新医疗改革背景下完善公立医院内部控制的思考

方泓 福建省立医院财务处

引言

公立医院内部控制是指为了提高医院服务质量，防范医疗事故的发生，提升财务管理水平，保障医院运营的合规合法，资产的安全有效，以及实现自身发展战略目标，由医院管理层及其员工共同努力实施的一个权责明确、制衡有力和动态完善的管理过程。在新医改背景下，传统粗放式的管理模式已经无法满足医院高质量运营管理的要求，加强内部控制，以适应日益激烈的市场竞争环境，是公立医院目前急需解决的一个问题。

一、新医改对公立医院内部控制的要求

（一）单位层面内部控制的要求

1.内部控制组织设置与运行要求

公立医院应单独设置由单位主要负责人、院领导班子成员及财务处、审计处、办公室、纪检办、人力资源处、信息系统管理中心、基建办、设备处等科室组成的内部控制领导小组，全面负责医院内部控制建设工作，并以量化评价为导向，积极开展单位内部控制基础性评价工作，保证医院资金活动过程有章可循、讲究效率，形成良性的运行机制。

2.内部控制机制建设与实施要求

建立医院经济活动的决策、执行和监督相互分离的机制，特别是明确实行医院领导班子集体决策的重大经济事项的范围。同时，建立健全内部控制关键岗位责任制，梳理与资金管控密切相关的重点领域的岗位职责和流程控制重要节点，把好关键岗位工作人员入口关，特别是应当将职业品德素养与专业业务水平作为选拔和聘用关键岗位员工的重要标准，任贤为能，确保其具备与岗位相适应的资格和能力，从而进一步提高医院内部控制管理水平。

3.内部控制制度建设与执行要求

公立医院应建立较为完善和健全的内部控制管理制度，具体包括有《收入管理制度》《支出管理制度》《财政收费票据管理制度》《印章管理制度》《经费审批管理制度》《国有资产管理制度》《招标采购管理制度》等各项内控管理制度，对每个环节管理业务的职责分工，运作流程进行明确的界定和规范。内部控制工作领导小组领导并组织医院内部控制制度的严格遵循与有效执行。

4.财务信息的编报要求

公立医院按照国家统一的医院财务、会计制度的规定，科学设置会计账簿，保证医院经济活动合法合规。依据真实的经济业务事项进行会计核算，不得虚列或隐瞒收入和支出，不得坐支医疗收入。正确使用会计科目，记账凭证的填制、汇总、编表等符合制度规定。确保资产负债表、收支总表、医疗成本明细表等报表的正确性、完整性、合法性，使管理者能够通过财务结果审视经营管理的过程，及时调整医院的运营策略。

（二）业务层面内部控制的要求

1.预算业务管理要求

预算控制作为公立医院的核心业务，在内部控制体系中发挥着举足轻重的作用，预算控制的完善与否，在一定程度上决定了内部控制的效率和效果。首先，必须科学合理地对医院收支情况的编制和管理进行预测，区分收支，挖掘内部发展潜力。其次，贯彻执行“无预算，不采购”的预算硬约束，对于涉及无预算或者需要调剂预算的采购项目，需经申请审批后方可执行。最后，完善各部门预算执行过程中执行进度的动态分析和监控机制，每月通报财政资金使用剩余情况，督促归口管理科室加快资金使用进度，提高资金使用效率。

2.收支业务管理要求

收支业务管理应建立“事前预防、事中控制、事后分析”全流程闭环管理模式，完善管理制度，合理设置岗位，明确相关岗位的职责和权限，确保不相容岗位相互分离，如收款和会计核算、支出申请和内部审批、付款审批和付款执行、业务经办和会计核算等。严格执行“收支两条线”，按照规定使用和管理财政票据，做到收缴分离，票款一致，不得以任何形式截留、挪用和私分[1]。

3.政府采购管理要求

政府采购以“分事行权、分岗设权、分级授权”为宗旨，通过实施归口管理，明确医院相关部门在政府采购工作中的职责与分工，并建立各科室之间沟通协调与相互制约机制。采购招标代理机构应均为政府集中比选入围的代理机构，具有专业资质，并通过定期考核评价实现对代理机构的监督管理。代理机构的选择均在政府采购网上公开信息系统中随机抽取，与代理机构依法签订委托代理协议，明确代理采购的范围、权限和期限等具体事项；政府采购业务均在政府采购网上公开信息系统办理，医院委派审计人员对常规采购招投标活动的专家抽取、开标评标过程进行鉴证监督；采购项目均签订合同，并由财务处、审计处、纪检办等多部门进行联合审核，以防范合同风险。

4.资产管理要求

新医改背景下，如何确保国有资产保值增值，是当下公立医院应当重视的一个问题。贯彻落实《行政事业性国有资产管理条例》文件精神，借力信息化，对固定资产和各类耗材实行条形码管理，使资产管理动态化，有效监管耗材使用状况，杜绝多记漏记现象，做到合理使用、合理收费。定期组织开展资产盘点工作，摸清资产管理瓶颈，提出优化改进措施，对出现账实不符的情况及时处理，出现资产盘亏查找原因追究相关管理责任，并在绩效考核中兑现，充分利用考核手段提升职工的资产管理意识。

二、新医改下公立医院内部控制存在的问题

尽管在政府指导下公立医院对内部控制的完善已开展了大量的工作，但在执行的过程中仍存在着诸多问题与不足，因内控失效造成的贪腐事件还时有出现，需要进一步探讨与重视。

（一）内部控制环境不佳

目前，虽然大部分公立医院都制定了内部控制的相关制度，但在实际执行的过程中，医院领导对内部控制的重视程度仍然不足，有的理念还停留在认为内部控制是财务部门的事情，没有将内部控制作为医院重要的工作看待，缺乏全员参与的意识[2]。同时，由于医院业务繁杂，科室之间权责不清，交叉管理严重，导致内部控制实施主体往往不明确，有时下派任务只停留在行政职能科室，未细化到临床，最终使得制度执行得不到有效落实，甚至形同虚设，没有发挥真正的作用。另外，医院的人力资源管理不成熟，人才培养倾向于医生护士，而行政管理的内控复合型人才配备不足也是内控环境不佳的重要原因。

（二）数据信息传递不通畅

公立医院内部控制需要多个部门科室之间配合协作，如果科室与科室之间信息传递无法做到及时有效地共享，就会影响到最终内部控制的决策与判断。当前，各家医院信息化体系建设尚未完善，内部HIS 系统、预算管理系统、财务核算系统、成本管理系统、人力资源管理系统等多个业务管理系统都是各自独立运行，且仅满足对口业务上的工作需求，相互之间没有开放接口进行数据对接，无法实现信息的互联互通。

（三）风险识别与控制手段不够科学

公立医院是政府举办的纳入财政预算管理的医院，以社会公益性为主要功能，是卫生行业的重要组成部分。因此，公立医院的经济运行不仅要符合市场经济规律，还要在政策指导下满足社会公益的需要，这就使公立医院在经济运行的过程中所面临的风险呈现出复杂性、多样性的特点。特别是近年来，医疗领域的内外部环境不断发生变化，公立医院可能会面临之前从未涉及的风险，对其风险识别和控制能力提出了巨大的挑战。许多公立医院缺乏有效的手段和数据分析来支持风险评估，只是通过以往的经验教训来避免同类型的事件再次发生，遇到突发事件只能被迫应对，风险识别能力滞后，就更谈不上及时有效地规避和控制风险了。

（四）缺少强有力的监督与评价机制

内部控制的监督与评价，是确保内部控制建设不断完善并有效实施的重要环节，目前虽然大部分公立医院都有设立审计部门来负责医院的内部监督评价工作，但内审人员普遍专业素质不足，很多还是财务人员调任，缺乏专业的审计知识，且审计部门也从属于医院领导管理，往往无法完全从客观的角度出发来开展监督评价工作。而公立医院外部监督，通常以上级财政部门，审计纪检部门业务检查为主，对公立医院内控建设以及是否有效执行很少加以实质性检查，外部监督存在局限性。与此同时，公立医院内部控制评价结果利用率不高，内部控制效果如何，制度流程是否还有需要改进完善的地方等问题常常被管理人员所忽视，最终导致内部控制评价成为纸上谈兵，流于形式。

三、新医改下公立医院内部控制优化策略

（一）改善内部控制环境

良好的管理意识是推进内部控制工作顺利开展的基础。医院的管理层应当转变观念，树立内部控制新理念，明确全院所有部门与科室均为内部控制建设与实施的责任主体，积极倡导全体员工参与到内部控制体系建设中来，把内部控制建设作为日常工作来抓，加大内部控制相关政策的宣传力度，定期开展培训，从而提高各个层面对内部控制的重视程度，提高整体贯彻制度的自觉性与主动性，促进内部治理水平不断提高。

（二）提高信息化水平建设

信息化建设与内部控制有效的结合，是公立医院提高内部控制管理效率，实现精准化控制的关键。公立医院信息管理部门应与医院各职能部门配合，根据医院的自身实际情况与特点，逐步打造与完善一套集成多个系统数据共享与交互的内部控制信息管理平台。将各个岗位的权限、分工要求以及相关操作表格全部内嵌入信息管理系统，让内部控制流程和关键点审核信息化，减少人为因素干预，促进处理过程与结果的公开透明，依靠技术措施保障内部控制落到实处。例如，将预算管理系统与费用报销系统相对接，当业务支出超出预算时，系统能够自动提示预警预算额度不足且科室无法发起申请，从而有效防止超预算或者无预算的情况发生。

（三）建立健全的风险识别与控制机制

公立医院内部控制建设需要实现单位层面和业务层面全覆盖，但是不能没有重点，需要通过有效开展风险评估，重点关注重要业务事项和高风险领域，着力防范可能产生的重大风险。医院应当成立风险评估小组，并建立风险定期评估机制，每年由审计科或委托专业的管理咨询机构对经济活动存在的风险开展全面、系统、和客观的风险评估。首先，应结合内部控制评价识别可能会对医院产生影响的潜在事件，并分别确定是不是机会或者可能影响风险管理目标实现的内外部风险因素和风险事项，形成医院风险事件库。其次，在风险事件库中的风险基础上，对风险成因和特征、风险之间的相互关系，以及风险发生的可能性、对医院发展目标的影响程度进行分析，采用定量或者定量与定性相结合的技术获取风险事件“发生可能性”和“影响程度”两个维度信息，通过绘制风险矩阵坐标图的形式呈现评价结果。最后，基于风险评估结果编制风险评估报告，并及时提交医院领导班子讨论，进一步确定风险管理的优先顺序，资金预算，以及风险控制应对的组织体系，应对措施等总体安排，根据风险管理职责建立明确的奖惩制度，设置相应的绩效考核指标，以确保风险管理活动的有效性与持续性。

（四）强化内外部监督与评价

通过制定完善的医院内部监督制度，充分发挥医院审计监督的重要作用，保证其权威性和独立性。在公立医院内部建立一个相对独立的内部审计机构，提升内部审计机构层次，同时，应当采取措施吸纳内部审计方面的专业技术人才，把为人正直、工作责任心强的优秀员工调到内部审计岗位上来。外部监督方面，不仅要利用每次的财务检查、卫生监督检查、大型医院巡查、等级医院评价等发现医院内部控制中存在的问题，认真整改，还可以聘请会计师事务所等第三方专业机构，定期或不定期对医院的内部控制评价工作进行评估，管理层必须重视审计报告的审计意见，查缺补漏，通过外部力量不断完善内部控制体系[3]。

结语

综上所述，新医改背景下对公立医院内部控制提出了更高的要求，通过改善内部控制环境，提高信息化水平建设，建立健全的风险识别与控制机制，以及强化内外部监督与评价等措施，可以有效地解决当前公立医院内部控制存在的问题，提高医院的服务质量和管理水平。未来，公立医院应继续加强内部控制建设，不断谋求管理创新，实现医院可持续，快速发展。