三甲复脉汤化裁治疗男科疾病验案4 则

潘 明 陈珺明 杨晓娣

（上海市闵行区中心医院，上海 201199）

三甲复脉汤出自《温病条辨》，由加减复脉汤（生地黄、白芍、阿胶、麦冬、火麻仁、炙甘草）加龟甲、鳖甲、生牡蛎而成，主治“下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者”[1]，有育阴潜阳息风之效。方中龟甲、鳖甲、生牡蛎滋阴潜阳，平肝之亢；阿胶味厚，能滋阴养血；生地黄、麦冬、白芍清润，可滋水涵木；火麻仁多脂，可养阴润燥；炙甘草调和诸药。诸药合用，可使真阴得复，虚阳得潜，内风自息。因阿胶价格昂贵，火麻仁有滑肠之弊，此二者在临床中不常规使用。根据“气能生津”理论，临证时多在原方基础上加孩儿参、山药等药味以充养阴津。症见口舌干燥、手足心热、身热面赤、舌红绛少苔或无苔、脉细数等真阴亏虚表现，兼有头晕、耳鸣、不寐、心悸等虚阳上亢和/或手足蠕动、肢体拘急等虚风内动者，运用三甲复脉汤化裁治疗，可获良效。笔者运用三甲复脉汤化裁治疗勃起功能障碍、早泄、遗精等男科疾病，疗效显著，现择验案4则介绍如下。

1 勃起功能障碍

陈某某，男，59岁。2022年2月17日初诊。

主诉：勃起困难4年。患者性生活每周1次，近4年来或阴茎痿软不举，难以同房，或性生活举而不坚，未射精即痿软。平素晨勃较少，对阳事不举颇感忧虑。刻诊：性生活阴茎痿软不举，或举而不坚、坚而不久，口舌干燥，神疲乏力，夜寐易醒，胃纳可，二便畅，舌质暗红、舌体有瘀斑、舌中有裂纹数条、苔少，脉细涩。西医诊断：勃起功能障碍；中医诊断：阳痿（阴虚血瘀证）。治拟滋阴补肾，化瘀通络。方选三甲复脉汤化裁。处方：

生地黄15 g，赤芍10 g，生白芍10 g，麦冬10 g，鳖甲12 g（先煎），龟甲12 g（先煎），生牡蛎30 g（先煎），牡丹皮10 g，丹参15 g，王不留行20 g，水蛭6 g，孩儿参24 g，山药15 g，枸杞子15 g，菟丝子10 g，淮小麦30 g，怀牛膝10 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。另予性教育和心理疏导。

2022年2月27日二诊：患者用药期间未尝试性生活，诉服药后口舌干燥、神疲乏力均有减轻，夜寐安。继进初诊方10剂。鼓励用药期间尝试性生活。

2022年3月10日三诊：患者诉服药后勃起功能改善，尝试性生活1次尚满意，时感尿不尽。予初诊方加白茅根30 g，14剂。

2022年3月31日四诊：患者诉服药后性功能已恢复正常，无其他不适。继进三诊方14剂。

3个月后随访，患者诉性生活满意。

按：勃起功能障碍是指男性不能持续获得和维持足够的阴茎勃起以完成满意的性生活，属中医学“阳痿”范畴。张介宾《景岳全书·阳痿》[2]有言：“凡男子阳痿不起，多由命门火衰，精气虚冷．或以七情劳倦，损伤生阳之气，多致此证。……但火衰者十居七八”，认为肾阳亏虚是阳痿主要的病因病机。然“肾阳亏虚”并不能完全囊括勃起功能障碍的发病学规律和证候学规律。男科学专家徐福松教授曾指出，当今阳痿“阴虚者十有八九”，由此提出了著名的“禾苗学说”[3-4]。肾阴亏损，虚热内生，煎熬阴血，可致血瘀。而血瘀是导致勃起功能障碍的重要病理因素，贯穿于勃起功能障碍发生发展始终[5]。本案患者年近花甲，真阴亏损，宗筋失于滋养，故见阴茎痿软不举，或举而不坚、坚而不久；夜寐易醒乃虚阳上扰之故；口舌干燥、神疲乏力、舌质红、舌中有裂纹、舌苔少等皆为肾阴亏虚之象；因兼夹瘀血，故见舌质暗、舌体有瘀斑、脉涩等。方选三甲复脉汤化裁以滋阴补肾，化瘀通络。本案在原方的基础上加枸杞子、菟丝子、怀牛膝以补肾益精，加淮小麦以养心助眠，加赤芍、牡丹皮、丹参、王不留行、水蛭以化瘀通络。二诊患者口舌干燥、神疲乏力有所减轻，夜寐得安，表明肾阴渐充，继予前方的基础上鼓励性生活。三诊患者勃起功能已有较大改善，诉有尿不尽，故加白茅根以通利小便。四诊患者诸症悉平，再进14剂以巩固疗效。诸药合伍，切中病机，故疗效显著，性生活满意。

2 早泄

张某某，男，31岁。2022年12月24日初诊。

主诉：射精过快1个月。患者性生活每周2次，近1个月突发射精过快，每次性生活时长5～6 min，不能控制射精。近期情绪紧张焦虑，时觉阴茎举而不坚。发病前1个月性功能正常，性生活时长为20 min。平素有晨勃，每周仍有自慰1～2次。无骨盆区疼痛，排尿无异常。刻诊：性生活射精过快，时觉举而不坚，紧张焦虑，头晕耳鸣，口干，胃纳可，二便畅，夜寐安，舌红少津、苔少，脉弦细数。西医诊断：早泄；中医诊断：早泄（阴虚阳亢证）。治拟滋阴补肾，平肝潜阳。方选三甲复脉汤加化裁。处方：

生地黄10 g，生白芍10 g，麦冬10 g，鳖甲12 g（先煎），龟甲12 g（先煎），生牡蛎30 g（先煎），川楝子10 g，山药15 g，孩儿参18 g，五味子10 g，枸杞子15 g，夏枯草15 g，牡丹皮10 g，丹参15 g，怀牛膝10 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。另予性教育和心理疏导。

2022年12月31日二诊：患者尝试性生活1次，射精时间延长至20 min，自觉勃起硬度增强，余症皆缓。继进初诊方21剂。

随诊时患者诉性生活已恢复正常，予杞菊地黄丸善后。3个月后互联网平台随访，患者诉早泄情况未再出现，性生活满意。

按：早泄是指房事时过早射精而影响正常性生活的一种疾病，“早泄”为中西医通用之病名。2013年国际性医学学会（ISSM）明确了原发性早泄和继发性早泄的定义[6]。结合本案患者此次发病前未有早泄病史，可诊断为继发性早泄，其发病与紧张焦虑的负性情绪有关。肝火下迫，引动相火，精室受扰，故而射精过快；阴液虚损，宗筋失于润养，故阴茎举而不坚；肝为风木之脏，肝肾阴亏，肝阳偏亢，上扰清窍，故有口干、头晕耳鸣、心烦易怒；舌红少津、苔少、脉弦细数等皆为阴虚阳亢之象。方选三甲复脉汤化裁以滋阴补肾，平肝潜阳。本案在原方的基础上加枸杞子、五味子、丹参、怀牛膝以壮水涵木；加用牡丹皮、夏枯草、川楝子以清泻肝木、疏肝理气，与介类潜阳药合用，可增平降肝阳之功。同时配合心理疏导，减轻患者紧张焦虑情绪，可起到事半功倍的效果。药证合拍，效如桴鼓，故二诊患者诸症皆平，疾病告愈，予滋补肝肾之杞菊地黄丸善后以巩固疗效。

3 遗精

赵某，男，33岁。2023年6月10日初诊。

主诉：遗精2年余。患者2年前无明显诱因出现遗精，每周1～2次，梦多。性生活每周1～2次，射精过快，夫妻感情受挫。曾服用补肾壮阳中药，病情愈重，甚为苦恼。刻诊：遗精，早泄，口角生疮，头晕耳鸣，腰膝酸软，情绪低落，夜寐梦多，胃纳可，二便畅，舌尖略红、舌中有裂纹数条、苔少，脉细弦。西医诊断：遗精；中医诊断：失精（阴虚火旺证）。治拟滋阴降火，固精止遗。方选三甲复脉汤化裁。处方：

生地黄15 g，麦冬10 g，生白芍10 g，鳖甲12 g（先煎），龟甲12 g（先煎），生牡蛎30 g（先煎），太子参18 g，山药15 g，川楝子10 g，莲子肉10 g，芡实10 g，金樱子10 g，黄连3 g，肉桂3 g（后下），续断10 g，杜仲10 g，怀牛膝10 g。14剂。每日1剂，水煎，早晚分服。嘱忌辛辣之品。

2023年6月24日二诊：患者诉服药期间遗精1次，性生活时间延长，腰酸尤甚，口角生疮已无，头晕耳鸣、夜寐梦多均有缓解，情绪低落好转。予初诊方加桑寄生10 g，14剂。

2023年7月7日三诊：患者已无遗精，性功能正常，腰酸未减，余无不适，舌尖红有所减轻。予二诊方加狗脊20 g，14剂。

2023年7月17日四诊：患者腰酸好转，略觉口干，舌尖红明显减轻。予三诊方加天花粉10 g，14剂。

随诊时患者诸症皆消，予六味地黄丸善后。

按：遗精是指不因性生活或自慰，精液自行频繁遗泄的病症。因梦而遗者为梦遗，无梦而遗，甚至清醒时精液自行流出者为滑精，属中医学“精自下”“失精”等范畴。本案患者肾阴亏虚，水不涵木，相火妄动，下扰精室，精关不固，故见遗精、早泄、腰膝酸软、舌苔少、脉细等；情志不遂，肝阳上扰，故情绪低落、头晕耳鸣、脉弦；肾水不足，无以上济于心，心火上炎，内扰神明，故见口角生疮、夜寐梦多、舌尖红。《临证指南医案·遗精》[7]曰：“肾精亏乏，相火易动，阴虚阳冒而为遗精者，用浓味填精，介类潜阳，养阴固涩诸法”。方选三甲复脉汤化裁以滋阴降火，固精止遗。本案在原方的基础上加续断、杜仲以补益肝肾、强筋健骨，加莲子肉、芡实、金樱子以固精止遗。肝心为母子关系，加黄连、川楝子以清心泻木，平降肝阳；患者心火上炎，加肉桂、怀牛膝以引火下行，黄连、肉桂相伍亦取交泰丸之意，起安神助眠之效；去炙甘草以免助阳化热之弊。二诊、三诊患者诉腰酸明显，故予桑寄生、狗脊以求补肾壮腰之效。四诊患者诉口干，加天花粉增养阴生津之力。药证合拍，病情告愈，继以六味地黄丸滋阴补肾善后。

4 良性前列腺增生症

樊某某，男，58岁。2022年11月25日初诊。

主诉：尿频尿急1年。患者近1年来出现尿频、尿急、尿不尽，夜尿2次，体检查前列腺特异性抗原（PSA）、游离前列腺特异性抗原（f-PSA）、尿常规检查均示正常，超声提示前列腺增生。于上海市闵行区中心医院泌尿外科就诊，予盐酸坦索罗辛缓释胶囊治疗。然患者对口服西药颇有顾虑，遂转诊至中医科寻求中医治疗。刻诊：尿频、尿急、尿不尽，夜尿2次，口干，腰酸，夜寐安，胃纳可，大便正常，舌红、苔少、舌下络脉曲张，脉细滑。西医诊断：良性前列腺增生症；中医诊断：精癃（肾阴亏虚、痰瘀互结证）。治拟滋阴补肾，化痰祛瘀散结。方选三甲复脉汤化裁。处方：

生地黄10 g，麦冬10 g，赤芍10 g，鳖甲12 g（先煎），龟甲12 g（先煎），生牡蛎30 g（先煎），孩儿参18 g，浙贝母10 g，山药15 g，玄参10 g，牡丹皮10 g，丹参15 g，夏枯草15 g，天花粉10 g，王不留行10 g，白茯苓15 g，鸡内金15 g，杜仲20 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

2022年12月5日二诊：患者小便症状未有改善，但口干、腰酸好转。予初诊方加黄柏10 g，7剂。

2022年12月12日三诊：患者诉服药后尿频、尿急、尿不尽均有好转，夜尿时而减至1次，出现盗汗症状。予二诊方加桑叶10 g，14剂。

2022年12月26日四诊：患者小便症状已愈，盗汗已无。予三诊方去桑叶，加怀牛膝10 g，14剂。

四诊方服完后患者诉症状未反复，继予四诊方1个月以巩固。

按：良性前列腺增生是引起中老年男性排尿障碍最常见的原因之一，组织学表现为前列腺间质和腺体成分的增生，解剖学表现为前列腺增大，尿动力学表现为膀胱出口梗阻，临床症状主要为下尿路症状，属中医学“精癃”范畴。此类患者多因年老体衰，正气亏虚，脏腑失调，气血失和，导致痰浊、瘀血等邪气内生互结于精室，进而影响水液代谢而致病。本案患者年过半百，病变之本为肾阴亏损，阴津不敷，无以濡养，故见口干、腰酸；阴液不足，虚火内生，煎熬津血，不仅炼津为痰，亦能灼血成瘀，痰瘀既成，常胶结为患，积滞于精室，故致前列腺肥大，出现尿频、尿急、尿不尽、夜尿多等下尿路症状；舌脉均为肾阴亏虚、痰瘀互结之象。方选三甲复脉汤化裁以滋阴补肾，化痰祛瘀散结。本案在原方的基础上加杜仲以补肝益肾强腰；因瘀血内结，故易生白芍为赤芍，加牡丹皮、丹参、王不留行、鸡内金以祛瘀消积，配合浙贝母、夏枯草、玄参、白茯苓以清火化痰，诸药皆针对痰瘀互结之病机而设；生牡蛎、玄参、浙贝母、夏枯草相伍亦取消瘰丸之意，起清润化痰、软坚散结之效以疗病本。二诊患者尿路症状未有缓解，表明肾阴仍亏虚，加黄柏取《内经》“苦坚肾”之意，通过清泻相火以防真阴耗散。三诊患者出现盗汗，故加桑叶以止汗。桑叶止夜汗为魏龙骧教授的经验用药[8]。四诊患者病情已趋于稳定，盗汗已除，故去桑叶，加怀牛膝增补益肝肾之功以固本。本案患者的病变特点为“正虚生积”，乃本虚标实、虚实夹杂之证，治疗时应以标本同治、虚实兼顾为核心思路，方能获效满意。

5 结语

以上4则验案虽为不同男科疾病，前3则伴有不寐、头晕、耳鸣等肝阳上亢之象，第4则兼有痰瘀互结精室之候，但均以真阴亏虚为主证，故可采用三甲复脉汤化裁异病同治。肾精不足者，可加枸杞子、菟丝子、五味子等以补肾益精；肝阳偏亢者，除使用夏枯草、钩藤、白蒺藜等清肝平肝药物，亦可配伍川楝子、生麦芽、佛手等疏肝解郁之品，肝气条达有助于平降亢阳；痰热内结者，加浙贝母、射干、海浮石等以化痰散结；瘀血积滞者，加赤芍、牡丹皮、王不留行等以化瘀消积。临证中做到切中病机，方随证转，便能获效显著。