柴胡化积方对原发性肝癌TACE 术后综合征外周血炎症因子及bFGF、MMP-9、VEGF 水平的影响

赵 容，李 静，严 涵，黄 祎*

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.重庆合川区中医院，重庆 401520；3.重庆市江津区第一人民医院，重庆 402260；4.重庆市中医院，重庆 400021

原发性肝癌（primary hepatic carcinoma, PHC）目前位居我国常见恶性肿瘤第4 位，位居肿瘤致死病因第2 位[1]，且我国肝癌的发病率位居全球首位[2]。原发性肝癌根据其病理类型，分为肝细胞癌、肝内胆管癌和混合性肝细胞癌-胆管癌，其中肝细胞癌是肝癌的主要组织类型，占肝癌病例的75%～85%，病死率高，病程进展快，容易发生转移和侵袭，预后差[3]。经导管动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization, TACE）术被认为是原发性肝癌非手术治疗的首选方法，是中晚期肝癌治疗的一线治疗方案[4-5]。但其术后容易出现栓塞术后综合征，如发热、恶心呕吐、胁痛、肝功能损害、骨髓抑制、食欲不振等症状[6]。发热、疼痛是由于肝动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死，而恶心、呕吐主要与化学药物治疗有关[7]。TACE 术后血浆炎性细胞因子白细胞介素-12（interleukin-12, IL-12）释放，促进血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）、碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor, bFGF）、基质金属蛋白酶-9（matrix metalloprotein-9, MMP-9）的形成[8]。 慢性炎症是癌症发生发展的基础。 C 反应蛋白（C-reactive protein, CRP）是在IL-6 刺激下由肝脏分泌的一种急性期蛋白[9]，参与机体的炎症反应和免疫过程，在多种恶性肿瘤细胞中高表达。

原发性肝癌属于中医学“胁痛”“癥积”“肝积”范畴。 现代医家对原发性肝癌的辨证论治各不相同，但认为PHC 总病机归属于本虚标实，正气亏虚为本，气滞、血瘀、痰浊、湿热互结为标。 李秀惠等[10]认为，PHC 的病机为气滞、血瘀、痰毒内生蕴结于肝脏，日久成积。PHC 患者正气亏虚，TACE 术后正气进一步损伤，加之栓塞剂、化学治疗药物作为外来邪气，进一步损耗正气，气不行血，加重瘀滞，故出现不通则痛、郁而发热等一系列TACE 术后综合征。黄祎教授团队前期回顾性研究发现，柴胡化积方能减轻TACE术后发热、恶性呕吐、疼痛、纳差、白细胞减少等不良反应，TACE 术后应用柴胡化积方的患者的3 年总生存率显著高于单纯西医治疗组[11]。 本研究团队采用柴胡化积方联合西医基础治疗原发性肝癌TACE术后综合征患者，观察外周血炎症因子及bFGF、MMP-9、VEGF 水平变化，方法与结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2021 年3 月至2022 年2 月来自重庆市中医院肝病科住院病房的原发性肝癌TACE 术后综合征患者105 例为手术组。 同时纳入20 名来自重庆市中医院体检中心的健康志愿者为健康组，其中男7 名，女13 名，年龄（45.80±17.58）岁。 根据PHC 临床分期[1]进行分层，形成Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa 4个亚组，各亚组内按照随机数字表法将手术组分为对照组和观察组。对照组53 例：男性44例，女性6例；年龄（56.96±7.95）岁；其中Ⅰb 期24 人，Ⅱa 期7人，Ⅱb 期8 人，Ⅲa 期11 人。 观察组52 例：男性43例，女性7 例；年龄（57.90±8.23）岁；其中Ⅰb 期20人，Ⅱa 期5 人，Ⅱb 期10 人，Ⅲa 期15 人。 在术后28 d 随访过程中，观察组脱落2 例，对照组脱落3 例。观察组、对照组、健康组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。 肝癌是全球常见的恶性肿瘤之一，男性肝癌发病率、死亡率均高于女性[12]。 本试验纳入的原发性肝癌患者男性多于女性，符合临床实际。本次试验均在患者知情同意下完成，并通过重庆市中医院伦理委员会批准（编号：2020-ky-71），本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《原发性肝癌诊疗指南（2022 年版）》[1]中原发性肝癌诊断标准：（1）具有肝癌高危因素，例如乙型肝炎病毒感染、丙型肝炎病毒感染、其他原因引起的肝硬化、过度饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、肝癌家族史，尤其是年龄＞40 岁的男性；（2）发现肝内结节直径≤2 cm，任意2 项影像学（多参数MRI、动态增强CT、超声造影、肝细胞特异性对比剂钆塞酸二钠增强MRI）检查结果提示肝癌征象；（3）肝内结节直径＞2 cm，任意1 项影像学结果提示肝癌征象；（4）肝穿刺活检结果提示肝癌；（5）血清甲胎蛋白水平超过检测正常值上限，任意1项影像学结果提示肝癌征象。 满足诊断标准（1）和（2）（3）（4）（5）中的任意1 条，即可诊断为PHC。

分期标准参照《原发性肝癌诊疗指南（2022 年版）》[1]中的中国肝癌的分期方案（China liver cancer staging, CNLC）。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中医诊断学》[13]中少阳病证及《中医内科学》[14]中医证型辨证为邪郁少阳、瘀血内结证。 （1）主症：发热、恶心呕吐、胁痛；（2）次症：口干、口苦、纳差、尿黄；（3）舌脉象：舌质紫暗或暗红有瘀斑，苔薄白或薄黄，脉弦细或弦数。 满足主症2 项及以上、次症2 项及以上者，即可确诊。

1.3 纳入标准

（1）满足上述原发性肝癌西医诊断标准及中医辨证者；（2）符合CNLC Ⅰb～Ⅲa 期的患者；（3）未接受过任何关于PHC 的治疗，如外科切除、消融、TACE术等；（4）有良好的依从性，按时服药，定期复查；（5）年龄为18～70 岁。

1.4 排除标准

（1）同时合并其他系统恶性肿瘤患者；（2）严重的药物不良反应者；（3）合并有肿瘤、肝硬化失代偿晚期合并严重并发症如上消化道出血、肝肾综合征、肝性脑病等患者；（4）有精神疾患或不能合作者；（5）存在TACE 术治疗绝对禁忌证者；（6）有严重心脏病患者，或肾、脑、肺及造血系统疾病患者。

1.5 剔除标准

（1）凡在入组后发现不符合试验方案者；（2）入组后依从性<80%，不按方案服药的患者；（3）临床研究期间出现严重不良反应，或出现其他严重并发症者；（4）临床研究期间，病情突然恶化或死亡病例。

1.6 介入方法

手术组患者均接受传统TACE 术治疗，即局部麻醉下经股动脉入路，在行化疗栓塞前，通过动脉造影证实病灶的滋养动脉，后通过使用微导管超选至肿瘤各滋养动脉，化疗栓塞过程为经典“三明治”过程，即先后注入化学治疗药物、多柔比星与碘油混合液、栓塞微粒球。 栓塞的治疗终点是肿瘤滋养动脉中血流的停滞，最终通过肝动脉造影证实肿瘤染色消失明显，肿瘤滋养动脉无明显血流[15]。

1.7 治疗方法

1.7.1 对照组 在接受TACE 治疗后适当休息及活动，食用容易消化的食物，禁止吸烟、饮酒及服用相关肝损害药物，根据原发性肝癌患者TACE 术后出现的发热、恶心呕吐、胁痛、肝功能异常等西医对症处理：冰袋贴敷物理降温；盐酸帕洛诺洛司琼注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：国药准字H20140043）5 mg/次，加入0.9%氯化钠注射液（太极西南药业股份有限公司，批号：国药准字H50021772）10 mL，1次/d，静脉推注止吐；盐酸布桂嗪注射液（天津金耀药业有限公司，批号：国药准字H12020965）100 mg/次，1 次/d，肌内注射止痛；注射用谷胱甘肽（重庆药友制药有限责任公司，批号：国药准字H19991067）1.8 g/次，加入5%葡萄糖注射液（天圣制药集团股份有限公司，批号：国药准字H50021391）100 mL，1次/d，静脉滴注保肝降酶；注射用艾司奥美拉唑钠（辽宁海思科制药有限公司，批号：国药准字H20183443）40 mg/次，加入0.9%氯化钠注射液100 mL，1 次/d，静脉推注抑酸护胃。

1.7.2 观察组 在对照组的基础上服用柴胡化积方治疗，药物组成：醋柴胡、海浮石、瓦楞子各30 g，麸炒枳壳15 g，醋三棱、醋莪术、醋香附各10 g，酒黄芩、法半夏、人参片、生姜各9 g，苏木、炒槟榔各6 g，上述药物均由重庆市中医院中药房提供的免煎颗粒，术后第1 天开始服用，每天1 剂，2 次/d，餐后半小时冲服150 mL。

1.7.3 疗程 两组连续治疗7 d。

1.8 观察指标

1.8.1 中医证候评分 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[16]主症为发热、恶心呕吐、胁痛，按无、轻、中、重程度分别记0、2、4、6 分；次症为口干、口苦、大便稀溏、纳差，按无、轻、中、重程度分别0、1、2、3 分。 分别评定观察组和对照组患者在TACE术后第1 天、术后第7 天的证候总积分。

1.8.2 中医疗效 治疗前后中医证候评分。 （1）痊愈：患者的临床症状、体征基本消失，或者完全消失，n≥95%；（2）显效：患者的临床症状、体征都有显著改善，n≥70%；（3）有效：患者的临床症状、体征都有缓解，n≥30%。（4）无效：患者的临床症状、体征并没有得到改善，或者加重，n<30%。

中医证候疗效指数（n）=（治疗前评分－治疗后评分）/治疗前评分×100%。

1.8.3 CRP 及bFGF、IL-12、MMP-9、VEGF 的检测

健康组于采血当日清晨空腹抽肘静脉血，观察组、对照组均于术前第2 天、术后第1 天、术后第7天、术后28 天清晨空腹采集肘静脉血。采用ELISA 法检测血清CRP、IL-12、bFGF、VEGF、MMP-9 水平。试剂盒购自武汉伊莱瑞特生物科技股份有限公司，批号：IF2QKKN2K4。

1.8.4 安全性观察 检测两组患者治疗前后血常规、肝功能、肾功能，记录两组患者治疗过程中不良反应的发生情况。

1.9 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件进行数据分析。 计数资料采用χ2检验，Fisher's 确切概率法。等级资料采用秩和检验。 计量资料符合正态分布均以“±s”表示，两组样本比较采用独立样本t 检验，两组以上单变量样本比较采用单因素方差分析，组间比较采用LSD 法检验。 P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组和对照组治疗前后中医证候评分及临床疗效比较

与治疗前比较，观察组、对照组治疗后的中医证候各项评分及总分均降低（P<0.05）。 治疗后，与对照组比较，观察组除胁痛证候外，其余各项中医证候评分及总分均降低（P<0.05）。详见表1。与对照组比较，观察组临床总有效率较高（P<0.05）。 详见表2。

表1 观察组和对照组治疗前后中医证候评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

中医证候观察组（n=50）治疗前治疗后对照组（n=50）治疗前治疗后发热恶心呕吐胁痛口干口苦大便稀溏纳差证候总分3.76±1.49 2.48±1.43 3.16±1.22 0.72±0.57 1.62±0.83 0.86±0.73 1.30±0.81 13.90±3.69 0.20±0.61*#0.48±0.86*#0.76±0.98*0.34±0.48*#0.32±0.47*#0.34±0.59*#0.38±0.53*#3.00±2.39*#4.00±1.46 2.60±1.41 3.16±1.22 0.72±0.61 1.56±0.84 0.92±0.80 1.38±0.83 14.34±3.45 0.96±1.16*1.28±1.26*0.96±1.01*0.68±0.47*1.40±0.78*0.84±0.74*1.00±0.64*7.12±2.47*

表2 观察组和对照组临床疗效评价（例）

2.2 CRP 检测结果比较

与健康组比较，观察组、对照组术前第2 天CRP水平升高（P<0.05）；与术后第1 天比较，对照组、观察组术后第7、28 天CRP 水平下降（P<0.05）；与对照组比较，观察组术前第2 天及治疗后CRP 水平差异无统计学意义（P＞0.05）。 详见表3。

表3 健康组观察组、对照组CRP 检测结果比较（±s，mg/L）

表3 健康组观察组、对照组CRP 检测结果比较（±s，mg/L）

注：与健康组比较，△P＜0.05；与术后第1 天比较，*P＜0.05。

项目 健康组（n=20）观察组（n=50）术前第2 天术后第1 天 术后第7 天 术后第28 天对照组（n=50）术前第2 天术后第1 天 术后第7 天 术后第28 天CRP 10.53±19.35 15.03±23.18△ 42.81±56.67 17.48±18.88* 21.18±29.68* 13.68±27.19△ 36.24±40.49 18.89±19.53* 19.66±23.34*

2.3 bFGF、IL-12、MMP-9、VEGF 水平比较

与健康组比较，观察组、对照组术前第2 天外周血bFGF、IL-12、MMP-9、VEGF 水平升高（P<0.05）；与对照组比较，观察组术后第7、28 天外周血IL-12、MMP-9、VEGF 水平下降（P<0.05）；与术后第1 天比较，对照组、观察组术后第7、28 天外周血bFGF、IL-12、MMP-9、VEGF 水平下降（P<0.05）。 详见表4。

表4 健康组、观察组、对照组bFGF、IL-12、MMP-9、VEGF 检测结果比较（±s，pg/mL）

表4 健康组、观察组、对照组bFGF、IL-12、MMP-9、VEGF 检测结果比较（±s，pg/mL）

注：与健康组比较，△P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05；与术后第1 天比较，*P＜0.05。

项目 健康组（n=20）观察组（n=50）术前第2 天术后第1 天术后第7 天 术后第28 天对照组（n=50）术前第2 天术后第1 天 术后第7 天 术后第28 天bFGF IL-12 MMP-9 VEGF 47.48±48.12 2.94±3.30 27.80±9.49 43.48±18.91 149.01±151.85△171.85±237.93△71.76±39.47△103.22±112.73△280.98±206.87 418.71±321.49 164.15±70.62 250.18±188.76 189.52±115.22*142.53±120.75*#41.26±33.77*#158.37±90.16*#129.67±101.83*109.99±84.06*#40.72±24.64*#122.54±106.97*#180.1±159.56△229.35±169.06△68.19±31.81△105.59±64.49△277.56±190.85 346.36±200.79 166.82±87.40 317.50±152.60 192.05±105.33*255.53±91.88*127.06±56.43*245.45±87.94*160.79±96.25*179.99±67.26*88.12±40.99*192.6±54.37*

2.4 观察组相同PHC 分期治疗前后、手术组相同PHC 分期治疗后bFGF、IL-12、MMP-9、VEGF 水平分层比较

与对照组比较，观察组Ⅰb、Ⅱa、Ⅲa患者术后第7 天外周血IL-12、MMP-9、VEGF 水平下降（P＜0.05），观察组Ⅱb 患者术后第7 天外周血IL-12、MMP-9水平下降（P＜0.05）；与术后第1 天比较，观察组Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb 患者术后第7 天外周血IL-12、MMP-9 水平下降（P＜0.05），Ⅲa 患者术后第7 天外周血bFGF、IL-12、MMP-9、VEGF 水平下降（P＜0.05）。 详见表5。

表5 观察组相同PHC 分期治疗前后、手术组相同PHC 分期治疗后bFGF、IL-12、MMP-9、VEGF 水平分层比较（±s，pg/mL）

表5 观察组相同PHC 分期治疗前后、手术组相同PHC 分期治疗后bFGF、IL-12、MMP-9、VEGF 水平分层比较（±s，pg/mL）

注：与对照组比较，#P＜0.05；与术后第1 天比较，*P＜0.05。

指标观察组Ⅰb(n=20)Ⅱa(n=5)Ⅱb(n=5)Ⅲa(n=15)术后第1 天术后第7 天术后第1 天术后第7 天术后第1 天术后第7 天术后第1 天术后第7 天bFGF IL-12 MMP-9 VEGF 196.88±168.70 283.26±306.63 163.07±86.53 216.79±195.52 163.52±103.12 104.41±120.51*#28.61±13.50*#154.28±77.23#198.97±96.43 478.33±117.61 152.08±35.43 189.06±189.80 212.64±113.99 130.99±63.35*#27.63±17.83*#120.16±66.76#283.96±141.15 504.83±341.91 182.66±47.82 262.36±100.16 178.05±111.19 146.43±114.03*#44.61±40.06*#173.09±96.85 418.45±250.87 522.03±332.90 157.26±71.53 306.94±222.69 224.12±133.57*194.62±129.52*#60.46±43.85*#166.76±110.79*#指标对照组Ⅰb(n=20)Ⅱa(n=5)Ⅱb(n=10)Ⅲa(n=15)术后第7 天术后第7 天术后第7 天术后第7 天bFGF IL-12 MMP-9 VEGF 154.67±81.35 202.34±77.23 105.51±46.64 208.05±81.38 259.42±119.91 307±60.70 150.29±50.63 314.73±54.69 176.61±101.73 287.38±87.10 150.7±74.53 244.79±92.83 241.94±117.5 315.65±81.83 142.08±54.65 283.44±80.79

2.5 安全性比较

治疗过程中两组未出现不良反应。 治疗过程中检测患者血常规、肝功能、肾功能未见明显异常。

3 讨论

原发性肝癌是临床常见的恶性肿瘤之一，其早期无典型临床征象，易被忽视，大多数患者在确诊时已处于中晚期，错失手术时机[17]。 而TACE 术可选择性阻断肝癌组织的供血动脉，使肿瘤组织因血流中断而引起缺血、缺氧，同时可以延长药物对肿瘤细胞的作用时间，从而使肿瘤组织坏死、肿瘤缩小，有效控制肿瘤生长，明显延长患者生存期，成为公认的非手术治疗原发性肝癌首选和最有效的方法[18-19]。 但其术后易出现不良反应，如发热、恶心呕吐、胁痛、肝功能损害、骨髓抑制、食欲不振等综合征[20]。TACE术后综合征导致患者生活质量下降，易引起抑郁、悲观情绪，进而不配合后续治疗。 因此，发挥中医药优势治疗原发性肝癌TACE 术后综合征至关重要。

TACE 术包括栓塞和化学治疗两个过程，黄祎[11]教授认为这个过程所使用的化学治疗药物和栓塞剂是一种外来毒邪，易损伤肝脾，毒邪与正气交争，邪在半表半里，少阳枢机不利，症见往来寒热、胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩，舌苔薄白，脉弦。 TACE 术中栓塞肿瘤供血，可郁遏气机，阻滞脉络，加重气滞血瘀，“不通则痛”故原发性肝癌TACE 术后综合征患者可见发热、恶心呕吐、纳差、胁痛等症状。

柴胡化积方源自汉代张仲景《伤寒论·辨少阳病脉证并治第九》中小柴胡汤合《杂病源流犀烛·卷二·治气痛方十》中的化积丸化裁而来，共奏和解少阳、化瘀消积之功。 柴胡化积方中醋柴胡、酒黄芩疏散少阳之邪，疏理少阳气郁；法半夏配生姜，降逆止呕；人参、甘草补气和中，使邪不得复传入里；醋三棱、醋莪术、苏木活血化瘀；醋香附、炒槟榔、麸炒枳壳理气止痛；海浮石、瓦楞子消瘀散结。 全方共奏祛邪不伤正、调畅气机、通行血脉、调理肝脾之功。 本研究结果显示，原发性肝癌TACE 术后患者经柴胡化积方治疗7 d 后临床症状得到明显改善，通过检测治疗前、治疗后外周血IL-12、VEGF、bFGF、MMP-9 水平，进一步证实柴胡化积方能降低原发性肝癌TACE 术后综合征患者外周血IL-12、VEGF、bFGF、MMP-9水平。 比较观察组不同PHC 分期患者外周血IL-12、VEGF、bFGF、MMP-9 下降水平，推断柴胡化积方在不同PHC 分期影响不同。 IL-12 由Th1 细胞因子介导，是在肿瘤免疫和炎症免疫中发挥作用的最重要细胞因子[21-22]。TACE 术后血浆炎性细胞因子IL-12 释放，促进VEGF、bFGF、MMP-9 的形成。 VEGF 和bFGF是与血管生长相关的特异性生长因子，选择性参与肿瘤血管新生过程，与肿瘤的侵袭、转移等密切相关[23-24]。PHC 的转移侵袭依靠MMPs 作用，MMP-9 作为其中一员，在多种恶性肿瘤中高表达，进一步增加肿瘤发生转移风险[25]。 MMP-9 在肝癌组织和血浆中高表达，能显著增加肿瘤的发展和转移[26-27]。 TACE术后形成缺血缺氧环境，促进肿瘤血管生成，诱导VEGF 水平上升，导致肿瘤复发。 本试验结果提示，柴胡化积方可以降低炎症因子、血管内皮生长因子水平，减缓PHC 的发展转移。观察组Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa 患者治疗后外周血IL-12、MMP-9 水平下降，推测柴胡化积方在降低外周血IL-12、MMP-9 水平更具优势。 观察组Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa 患者治疗后外周血IL-12、MMP-9 水平下降程度优于对照组，再次佐证此结果。TACE 术后IL-12 释放，促进VEGF、bFGF、MMP-9 的形成。 由此推测，柴胡化积方可以降低原发性肝癌TACE术后综合征外周血IL-12 水平，从而减少bFGF、MMP-9、VEGF 的产生。

综上所述，柴胡化积方联合西药基础治疗可通过降低原发性肝癌TACE 术后外周血bFGF、IL-12、MMP-9、VEGF 水平，改善临床表现，提高临床有效率，减缓原发性肝癌发展转移。