急性脑卒中后并发卒中肺炎相关危险因素分析

何罗玮,李 雪,杨 幸,张瑞亭,赵永娟,陈志营

(吉林大学中日联谊医院 呼吸内科,吉林 长春130033)

脑卒中为我国主要的脑血管疾病,发病率较高,75%的脑卒中可出现不同程度的生活自理能力下降及运动耐力减弱,甚至已经成为我国死亡第一原因[1]。卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)是最初由HILKER于2003年提出,后由英国多学科专家组成的SAP共识小组将其定义为非机械通气的卒中患者在发病7 d内新出现的肺炎[2]。根据我国卒中等级中心的统计资料发现,出血性卒中SAP发生率为16.9%,而缺血性卒中患者SAP发生率为11.4%[3]。SAP不仅会延长住院时间,加重经济负担,在KATZAN等[4]一项大型队列研究表明SAP使30天死亡风险增加了3倍。本研究通过对急性脑卒中后并发SAP的危险因素进行分析,为减少SAP发生概率,缩短患者住院时长等提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2019年12月至2021年6月吉林大学中日联谊医院和公主岭市中医院收治的脑卒中患者263例为研究对象,分为SAP组119例和非SAP组144例,其中SAP组发生出血性卒中为56例,占47%,非SAP组发生出血性卒中为1例,占0.7%。纳入标准:经临床诊断、影像学检查确诊为脑卒中,并且符合全国第四届脑血管疾病会议[5]制定的脑卒中诊断标准;脑卒中发病72 h内入院。排除标准:脑卒中前已存在肺炎;无法通过影像学明确脑卒中类型;合并恶性肿瘤等严重疾病;合并严重免疫及血液系统疾病;入院后24 h内死亡或自动出院患者;病例资料不全者。研究经医院伦理委员会审核批准,患者或家属知情同意。

1.2 临床资料收集

收集入组患者年龄、性别、卒中类型、吸烟史、饮酒史、喂养方式、是否吞咽困难、是否入住NICU、既往高血压、糖尿病、心肺疾病等病史。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者单因素分析结果

两组患者间卒中类型、喂养方式、是否吞咽困难、是否呼吸衰竭、是否入住NICU、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数及粒淋比值差异均有统计学意义(P<0.05)。而两组间年龄、性别、既往糖尿病、冠心病、高血压病史及呼吸系统疾病史等差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 脑卒中患者发生SAP危险因素单因素分析

2.2 两组患者二元Logistic回归分析

将两组间具有差异的因素纳入二元Logistic回归分析,其中包括卒中类型、呼吸衰竭、是否吞咽困难、喂养方式、是否入住NICU、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、粒淋比值,赋值见表2。结果发现,卒中类型(OR=0.018,95%CI 0.002～0.146,P<0.001);喂养方式(OR=45.079,95%CI 3.118～651.794,P=0.005) 是卒中患者出现SAP的独立危险因素,见表3。

表2 二元Logistic回归分析赋值

表3 脑卒中患者SAP发生的相关危险因素多因素分析

3 讨论

随着我国人口老龄化程度日益加深,脑卒中患病率不断升高,成为威胁我国人群健康的重要因素[6]。

SAP是卒中患者常见且严重的并发症,其死亡率是非SAP患者的3倍。本研究通过回顾性分析263例脑卒中患者的临床资料,探讨了SAP危险因素,发现卒中类型、鼻饲饮食、吞咽困难、呼吸衰竭、是否入住NICU、淋巴细胞数值、中性粒细胞数值、粒淋比值差异均为SAP的危险因素。

本研究统计发现年龄因素在两组间无统计学差异,但SELLARS等[7-9]研究认为,老年人基础疾病较多,各脏器功能下降,免疫低下,发生肺部感染的可能性大。虽然本研究目前尚未在年龄中表现相关性,但也建议对高龄脑卒中患者加强口腔护理及翻身拍背,促进分泌物排出,预防肺部感染的发生。有研究认为男性的SAP概率高于女性,但女性的SAP死亡率高于男性,考虑与细胞水平上的荷尔蒙差异有关[10-11]。本研究中,不同性别间SAP的发生差异无统计学意义,其原因可能与样本量偏小有关。慢性气道疾病患者由于气道炎症反应,常伴有气道高分泌,发生卒中后由于吞咽障碍、咳嗽能力下降、卧床等因素导致分泌物排出不畅,进一步增加了肺部感染的机会[7],本研究中合并慢性呼吸疾病患者较少,因此未得出慢性呼吸疾病是SAP危险因素的结果。

出血性卒中较缺血性卒中更易引起SAP发生,KATZAN 等[4]用实验也证明了这一点。MARAMATTOM 等[12]也发现脑出血后约有 1/3 患者并发肺炎。其原因考虑为出血性卒中较缺血性卒中病情更重,卧床时间较长,采用侵入性诊断和治疗更多。本研究发现,吞咽功能障碍对于并发SAP具有显著影响。有研究表明,无论患者脑卒中的严重程度如何都应该进行规范的吞咽筛查,较高的吞咽筛查依从率能够显著降低肺炎风险[13]。脑卒中合并吞咽困难的概率达到30%～78%[14],大多与患者无法保持良好的进食姿势、出现脑卒中后疲劳及食欲下降等可能有关[15],且相较于无吞咽困难的脑卒中患者,他们更容易发生误吸,建议对吞咽功能早期识别和训练,降低SAP的发生[16]。鼻饲饮食是减少食物在下咽过程中引起误吸风险的方法,但研究表明,鼻饲不仅不能降低误吸所致SAP发生,反而增加了SAP发病率[16-17]。虽然鼻饲能够减少呛咳,增加营养,但胃管的插入阻止了食管下括约肌的收缩和关闭,加大患者胃管后反流,引起误吸,且长期的胃管留置,使得胃管上细菌繁殖并迁延至口腔[8,18],提醒临床工作者尽量减少胃管置入时长,降低SAP发生风险。本研究发现入住NICU也是SAP发生的重要危险因素,这可能是由于NICU收治的患者卒中程度较重,往往需要更多有创操作[19],且NICU环境也是病原菌的重要传播途径,规范治疗方法和严格进行病房环境的消毒是预防和减少NICU医院感染的重要措施[20]。

PCT是降钙素的前体蛋白,它较其他生物标志可以更好区分严重细菌感染和非细菌感染[21-23],本研究数据表明,PCT升高与SAP的发生无明显相关性,考虑与早期卒中患者可能未合并细菌感染相关。有报道称[24],PCT升高可预示卒中患者的更高的死亡风险,建议对于卒中患者监测PCT指标,能够及时发现患者合并感染风险,从而降低死亡率。除此之外,中性粒细胞数值、淋巴细胞数值、粒淋比值也与发生SAP相关,考虑可能与卒中后的局部炎症免疫反应相关,并由此产生免疫抑制,使得中性粒细胞数值上升、淋巴细胞数值下降、粒淋比值增高,增加SAP的易感性[25-26]。临床上如出现中性粒细胞数值增加、淋巴细胞数值下降、粒淋比值增高,即使患者无典型发热等感染表现,也应及时筛查并早期干预,同时关注患者PCT数值演变,多次监测,当其升高时注意防范。

SAP的发生是多重因素相互作用的结果,为警惕SAP的发生,应尽早检测卒中患者的吞咽功能,进行吞咽训练,减少胃管置入时间,同时加强口腔护理,定期对病房进行严格的消毒管理,避免交叉感染,降低SAP发生率[27]。除此之外,需关注患者感染指标变化,做到早期识别SAP,早期干预,以改善患者预后,降低细菌耐药的产生。