口腔颌面部恶性肿瘤术后静脉血栓栓塞症的预防护理

吴榜静　易国梅　刘志飞

关键词：口腔颌面部恶性肿瘤；静脉血栓栓塞症；预防；护理

静脉血栓栓塞症（VTE）是指血液在静脉内不正常凝固，使管腔部分或完全阻塞，导致血液回流滞缓[1]。VTE作为口腔颌面部恶性肿瘤术后常见并发症之一，其发生不仅给患者的健康带来危害、增加痛苦、提高住院费用、延长住院时间，而且会严重危及患者的生命健康及生存质量[2]。目前，口腔颌面部恶性肿瘤的治疗以手术为主。由于术中切取患者腿部皮肤、肌肉以及骨骼修复面部缺损，导致患者术后下肢活动不便，长期卧床，下肢肌肉萎缩，从而使VTE的风险大大增加。如何预防口腔颌面部恶性肿瘤术后VTE的发生，对于促进患者的预后康复至关重要。

静脉血栓栓塞症（VTE）由深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）两种表现形式组成。DVT是PTE发生的主要诱因，引起PTE的血栓主要来源于下肢DVT。DVT的形成主要由血流缓慢、静脉壁损伤及血液呈高凝状态引起。DVT形成后可导致肢体远端的静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状。如果这引起症状没有得到很好的处理，极易引起PTE，危及患者生命。根据临床实践经验，由于口腔颌面部恶性肿瘤的特殊性，引起患者术后发生VTE的危险因素主要有病症、手术、麻醉、感染、输血、制动、卧床、年龄、体重、化疗、药物等因素。

口腔颌面部恶性肿瘤病情较重，发生VTE的风险较高，原因大致有两方面：一是因为口腔颌面部恶性肿瘤患者体内凝血酶样物质增多，从而增加了凝血因子和血小板的活性及凝聚程度；二是因为口腔颌面部恶性肿瘤患者手术范围较大、创伤较大且手术时间较长，术后由于体位的限制使患者卧床时间及恢复期相应变长。

 ; 2.手术因素

手术是外科的主要治疗方法。目前，口腔颌面部恶性肿瘤的治疗仍以手术治疗为主。而颌面部恶性肿瘤患者行外科手术，则会使VTE发生的风险增加近20倍。从术前术中术后来看，患者在这些过程中均处于应激状态，机体的低压缺氧会激活凝血系统，这使得VTE的风险大大增加。此外，口腔颌面部恶性肿瘤手术范围广、创伤大，导致局部组织大面积受损，造成血管壁损伤和基底膜外露，这亦增加了VTE发生的风险。

口腔颌面部恶性肿瘤手术多在全身麻醉下进行，而且麻醉时间较长。全身麻醉会使患者周围的静脉扩张、血流速度缓慢、机体处于低温等状态，易诱发VTE的形成。

口腔颌面部恶性肿瘤手术具有风险大、创伤大、时间长、恢复期长、老年患者多的特点，机体的炎症反应会增加静脉血栓形成的概率[3]，并且伤口感染是术后常见的并发症（尤其是对于修复重建手术的患者），这也是引发VTE的一个重要因素。

对符合手术条件的患者施行手术治疗是口腔颌面部恶性肿瘤的有效治疗方式。但是，术后常常会因失血较多而对患者输血，这会导致患者机体血液的黏稠度增加，其血液呈高凝状态，从而引起VTE的发生。

行修复重建手术后的口腔颌面部恶性肿瘤患者（尤其对于股前外侧皮瓣、小腿外侧皮瓣、髂骨瓣手术患者），常常会因头部及下肢的制动、术区放置引流装置等导致患者不便下床活动，而卧床或制动均会导致患者下肢肌肉松弛，从而使得血流缓慢[4]。

在临床实践中我们发现：随着年龄的不断增长，VTE的发生风险呈指数增长。这是因为老年患者的血管壁老化、血流速度缓慢、血液黏稠度增加，常伴有全身性基础性疾病。口腔颌面部恶性肿瘤大多为老年患者，出现VTE的风险显著增加。

体重过重也是诱发VTE产生的一个重要因素，这与肥胖导致患者的静脉回流受损密切相关。临床研究表明，若BMI超过30kg/m2，则VTE风险增加2～3倍。因此，对于体重过重的患者，应引起高度重视，加强预防，尽可能避免VTE的发生。

口腔颌面部恶性肿瘤的治疗以手术治疗为主，辅以化疗或放疗。因放化疗容易导致血管损伤，加之受肿瘤坏死因子和白介素释放所影响，采用放化疗治疗口腔颌面部恶性肿瘤的VTE风险增加了6.5倍。

在临床实践中，疼痛刺激常常导致肌肉紧张、血流滞缓等。为了缓解疼痛症状，口腔颌面部恶性肿瘤患者术后常常使用止痛药。研究表明，使用布洛芬等非甾體类止痛药，患静脉血栓的风险明显比其他人高。

术前24小时内，护理人员在充分了解患者既往病史、生活习惯史、有无“三高”等基本情况，再根据患者实验室检查及辅助检查结果，使用改良Caprini评分量表（口腔颌面外科试用版）给予正确的评估[5]。若患者VTE评分为很高或高危（评分为26～35分），则建议暂缓手术，待患者先行VTE的专科治疗，将VTE风险评分降低至很低（≤5分）、低危（6～15分）或中危（16～25分）范围，再行口腔颌面部的手术治疗；若患者VTE评分在很低至中危范围（25分以下），护理人员要详细记录患者双侧下肢的皮肤颜色、温度、腿围等信息，为术后进行分析研判打好基础。术后24小时内，应根据患者手术方式的差异、手术时间的长短、术中有无输血情况及术后查血结果等，应用上述改良Caprini评分量表再次进行评估，并根据评估结果和病情变化采取相应预防措施，密切关注患者血常规、凝血功能的变化。若有必要，适时采取行之有效的预防干预措施。

手术前，护理人员应主动与患者及其家属进行有效的交流沟通，介绍主管医生、主管护士及手术相关注意事项，充分了解患者及家属的心理状态，给予有效的心理安抚，取得患者及家属的充分信任，构建和谐的护患关系，通过讲座、317护、宣传手册、图片视频、面对面交谈等方式，使患者认识到VTE的危害性，告知其主动戒烟，避免尼古丁刺激引起静脉收缩，影响静脉回流。控制“三高”及BMI，避免长期保持坐姿。详细向患者及其家属讲解VTE形成的危险因素、临床症状以及发生后的不良后果，以引起患者及家属对预防VTE的重视程度。讲清手术的相关注意事项、术后影响病情恢复的并发症，消除患者的焦虑、紧张情绪，为患者术后及早日康复做好准备。嘱咐患者衣着宽松，注意保暖，多饮水，低盐低脂饮食，避免辛辣。

输液时选择比较粗的血管，加温输液，避免下肢及同一血管反复穿刺以及刺激性药物渗出血管，减少止血带的使用时间，减少刺激性药物输注以及拔针后按压时间，减缓液体输注速度，一旦穿刺部位发生炎症反应立即重新建立静脉通道。

对于手术时间较长、年龄较大的患者，术中除了合理运用抗凝药外，还需给予下肢抬高，严格补液，避免脱水，注意保暖。手术操作尽量精细，从而减少对血管的损伤；注意保持引流管道通畅，防止血液淤积引起局部组织肿胀。口腔颌面部恶性肿瘤手术复杂，所需时间长、患者创伤大、体位长时间处于制动，以及血管壁损伤、术中大量失血、失液，甚至输血均会增加VTE的发生风险，护理人员术中应密切观察患者的生命体征变化、术区渗血情况，及时准确评估患者的失血量，及时查看患者的全身皮肤有无异常，注意保暖。

术后将患者安置于复苏室，床头抬高20～30°，头颈部制动、患肢抬高、避免静脉受压、固定姿势不超过3小时、不可过度屈髋。给予患者持续地吸氧以维持血氧饱和度，严密观察患者神志、生命体征变化，观察皮瓣色泽、温度、质地、弹性、皮纹以及局部是否肿胀、边缘缝线处有无渗血。检查全身皮肤有无压红及破溃，妥善固定各引流管，及时清除痰液保持气道通畅，清洗气管内套管及更换气切处纱布3～4次/天。严密监测血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能变化。注意巡视患者，随时询问患者有无特殊不适，着重检查患者双下肢皮肤有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张以及肌肉有无深压痛，必要时对患肢腿围进行测量并且记录。

疼痛会导致患者产生恐惧、焦虑情绪，长期疼痛刺激可导致肌肉紧张、血流减缓等，影响病人的治疗效果。因此，护理人员要经常关心、安慰、鼓励患者，随时与患者进行交流，讲解镇痛泵的使用方法，安抚患者情绪，促使患者放松心情[6]。此外，医护人员还可通过聊天、听音乐或看电影等方式转移患者注意力，避免患者出现较大的情绪波动。如有必要，亦可酌情使用药物止痛。注意保持环境安静整洁，温度18～22℃，湿度40%左右。

生命在于运动。患者卧床期间应正确摆放体位，使患肢保持功能位。要将患肢抬高，使其高于心脏位置20～30cm，可在膝下放置软枕；定时翻身叩背，翻身时注意将患肢摆放在功能位，避免局部受到挤压[7]。卧床期间经常做关节屈伸运动；按摩双侧下肢肌肉以及足三里等穴位；病情允许的情况下尽量早期下床活动，循序渐进地增加下肢的活动范围。

踝泵运动分为主动踝泵运动和被动踝泵运动，其中主动踝泵运动由患者自行完成，被动踝泵运动由患者家属或医护人员完成。具体执行流程如下：脚掌伸、屈，脚踝外展及内收，蹬自行车运动、足踝的“环转运动”各2个8拍，一次3～4个回合，每2小时一次。医护人员熟练掌握动作要领，并于术前教会患者及家属。术前由患者自行完成主动踝泵运动，且双足同时训练；术中由手术室护士定时为患者行被动踝泵运动；术后当患者意识尚不完全清醒时，由患者家属或护理人员为患者行被动踝泵运动，当患者意识恢复后，可主动踝泵运动联合被动踝泵运动同时进行，且被动踝泵运动逐渐减少，主动踝泵运动逐渐增多，且运动幅度由小到大逐渐增加，直至患者可以下床活动。

嘱咐家属为患者安排鼻饲饮食，富含高蛋白、高维生素、膳食纤维、低盐低脂清淡饮食，遵循“热量低、脂肪低、胆固醇低、糖低以及纤维高”的饮食原则，多食新鲜水果蔬菜，避免油腻、辛辣食物，每日水量1000～1500ml，控制血脂血糖，保持大便通畅。避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。准确记录患者24小时液体出入量保持动态平衡。

很多口腔颌面部恶性肿瘤患者在手术后会出现不同程度的心理问题而不愿下床活动等，从而影响恢复，医护人员应当以和蔼、亲切的态度以及通俗易懂的语言与患者及其家属进行有效的沟通，并耐心倾听患者内心的想法。帮助患者解决实际的困难和问题，增强患者的治疗意识，争取患者及家属积极配合各项诊疗措施，做好饮食指导及生活方式指导。恶性肿瘤患者术后由于治疗时间长、恢复慢，患者容易失去耐心，产生抑郁和不悦等不良情绪，因此，对患者采取积极的心理干预非常必要。

临床上最简单、方便、安全、有效且无创的预防VTE措施是物理预防，物理预防措施有：梯度压力袜、间歇充气加压装置、足底加压泵。其作用是促进腿部的血液回流，减少血栓形成，同时也可以减轻水肿、静脉曲张的疼痛和不适。当作为单一疗法使用时，物理预防措施可将DVT的发生率降低达66%[8]。具体如下：

对于带蒂皮瓣手术患者，因不影响患者的下肢活动，应鼓励患者尽早下床做适当的活动。若术后患者身体状况良好，在手术当天即可让其下床活动，无需使用间歇充气加压装置。在临床实践中我们发现，使用物理预防护理能够有效降低VTE的发病率。

对于游离组织瓣修复患者，如：前臂桡侧皮瓣、股前外侧皮瓣、小腿外侧皮瓣、腓骨肌皮瓣以及髂骨肌皮瓣修復患者，推荐的物理预防具体措施如下：（1）前臂桡侧皮瓣修复患者，因下肢没有损伤，便可以随意活动，术后第1天由家属搀扶床边活动；（2）股前外侧皮瓣、小腿外侧皮瓣修复患者，虽然手术未伤及下肢骨骼，但因引流管装置给患者活动带来不便，故术后下床活动时间应适当延迟，可先指导患者在床上行双下肢踝泵运动，同时健侧下肢给予间歇充气加压装置。根据患者病情，通常在术后第2天由家属搀扶在床旁适当活动，以后运动量逐渐增加；（3）腓骨肌皮瓣修复患者部分腓骨被切取，其患侧下肢疼痛症状明显，故术后下床活动时间也适当延迟，指导患者在床上行主动踝泵运动，同时健侧下肢给予间歇充气加压装置。根据患者病情，于术后第3天，可由家属搀扶在床旁做适当活动，视情况逐渐增量；（4）髂骨肌皮瓣修复患者被切取了部分髂骨，术后疼痛较明显，需在患者腹部盐袋加压并让其卧床休息2周，相应延迟下床活动时间，可指导患者在床上行主动及被动踝泵运动，并在健侧下肢给予间歇充气加压装置。（5）行皮瓣二次或多次探查手术的患者，因其血管条件变差，故术后要尽量减少患者体位的变化，可指导患者在床上行主动及被动踝泵运动，让健侧下肢给予间歇充气加压装置；若患者恢复情况较好，则由家属搀扶适当下床活动，循序渐进。当然，物理预防措施需要患者及家属有良好的依从性，整个过程中要密切观察患者精神状态、生命体征的变化，创口有无活动性出血等[9]。

预防VTE的药物主要有抗凝药和抗血小板药等，其中低分子肝素钠安全性和有效性较好，可将VTE的发生率降低60%以上。但使用该类药物时，应进行充分的风险评估。

对于口腔颌面部恶性肿瘤术后患者，应严密观察术区引流情况。若术后第1天术区引流量较多，则暂不用抗凝药；若引流量在正常范围，给予低分子肝素钠500IU皮下注射每天一次。

  2.不同皮瓣手术修复患者的药物预防护理

对于带蒂皮瓣手术修复患者，其下床活动基本不受影响，一般不使用药物预防；对于游离皮瓣手术修复患者，可连续使用抗凝药2～3天；对于股前外侧皮瓣、小腿外侧皮瓣、腓骨肌皮瓣手术修复患者，可连续使用抗凝药3～5天；对于髂骨肌皮瓣手术修复患者，可连续使用抗凝药5～7天；对于血管危象等引起的皮瓣二次或多次探查患者，可使用抗凝药7～10天。此外，医护人员还应根据患者每天活动量酌情使用抗凝药：在使用低分子肝素钠等抗凝药注射时，应注意更换注射部位，密切观察患者有无出血现象；注意引流液的颜色及量是否正常，手术伤口有无淤血瘀斑，口鼻腔、皮肤黏膜、牙龈、巩膜等部位有无出血，有无血尿和黑便等；定期监凝血系统，一旦出现异常状况，应及时与医生沟通，给予正确有效的处理[10]。

临床实践表明，虽然口腔颌面部恶性肿瘤术后VTE发生率不高，但一旦发生，便会对患者生命造成严重威胁，因此预防VTE的发生至关重要。目前，口腔颌面部恶性肿瘤的患者逐年增多，在今后的临床实践中应给予高度重视，要及早对VTE的风险因素进行有效地评估，采取行之有效的预防干预措施，减少VTE的发生[11]，节约医疗资源，提高患者生存质量。

参考文献：

[1]薛彦涛，韦荣泉，周海云，等.骨肿瘤术后静脉血栓栓塞预防及护理研究进展[J].临床医学研究与实践，2023，8（13）.

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[3]马坚，李森，马瑞，等．口腔颌面外科术后经ICU过渡患者下肢深静脉血栓形成危险因素分析［J］．中外医学研究，2016，14（33）.

[4]廖倩．预防骨科患者下肢深静脉血栓形成的护理综述［J］．中外医学研究，2013，11（32）.

[6]黄柳青，张冬华，林煜.持续质量改进在降低跟骨牵引患者局部并发症中的应用效果分析[J].中国卫生标准管理，2022，13（23）.

[7]陈嫣红，陈伟莲，刘伟琼.骨科大手术下肢深静脉血栓的预防及护理[J].当代医学，2011，17（27）.

[8]武春喜．气压治疗预防重症监护室患者下肢深静脉血栓的效果分析［J］．系统医学，2018，3（19）.

[9]中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组．中国骨肿瘤大手术静脉血栓栓塞症防治专家共识［J］．中华骨与关节外科杂志，2020，13（5）.

[10]武春喜．气压治疗预防重症监护室患者下肢深静脉血栓的效果分析［J］．系统医学，2018，3（19）.

[11]张学芳.踝部骨折患者应用预见性护理预防下肢静脉血栓的效果[J].中国社区医师，2023，39（20）.

本文系遵义医科大学附属口腔医院新技术新项目“口腔颌面外科静脉血栓栓塞症的评估与预防”的阶段性成果。

（作者单位：遵义医科大学附属口腔医院口腔颌面肿瘤外科）