“面部三线”平衡针法为主分期辨治周围性面瘫撷要

2023-12-17 21:17何宗卿经双双王庆波
江苏中医药 2023年10期
关键词:口角经筋肌群

何宗卿 经双双 王庆波 高 杨

(1.河南中医药大学第一临床医学院,河南郑州 450006;2.河南中医药大学第一附属医院,河南郑州 450006)

周围性面瘫又称特发性面神经炎或周围性面神经麻痹,是面神经管内的面神经发生非特异性炎症,造成面部表情肌群运动功能障碍为主要临床表现的一种疾病[1]。本病可归属于中医学“口眼㖞斜”“吊线风”等范畴,多因劳伤卫气,脉络空虚,风邪乘虚侵犯经络,致使面部筋肉痿弱不用[2]。针刺是治疗周围性面瘫的优势方法,但针刺的疗效对针尖的朝向、刺激量的大小均有一定的要求[3]。“面部三线”平衡针法将瘫痪的面肌由上到下宏观上分为三组肌群,并以特定的针刺方向和手法调整失衡的肌群力线,可有效祛邪外出、行气活血、疏通经络、恢复筋力。笔者临床运用“面部三线”平衡针法为主分期辨治周围性面瘫,可明显缩短病程,提高临床疗效,现将思路与方法介绍如下。

1 周围性面瘫的病因病机

1.1 卫阳不足,风邪入中为主要病因 周围性面瘫的病因责之“虚”与“风”。虚指卫阳不足,是发病之本,缘于起居无常、劳欲过度、久病体虚等,特别是久坐久卧,“久卧伤气,久坐伤肉”,本已消耗气血,加之熬夜致阳气不能及时蛰伏,久而耗伤卫阳,使正气受损,“邪之所凑,其气必虚”,外邪易于入侵。风又分为外风与内风,是发病之标。《诸病源候论》曰:“风邪入于足阳明、手太阳之经,遇寒则筋急引颊,故使口喎僻。”外风多夹寒、夹热、夹湿、夹痰,内风多夹痰、夹瘀,入侵经筋,使经筋弛缓不收或挛缩不伸,运动不利,发为面瘫。

1.2 经气阻滞,经筋不利为主要病机 《素问·痿论》曰:“宗筋主束骨而利机关也”,经筋主司肌肉关节的运动。《灵枢·经筋》指出六阳经筋均分布于面部,主司面部筋肉的运动。风夹诸邪乘虚入中六阳经络,使得经气阻滞,经筋失养,导致患侧经筋弛缓无力,被健侧经筋牵拉则发生口喎眼斜等症状。《灵枢·经筋》曰:“足之阳明,手之太阳,筋急则口目为噼”,足阳明、手太阳经筋不利则会口眼歪斜。《灵枢·经筋》又指出足太阳经筋为“目上网”,足阳明经筋为“目下网”,故眼睑闭合不全与足太阳、足阳明经筋功能失调关系密切。口颊部主要为手太阳和手、足阳明经筋所主,故口角歪斜与这些经筋功能失调有关。

现代解剖学认为,面神经非特异性炎症导致额肌、眼轮匝肌、颧肌、颞肌、提唇肌、咬肌等面部表情肌无力[4],而面部表情肌均位于六阳经经筋的循行线路上[5],这与经筋痿弱不用不谋而合。故经气阻滞,经筋不利发生病变为周围性面瘫的主要病机,治疗时应着重调整经筋主肌肉关节运动的功能。

2 “面部三线”的分布区域和平衡针法的具体操作

2.1 “面部三线”,以穴带线,以线成群 “面部三线”按照天、人、地三线自上而下依次分布。天部线:由上攒竹(攒竹上1寸)、阳白、上丝竹空(丝竹空上1寸)三穴的连线组成;人部线:由四白、颧髎、牵正三穴的连线组成;地部线:由水沟、承浆、地仓、颊车、翳风五穴的连线组成。天、人、地三线联系三组面部肌群。天部线腧穴群均位于面神经颞支走行线上,主恢复包括额肌、上眼轮匝肌等在内的平眼以上的肌群功能,称为面上肌群;人部线腧穴群均位于面神经颧眶支走行线上,主恢复包括下眼轮匝肌、颧肌、提唇肌、上口轮匝肌等平眼以下至平口角以上的肌群功能,称为面中肌群;地部线腧穴群均位于面神经颊支及下颌支走行线上,主恢复包括下口轮匝肌、咬肌、下唇方肌等平口角以下的肌群功能,称为面下肌群[6]。其中,位于人部线的四白、颧髎、牵正又起着承上启下的作用,为联动三组肌群的枢纽。针刺“面部三线”可显著提升面动脉主干及分支血流速度,减少血流阻力,缓解局部炎症反应,改善局部微循环,促进其面神经的修复及肌肉运动功能恢复[7]。

2.2 平衡针法,以平为期,恢复肌力 正常的面部经筋合理分散面部各处所受的应力,相互协同,彼此拮抗,使得面部各器官位置保持动态平衡。周围性面瘫患者的患侧面部肌群萎软无力,无法对抗重力,造成上下力学失衡,故不能抬眉,额纹消失、眼裂增大,健侧肌力正常,左右力线失衡,故牵动口角歪向健侧。

平衡针法讲究特定的针刺方向与刺激量,其针尖朝向要求与面部肌群歪斜方向相反,以平衡力线,促进肌力恢复。故在针刺天部线和人部线的腧穴时,针尖均朝向头顶行平刺,以上提下垂的肌群,平衡上下;针刺地部线的腧穴时,针尖宜朝向患处翳风穴行斜刺,以牵引左右偏斜的面部肌群,平衡左右。刺激量参照病程分期调整,发展期邪气盛而轻刺激以祛风外出,恢复期邪气衰而强刺激以增强肌力,后遗症期正气衰而轻刺激以缓通面部经络,重在调整脾胃,补足正气。

3 分期辨证,针药并用,内外同治

周围性面瘫可分为三期。发展期为患病2周以内,恢复期为患病2周至3个月,后遗症期一般认为是面瘫3个月以上,因延误病情或治疗不当而造成,常伴有倒错、联动或面肌痉挛等严重的后遗症。

3.1 发展期——邪实正虚,轻刺浅刺,祛邪缓急 发展期以风邪犯表、经络闭阻为主要病机,常表现为自感面部麻木不适、耳后疼痛、恶风等症状,故治以祛风解表、疏通经络为主。尤为需要注意的是,此期面神经损伤呈进展趋势,故在针刺面部腧穴时,一是进针深度应至皮下,手法宜轻;二是注重远端配穴发挥经络腧穴的远治作用,避免过度刺激局部而加重病情。所以在取穴时,除了选用“面部三线”的穴位以外,还应根据经络腧穴的远治作用,远取合谷穴。针刺时,选用0.25 mm×25 mm的一次性无菌针灸针,向头顶方向平刺天部线、人部线的腧穴,进针深度为5~10 mm,斜向患侧翳风穴方向斜刺水沟、承浆,进针深度为3~5 mm,轻捻针柄,平补平泻,以患者稍有针感为度。直刺合谷穴15 mm,行大幅度提插捻转泻法。《四总穴歌》曰:“面口合谷收。”发展期在合谷穴施以强刺激可有效祛风解表、疏通头面部经络,延缓病情进展[8]。针刺后于面部腧穴连接电针,地仓、颊车为一组,阳白、颧髎为一组,使用连续波,频率为2 Hz,强度以患者有感觉为度,留针30 min。介入电针治疗可抑制神经元细胞凋亡,减少外周炎症反应,减少后遗症发生的可能性[9]。针对发展期耳后疼痛,笔者认为此症病机为邪气入络,络脉满盛,治疗当以刺络放血法及时消肿散结、缓急止痛,多用0.8 mm注射器针头点刺耳后翳风穴放血,“视其血络尽出其血”。

此期笔者方选牵正散加减以祛风通络,方中白附子主入阳明经,可祛风通络,并佐以虫类药僵蚕、全蝎,取其擅长走窜之偏性,旨在搜剔经络中的风邪。风寒证者,加桂枝、葛根、白芷加强祛风散寒之效,且葛根可显著改善头面部血运[10];风热证者,加金银花、板蓝根疏散风热、清热解毒;风痰证者,加防风、白芥子散皮里膜外之痰。同时,可配合使用醋酸泼尼松片与甲钴胺片,药物剂量可随病情的减缓逐渐减少。激素类药物和营养神经药物在急性期的治疗中能改善面神经水肿、炎症,有效缩短病程[11]。

3.2 恢复期——正复邪实,重用透刺,强通经络 恢复期以气滞血瘀、经络不通为主要病机,此期外邪入里,多表现为面部经筋弛缓不收,屈伸不利,故治以激发经气、祛瘀通络为主。此期针刺深度应至肌层,手法宜重,故以透刺法强通经络,以刺络放血法疏通瘀滞,以促筋力恢复。针刺时,选用0.25 mm×40 mm的一次性无菌针灸针,于天部线上从阳白穴向头顶方向沿皮透刺10 mm,向上提拉面上肌群,以促抬眉功能的恢复;于人部线上从地仓向颧髎方向沿皮透刺15 mm,增加颧大肌、提上唇肌的收缩力,可串联人部线与地部线的肌群,不仅可加深患侧鼻唇沟,亦可助口角上提;于地部线上从地仓向颊车方向沿皮透刺15~25 mm,得气后行捻转泻法,以对抗健侧的拉力,促口角位置复原[12]。《玉龙歌》有言:“一针两穴世间稀。”透刺法能沟通邻近经筋,贯通三部肌群,以强刺激增加肌群收缩力量。此期多采用刺络放血法,使用0.8 mm注射器针头进行操作,若抬眉不能,点刺阳白穴放血;若闭目露睛,点刺颧髎穴放血;若口角歪斜、鼓腮漏气,点刺颊车、地仓穴放血。刺络放血疗法可促进局部组织新陈代谢,减轻患侧面部神经卡压炎症,从而增强肌肉活性[13]。同时,电针波形改为疏密波,疏密波是疏波与密波交替出现的组合波,能克服连续波单一波形产生易适应的缺点,提高肌肉组织的兴奋性[14]。

此期笔者方选四物汤加减以活血养血,方中川芎、赤芍活血散瘀,当归、熟地黄养血濡养经筋,并配合葛根、全蝎、地龙、丹参等舒筋通络之品恢复筋力。气滞血瘀者,合四逆散升降气机,畅通经气,使气行血行;痰瘀证者,加半夏、陈皮燥湿化痰。

3.3 后遗症期——正虚为主,理中复元,对症治疗 后遗症期以气血亏虚、脉络瘀滞为主要病机,此期患者面部经筋长期痿废不用,久病失荣,损伤严重,给予强刺激的针刺手法往往会加重损伤,出现倒错、面部痉挛等症状[15],故治以扶正补虚、益气行血为主。此期仍以轻刺、浅刺的手法针刺患侧“面部三线”的腧穴,以微调局部经气,可配合穴位注射疗法,分别向翳风、颧髎、颊车、阳白穴各注入0.25 mL甲钴胺注射液以营养面神经,促进神经功能修复。此期治疗重在调理中焦,以化生气血,补气行血。治疗时取中脘和双侧足三里、天枢穴,选用0.25 mm×40 mm的一次性无菌针灸针直刺20 mm,针刺手法采用重插轻提之补法。天枢穴是补气要穴,有转运中下焦气机的作用,是胃气化生元气的转枢。足三里是调养补虚的名穴,胃的下合穴。中脘为任脉穴位,胃之募穴。针刺这组穴位,可斡旋腹部气机,化生气血,上达头面,荣养经筋。对于倒错的症状,除针刺患侧地部线上的腧穴外,笔者取水沟、承浆和健侧的地仓、颊车,向健侧斜刺水沟、承浆,并以地仓透颊车,以牵拉健侧的面下肌群,平衡双侧肌力。对于面肌痉挛,一是采用围刺法在面部痉挛局部围刺,使用0.25 mm×30 mm的一次性无菌针灸针浅刺10 mm,行围刺法可有效宣通患处气血,祛风散寒;二是采用25%硫酸镁离子导入患处,可有效缓解痉挛,大多数患者治疗3~5 次后痉挛便可消失。

此期笔者方选补阳还五汤合四君子汤加减以益气活血,方中重用黄芪益气充阳,推气行血,当归、赤芍养血活血,地龙走窜,活血通络,四君子汤健运脾土,以培气血生化之源。

4 辅助治疗,舒筋活络,促进痊愈

4.1 红外照射,促进代谢 使用远红外线(TDP)照射患者患侧茎突孔处,TDP应距皮肤30 cm,感受到温热感即可,持续照射30 min,此即“少火生气,壮火食气”的道理。茎突孔是面神经出颅入面处,使用TDP照射此处可使温度深入皮层,加速局部微循环和炎症代谢,有“其在表者,汗而发之”之妙。

4.2 分期施罐,畅达经气 针刺治疗结束后,笔者常于“面部三线”施以闪罐操作。发展期沿每道线由内向外以轻吸附力闪罐5~10 次,手法宜轻,以皮肤潮红为度,可祛风散寒,疏通皮部经络,驱邪外出。恢复期除行闪罐操作外,再沿三道线由内向外以重吸快推的手法走罐3 次,可直接牵拉肌肉组织,达行气活血、舒筋活络、缩短病程的作用。后遗症期,操作方法同发展期,避免过度刺激产生变症。

5 验案举隅(王庆波主诊)

邢某,女,30岁。2023年5月4日初诊。

主诉:左侧口角歪斜40 d。患者40 d前因劳累过度,夜晚骑车受风,于次日早晨发现左侧口角偏向右侧,刷牙漱口、饮水时左侧口角漏水,吃饭时左侧齿龈间有食物残留,左眼闭目露睛,左侧抬眉不能,于当地西医院就诊,诊断为“面神经麻痹”,予甲钴胺片口服配合热敷治疗1个月,症状无明显改善。患者为求进一步治疗,遂至河南中医药大学第一附属医院针灸科门诊就诊。刻下:左侧额纹变浅,左侧眼睑下垂,左侧鼻唇沟变浅,人中沟偏向右侧,左侧嘴唇下垂、偏向右侧,纳可眠差,二便调,舌暗红、苔薄白,脉沉涩。西医诊断:面神经麻痹(恢复期);中医诊断:面瘫(气滞血瘀证)。治以活血祛瘀,行气舒筋。予“面部三线”平衡针法配合辅助治疗。

取穴:天部线的阳白、人部线的颧髎、地部线的地仓、颊车、翳风(均为患侧取穴)。操作方法:患者取仰卧位,常规局部消毒,选取规格为0.25 mm×40 mm的一次性无菌针灸针向头顶方向沿皮透刺阳白穴10 mm,再从地仓穴分别向颧髎穴、颊车穴沿皮透刺15 mm,留针25 min,每10 min行提插泻法1次,同时以TDP照射翳风穴。针刺治疗结束后,在上述5个穴位先行闪罐治疗,每穴闪罐10次,以局部皮肤潮红为度。闪罐结束后,于阳白穴向头顶单方向走罐提拉天部线3次,于地仓穴分别向颧髎穴、颊车穴单方向走罐提拉人部和地部线3次。连续治疗7 d。

2023年5月11日二诊:患者左侧抬眉功能明显恢复,鼻唇沟稍深,自感口颊部肌肉力量增加,纳眠可,二便调,舌暗红、苔薄白,脉沉涩较前有力。治疗方案同初诊,继续治疗7 d。

2023年5月18日三诊:患者双侧额纹基本对称,自感左眼闭合力量增加,但仍闭合不全,漱口、饮水漏水情况改善,齿龈间食物残渣减少,左侧口角位置稍正。纳眠可,二便调,舌暗红、苔薄白,脉涩。治疗方案同初诊,继续治疗7 d。

2023年5月25日四诊:患者左眼闭合有力,饮水漏水情况明显好转,左侧口角位置基本回正。纳眠可,二便调,舌淡红、苔薄白,脉细。针刺方案取消透刺法,选取“面部三线”的11个穴位,浅进针、轻刺激,留针25 min,每10 min行提插补法1次,同时取消走罐法,仍于局部以闪罐法操作。同时予四物汤加减,处方:熟地黄10 g,生地黄10 g,当归15 g,川芎10 g,鸡血藤15 g,赤芍10 g,白芍15 g,黄芪18 g。7剂。每日1剂,水煎200 mL,早晚温服。连续治疗7 d。

2023年6月2日五诊:患者额部、眼部、面颊及口部肌肉功能基本恢复正常。遂停止治疗,嘱患者避风寒、慎起居、调饮食,避免复发。

2个月后随访,患者情况稳定,未诉面部不适。

按:本案患者因劳累过度,正气亏损,邪气入中面部经络,阻滞经气运行,导致经筋失养,弛缓无力,发为面瘫。患者发病后40 d来诊,处于面神经麻痹的恢复期,结合舌脉可辨为气滞血瘀证,病机为气血瘀滞、经筋不利,故治以活血祛瘀、行气舒筋。初诊时,以透刺法激发经气,强通经络瘀滞,以恢复筋力,阳白穴向头顶方向透刺可增强面上肌群的肌力,地仓穴透颧髎穴可增强面中肌群的肌力,地仓穴透颊车穴可增强面下肌群的肌力,辅以TDP红外线灯照射翳风穴改善局部血运,针刺结束后,先用闪罐法疏通皮部经络,后用走罐法直接牵拉面部肌群,增强肌力,从而平衡上下左右失衡的力线。二诊和三诊时,患者三组肌群肌力均有增强,而且脉象由沉转平、较前有力,说明瘀滞渐去,强通经络效果理想。四诊时,患者面部肌群功能明显好转,但舌象由暗红转为淡红,脉象由沉涩转细,说明瘀滞已通,但透刺法、走罐法属强通法,易消耗气血。患者病性已由邪实转为正虚,故此时应停止强通经络的方法,针刺方法改为浅进针、轻刺激以缓通经络,配合中药四物汤加减补气养血,活血通络,以固本善后。本案依据患者症候,多法联用,疗效显著。

6 结语

“面部三线”平衡针法驭繁执简,将面部表情肌分为三道肌群,意在调整紊乱的肌群力线,以平为期,促使周围性面瘫的康复。根据不同病期,辨证不同证型,采用不同的针具、针法,配合方药内服,整体施治,同时辅以TDP照射、闪罐、走罐等法舒筋活络,改善血供,共奏满意疗效,对于临床治疗周围性面瘫有很高的参考价值。

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