

重复发表的临床文献；未能满足纳入标准的文献；试验组中存在多个变量等。

1.3 检索策略

中文检索词：肩关节周围炎、冻结肩、五十肩、练功运动疗法、肩周炎、随机对照试验。英文检索词：Scapulohumeral Periarthritis、Jian Zhou Yan等。

1.4 文献筛选

通过交叉比对，筛选出符合标准文献，且文献应经过Jadad量表评估和分析，并使用Cochrane手册提出的RCT风险偏移技术来确保质量。

1.5 统计学方法

使用RevMan 5.3软件进行meta分析，计量数据效应量用均值差（mean deviation，MD），不同评分单位组成的计量数据用标准化均值差（standard mean defference，SMD）表示，计数资料用相对危险值（relativerisk，RR）表示，算出各效应量的95%CI。异质性检验判定依据I2≤50%或P＞ 0.1，认为异质性小，反之则大。异质性小则采用固定效应模型合并研究，异质性大则采用随机效应模型。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

总计共检索729篇，英文17篇，中文712篇，通过筛选最终纳入文献21篇[8-28]。检索流程见图1。

图1 文献检索流程图

2.2 纳入文献特征、质量及风险评价

21篇文献中，受试人数共1754例，其中对照组875例，试验组879例，均符合肩关节周围炎的诊断标准。纳入文献特征见表1。

表1 纳入文献特征

同时采用Jadad量表法，对21篇文章进行了偏倚风险分析，其中6篇[8-13]文献提及随机数表法，3篇[14-16]文献具有随机可控性，11篇[17-27]文章未涉及随机数字，1篇[28]文献则使用奇偶法，但均未详细说明分配方式、隐藏方法、能否使用盲法以及能否产生失访退出等问题。暂未确定其他风险的来源，见图2。

图2 本研究纳入文献风险分析图

2.3 meta分析结果

17篇[8-24]文献以总有效率作为指标，结果表明，组间异质性存在异质性（P=0.003，I2=56%）。采用随机效应模型来组合效应量。meta分析结果显示，运动练功疗法的效果优于对照组，差异有统计学意义[RR=1.13，95%CI（1.08，1.19），P＜ 0.000 01]，见图3。

图3 总有效率的meta分析森林图

15篇[8-11，13-15，17-22，25-26]文献提及VAS疼痛评分，存在明显组间异质性（P＜ 0.000 01，I2=100%），故采取随机效应模型。meta分析结果显示，练功疗法改善患者的疼痛症状较对照组显著，差异有统计学意义[MD=2.32，95%CI（0.82，3.82），P=0.002]，见图4。

图4 VAS疼痛评分meta分析森林图

11篇[9，14-15，17-20，25-28]文献提及C-M肩关节评分，通过异质性检验，存在组间异相性（P＜ 0.000 01，I2=100%），故采取随机效应模型。meta分析结果显示，运动练功疗法提升肩功能活动度较对照组显著，差异有统计学意义[MD=10.62，95%CI（6.09，15.16），P＜ 0.000 01]。见图5。

图5 C-M肩关节活动度meta分析森林图

2.4 纳入文献的发表偏倚

发表偏倚：通过绘制散点图，横坐标为RR值，纵坐标为SE（log[RR]）值，总有效率为结局指标。散点在中线处分布相对平均，表明发表偏倚较小，见图6。

图6 纳入文献发表偏倚图

3 讨论

循证医疗是一种以客观、可靠的现代临床治疗科学研究为基础的医疗理论，它强调以患者的实际情况为依据，以信息系统评估、meta分析、RCT及指导等多种方式来确定最佳的治疗方案，以此来帮助医师作出更加明智的诊断和治疗决策[29]。应构建一套科学合理的体系，完善试验计划，科学评估，从而证明运动练功效果的准确性，从而实现循证医疗与运动练功的有机结合以达到最佳的治疗效果，才能真正推动中国传统功法的发展。现代运动功法如“蚂蚁上树”“风车转动”，中医运动功法治疗讲究天人合一，因时制宜，晨起进行功法运动为佳。

本meta分析结果显示，运动练功疗法总有效率优于对照组，练功疗法改善患者的疼痛症状较对照组更为显著，提升试验组的肩功能活动度也较对照组更显著，差异均有统计学意义。在今后的临床RCT中，应当制定客观、全面且系统的疗效标准，并制订正式的运动练功诊疗标准及动作规范，以确保患者采用系统且具有认可效果的干预措施，同时重视复发率及疾病的观察，以确保疗法的有效性和安全性。通过大面积、高水平的RCT，来证明上述结果。

本meta分析未纳入所有数据库，且语种仅限于中文和英文，故研究来源有所限制，疼痛及活动度因年龄差异，故在疗效的评定上存在差异，且纳入文献不足，需纳入更高质量文献，未来需修订权威性的临床指南和专家共识，减少肩周炎治疗中的临床异质性，从而提高治疗效果。