2 型糖尿病发生动脉硬化的影响因素分析

吴 利 朱 红 曹长春 马 建 李 茜 叶 梦 周 文 王 双

1.南京鼓楼医院集团宿迁医院 徐州医科大学附属宿迁医院内分泌科，江苏宿迁 223800；2.南京鼓楼医院集团宿迁医院 徐州医科大学附属宿迁医院超声科，江苏宿迁 223800；3.南京鼓楼医院集团宿迁医院 徐州医科大学附属宿迁医院临床营养科，江苏宿迁 223800

2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是全球最常见的代谢性疾病，发病率逐年增加。动脉硬化（arteriosclerosis，AS）通过血管系统重塑，导致左心室肥厚、心功能不全、心肌灌注减少、肾脏和大脑等关键靶器官损伤[1-3]。糖尿病与AS 的发病机制密切相关，AS 是心血管疾病的主要病因，使心血管疾病的风险增加3 倍，AS 也是全球死亡的主要原因[4]。由于AS 会随着时间的推移逐渐进展，糖尿病患者相关大血管并发症发生率明显增高，因此，在糖尿病患者中，早期严格控制AS 相关危险因素对于预防大血管病变非常重要[5]。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年7 月至2021 年9 月于南京鼓楼医院集团宿迁医院内分泌科住院的T2DM 患者共120例，其中男70 例，女50 例；病程7～23 年，年龄20～76岁。纳入标准：①年龄＞18 岁；②性别不限；③所有T2DM患者诊断符合1999 年世界卫生组织的诊断标准[6]。内脏脂肪面积（visceralfatarea，VFA）增多定义≥100cm2[7]。排除标准：1 型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病、甲状腺功能减退、严重感染、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、使用糖皮质激素等。经患者本人同意。本研究经南京鼓楼医院集团宿迁医院伦理委员会同意（2022001）。

1.2 研究方法

1.2.1 分组 动脉彩超采用飞利浦彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5 MHz，测双侧颈总动脉近段、远段、分叉处、颈动脉球部、颈内动脉近段、颈外动脉等；下肢动脉彩超检测双侧股总动脉、股浅动脉、股深动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉及足背动脉。任意点内-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）≥1.5 mm，凸出于血管腔内或局限性增厚，并高于周边IMT 的50%，定义为动脉粥样硬化斑块形成[8-9]。根据彩超结果分为AS 组和非AS 组。VFA 采用Inbody770 人体成分分析仪检测人体成分，使用方法：连接好电源线，打开机器电源开关，测量者面对机身，双脚站到秤盘上，脚掌对准秤盘上的测量感应位置，双眼平视、挺胸收腹，开始测量，显示屏上显示数据，并传输到电脑体检管理系统。

1.2.2 一般资料及观察指标 记录患者糖尿病病程、年龄、性别、高血压病史、冠心病病史、脑梗死病史、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、身高、体重，计算体重指数（body mass index，BMI），BMI=体重/身高2（kg/m2）。葡萄糖氧化酶过氧化物酶法检测静脉空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）。总胆固醇酶法检测总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。放射免疫法检测空腹胰岛素（fasting insulin，FINS）。稳态模型胰岛素抵抗指数（homeostasis model assessment insulin-resistance，HOMA-IR）=FPG×FINS/22.5，层析滤过法检测糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数表示，比较采用χ2检验；logistic 多元回归分析AS 危险因素，受试者操作特征曲线判断VFA 预测AS 临界值，计算曲线下面积（area under curve，AUC）。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

AS 组患者60 例，非AS 组患者60 例。两组性别、病程、DBP、HbA1c、HDL-C、FINS、脂肪肝、冠心病、脑梗死比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组年龄、SBP、BMI、VFA、TC、TG、LDL-C、FBG、HOMA-IR、糖尿病微血管病变及高血压比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 T2DM 患者发生AS 危险因素多元回归分析

以是否发生AS（1=有，0=无）为因变量，将“2.1”中差异有统计学意义的自变量年龄、SBP、BMI、VFA、TC、TG、LDL、FBG、HOMA-IR、糖尿病微血管病变、高血压病史纳入logistic 多元回归分析，结果显示VFA、TG、年龄是T2DM 患者发生AS 的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 T2DM 患者AS 危险因素logistic 多元回归分析

2.3 VFA 预测AS 的临界值

ROC 曲线显示，VFA 预测AS 的AUC 为0.702，95%CI：0.609～0.795，P＜0.001，临界值为114.7cm2，灵敏度为0.617，特异度为0.733，约登指数为0.35。见图1。

图1 内脏脂肪面积预测动脉硬化发病的受试者操作特征曲线

3 讨论

在T2DM 中，AS 是一种多血管和多灶性疾病，可以在没有明显症状的情况下进展，糖尿病患者的AS比非糖尿病患者更严重、更具侵袭性，通常涉及多支动脉[10]。

内脏脂肪是指分布在胃肠等重要器官周围，对人的内脏起着支撑、稳定和保护作用，是反映肥胖的直接指标。本研究显示VFA 是AS 的独立危险因素，可能机制如下：内脏脂肪比皮下脂肪具有更高的脂肪合成和降解活性，内脏脂肪通过门静脉向肝脏供应TG降解形成的游离脂肪酸和甘油，从而导致胰岛素抵抗，造成糖脂代谢异常和高血压[11-12]。内脏脂肪增加是肥胖患者发生胰岛素抵抗的主要原因，而减少内脏脂肪可以改善胰岛素抵抗、降低血糖和改善心血管疾病的危险因素[13-15]。内脏脂肪除了储存能量还与慢性氧化应激、低度炎症状态有关，包括瘦素、脂联素、细胞因子等。瘦素是脂肪细胞产生的蛋白质，是一种饱足激素，肥胖者可能会对瘦素脱敏，饱腹感不明显[16]；瘦素还通过T 细胞增殖和活化、减少凋亡，影响其释放细胞因子，如白细胞介素-2、白细胞介素-6 和肿瘤坏死因子-α；肿瘤坏死因子-α 是肥胖介导的T2DM 的关键分子，其可能通过增加胰岛素受体的丝氨酸磷酸化直接导致胰岛素抵抗[17]。脂联素是一种脂肪特异性内分泌因子，具有抗糖尿病、抗动脉粥样硬化和抗感染的特性，而内脏脂肪多的T2DM 患者往往出现低脂联素水平[10]。因而，内脏脂肪堆积过多与T2DM 密切相关，而T2DM 合并VFA 增多的患者更易出现血管内皮功能改变、AS 及心血管事件[18-20]。

本研究显示，除了VFA，年龄也是AS 独立危险因素。老年人心血管疾病患病率高于年轻人，与老年患者合并多种心血管疾病危险因素如胰岛素抵抗、高血糖、高血压、脂代谢紊乱、慢性炎症、氧化应激等有关。有研究显示随着年龄的增长，内脏脂肪逐渐增加，DeNino 等[21]估计，在非肥胖女性中，VFA 随着年龄的增长以2.36 cm2/年的速度增加。绝经前妇女随着年龄的增长尽管总肥胖指数没有改变，但内脏脂肪增加了30%[22]。与绝经前女性比较，男性更倾向于积累更多的内脏脂肪[11]。随着年龄的增长，VFA 的增加进一步促进AS 的进展。

肥胖的T2DM 患者脂代谢异常主要表现为高TG血症、低水平的HDL。TG 是堆积在脂肪组织中的脂肪的主要成分，内脏脂肪与TG 呈正相关[23]。在高TG血症的情况下，VLDL 促进TG 分子转移到LDL 和HDL，成为肝脏甘油三酯脂肪酶的良好底物，以交换胆固醇酯分子，导致这些脂蛋白的脂质核心耗竭，从而形成小而致密的LDL-C 和HDL-C 颗粒，共同促进AS 的发生、发展[16，24-25]。

AS 与VFA 密切相关，涉及胰岛素抵抗、高血糖、高血压、脂代谢异常、氧化应激、慢性炎症等，机制复杂。因此，更好地理解T2DM 内脏脂肪与AS 关系的潜在机制，定期监测VFA，尤其是对于VFA 超过114.7 cm2的T2DM 患者，尽早采取生活方式、药物等干预措施控制VFA，使患者远离代谢风险高的内脏脂肪，从而降低AS 的患病风险及肥胖相关的共病。