阴道三维超声多普勒技术在评估不明原因复发性流产患者子宫内膜容受性中的临床价值

叶文琳 厦门大学附属第一医院思明院区超声科 （福建 厦门 361000）

内容提要：目的：分析阴道三维超声多普勒技术在评估不明原因复发性流产患者子宫内膜容受性中的应用价值。方法：选取2020年6月～2022年6月本院收治的200例不明原因复发性流产患者为研究组；另选取同期在本院妇科门诊收治的有生育要求、无不良孕产史、月经周期规律的200例妇女为对照组；均接受阴道三维超声多普勒检查，对检查结果进行分析。结果：研究组螺旋动脉、子宫动脉的PI、RI均显著高于对照组，研究组的子宫内膜厚度、内膜容积小于对照组，A型内膜例数少于对照组，研究组的VFI、FI、VI等子宫内膜血管化血流参数小于对照组，以上指标对比均差异显著（P<0.05）。结论：阴道三维超声多普勒技术在诊断不明原因复发性流产患者时，通过准确评估子宫内膜容受性，不但能准确诊断不明原因复发性流产，还能对临床疗效进行准确评估。

在妊娠期，流产是发生率较高的一种并发症，临床中将流产时间在妊娠12周以内的流产称之为早期自然流产。临床中可以将流产分为复发性流产、偶发性流产，其中大约有1/4的女性会出现偶发性流产，而大约有5%的女性会受到复发性流产的影响[1]。早期自然流产的发病原因复杂，如胚胎染色体异常、黄体功能不足、先天性子宫畸形、内分泌功能异常、免疫功能异常、夫妻染色体异常等，然而依然存在40%～50%的自然流产发病原因不清楚[2]。最近几年，临床中在探讨和分析不明原因自然流产的发病原因时，子宫内膜容受性开始受到越来越多的关注，逐渐成为了一个研究热点。过往临床中主要是通过内膜活检术来对子宫内膜容受性进行评估，但是该评估方式是一种有创操作，会对患者造成一定创伤。最近几年，三维超声多普勒技术作为一种便捷、无创的诊断技术，开始逐渐应用于子宫内膜容受性的评估工作当中。本文主要分析阴道三维超声多普勒技术在评估不明原因复发性流产患者子宫内膜容受性中的作用，希望能进一步提升诊断不明原因复发性流产的准确性，为其防治提供指导。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2020 年6 月～2022 年6 月本院收治的200 例不明原因复发性流产患者，将其设为研究组，年龄25～43 岁，平均（32.33±5.06）岁，体质量指数19～24kg/m2，平均（21.58±0.76）kg/m2。另选取同期在本院妇科门诊收治的有生育要求、无不良孕产史、月经周期规律的200例妇女，将其设为对照组，年龄23～42岁，平均（33.87±4.85）岁；体质量指数19～23kg/m2，平均（21.43±1.02）kg/m2。在基线资料方面两组具有可比性（P>0.05）。两组均知情同意。

纳入标准：按期复诊、配合检查、自愿接受治疗；男性精液检查无异常；免疫抗体检查结果为阴性；近3 个月并没有接受激素类药物治疗；夫妻染色体无异常；生殖器发育无异常；不存在妇科手术史；月经周期规律；早期自然流产次数≥3 次。

排除标准：内分泌异常；器械性疾病；孕期有不良接触；精神系统疾病。

1.2 方法

选择GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪和频率为5～9MHz的RIC5-9-D腔内容积探头。

在研究对象月经周期的第10天，检测卵泡，测量子宫内膜厚度并进行分类，直到研究对象排卵，并指示夫妇同居；从排卵后第7天至第8天开始，进行阴道三维超声多普勒技术扫描检查。将安排经验丰富、经过统一培训的超声医生收集数据，并对所有数据连续测量3次，以计算平均值。首先，对子宫横截面进行了扇形扫描。在距离宫颈内口水平外侧约2cm处确定子宫动脉血流的采样点，并获得了血流频谱。形状应该是一致的，并且应该是连续和稳定的，总共3～5个。测量子宫动脉搏动指数（Plusatility Index，PI）、阻力指数（Resistance index，RI）和峰值收缩流速（Peak systolic flow rate，Vmax）。在两边测量一次，计算出平均值。接下来，在子宫矢状面和子宫底部之间1cm的距离处测量子宫内膜的厚度；在子宫矢状切面添加彩色多普勒后，子宫肌层和子宫内膜交界处的低回声声带的彩色血流最亮，并进行频谱多普勒采样以测量螺旋动脉的PI和RI；激活能量多普勒，激活3D功能键，选择多平面模式，调整采样盒，尝试完全覆盖采样盒内的内膜，将体积角设置为120˚，启用扫描，获得3D体积数据。选择VOCAL软件测量内膜容积，同时得到子宫内膜血管化血流参数：血管形成-血流指数（Angiogenesis Blood Flow Index，VFI）、血流指数（Blood flow index，FI）以及血管形成指数（Vascularization index，VI）。

1.3 观察指标

①对两组的螺旋动脉及子宫动脉血流参数进行观察记录，如Vmax、PI、RI；②对两组的子宫内膜厚度、内膜容积以及A型内膜例数进行观察记录；③对子宫内膜血管化血流参数进行观察记录，如VFI、FI、VI。

1.4 统计学分析

运用SPSS 21.0软件，计数资料以%表示，行χ2检验，计量资料以±s表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 血流参数观察

研究组螺旋动脉、子宫动脉的PI、RI均显著高于对照组（P<0.05），见表1。

表1.螺旋动脉及子宫动脉的血流参数观察(±s)

组别n螺旋动脉子宫动脉PI RI Vmax(cm/s)PI RI对照组200 0.84±0.05 0.55±0.04 54.75±6.52 2.55±0.11 0.81±0.27研究组200 0.95±0.04 0.64±0.05 53.82±4.94 2.95±0.14 0.91±0.21 t 24.295 19.878 1.608 31.772 4.134 P 0.000 0.000 0.108 0.000 0.000

2.2 子宫内膜厚度、内膜容积观察

在子宫内膜容积与内膜厚度方面，研究组均显著小于对照组（P<0.05），见表2。另外对照组中，共有160例A型内膜；研究组中，共有94例A型内膜；研究组中的A型内膜例数显著少于对照组（P<0.05）。

表2.两组子宫内膜厚度、内膜容积观察(±s)

表2.两组子宫内膜厚度、内膜容积观察(±s)

组别n内膜容积(cm3)内膜厚度(mm)对照组200 4.71±0.45 10.02±0.53研究组200 4.03±0.36 9.22±0.65 t 16.687 13.489 P 0.000 0.000

2.3 子宫内膜血管化血流参数观察

研究组的VFI、FI、VI等子宫内膜血管化血流参数均显著小于对照组（P<0.05），见表3。

表3.子宫内膜血管化血流参数观察(±s)

表3.子宫内膜血管化血流参数观察(±s)

组别n VFI FI VI对照组200 0.382±0.045 22.471±1.695 1.703±0.115研究组200 0.285±0.058 21.209±1.713 1.346±0.233 t 18.687 7.406 19.431 P 0.000 0.000 0.000

3.讨论

子宫内膜容受性及胚泡侵入能力会直接影响胚胎是否能成功着床。其中子宫内膜容受性是指子宫内膜在特定时间段内接受胚泡的能力，子宫内膜间质处于可以成功植入胚泡的状态，常常会出现各种变化，“种植窗期”就是这一特定时期的称呼，正常情况下种植窗期处于排卵后第7天至第9天。相关临床研究结果显示，对于不明原因复发性流产患者来讲，其种植窗期的子宫内膜容受性下降，对胚胎的着床植入造成影响，所以子宫内膜容受性也是导致复发性流产的高危因素之一[3]。另外也有研究结果显示，如果女性的子宫内膜容受性不足，就会导致胚泡不能成功着床，这样就容易发生自然流产，进而对妊娠结局造成直接影响。所以对子宫内膜容受性进行改善，能让复发性流产患者的妊娠成功率显著提高。

临床中在对子宫内膜容受性进行评估时，常用指标包括了子宫内膜端粒酶活性、超声学指标、基因学评价指标（HOX基因）、分子生物学指标（VEGF、LIF、整合素、子宫内膜表面的孕激素、雌激素及其受体等）、形态学指标（胞饮突）。而对子宫内膜容受性进行评估时，最佳的形态学指标为种植窗期的胞饮突形成，然而临床中需要通过电镜扫描以及子宫内膜活检才能对其进行了解；除此之外，在检测各项分子生物学指标时，也需要进行内膜活检，而该检测手段是一种侵入性操作，同时检测结果表现出明显的滞后性，无法对种植窗期的子宫内膜容受性进行实时反映，进而对临床应用及推广造成一定限制。最近几年，阴道三维超声多普勒技术在临床中的应用也越来越广泛，采用该技术不但能对子宫内膜容积进行准确测量，同时也能对子宫内膜下的细微血流状态进行清晰显示，对内膜下血流进行子宫内膜检测，进而来对子宫内膜的血流灌注进行了解；除此之外，通过对VFI、FI以及VI等血管化血流参数指标进行计算，进而来对子宫内膜容受性进行准确评估。

子宫动脉为子宫血供的主要来源，而内膜营养物质供给的来源则主要为内膜下血流及内膜，内膜的转化、增殖与其血液循环存在显著相关性，不但能提供营养物质让胚胎能正常发育，而且也能对胚胎接受能力进行反映。过往临床中主要是通过子宫动脉来对子宫内膜容受性进行判断，然而随着临床研究的逐渐深入。有临床研究结果显示，在对内膜血供情况进行评估时，子宫动脉并不是理想的评估指标；而通过了解内膜下血流情况则能准确判断子宫内膜容受性，直接关系着妊娠结局[4]。当处于胚胎植入的早期时，新生内膜血管比较活跃，血管新生相关因子水平明显上升，以持续支持妊娠及胚胎发育。本研究中，研究组螺旋动脉、子宫动脉的PI、RI均显著高于对照组（P<0.05）。结果表明子宫内膜血供能对子宫内膜容受性进行客观反映，可用于对患者的子宫内膜容受性进行评估，从而对妊娠结局进行预测。

本研究中，研究组的子宫内膜厚度、内膜容积均显著小于对照组（P<0.05），A 型内膜例数显著少于对照组（P<0.05）。通过对体外受精/卵胞浆那个内单精子注射的患者的临床资料进行回顾性分析，结果显示A型子宫内膜的妊娠成功率更高；然而现阶段有关子宫内膜体积、厚度与复发性流产的相关性还具有一定争议。有临床研究发现，当患者的子宫内膜厚度≥7mm时，则不会明显影响妊娠结果[5,6]。而本研究中，对照组、研究组的子宫内膜容积均>4cm3，子宫内膜厚度均>7mm，和其他研究结果不存在显著冲突。最近几年，在阴道三维超声多普勒技术应用越来越广泛的情况下，越来越多的学者开始利用对VFI、FI、VI等血管化血流参数指标进行测量，进而对子宫内膜容受性进行定量评估。本研究中，研究组的VFI、FI、VI等子宫内膜血管化血流参数均显著小于对照组（P<0.05）。研究结果表明，子宫内膜区域内的血管化程度低、血管数量少，不能提供充足的营养物质让胚胎能正常发育，进而引起流产，所以内膜血管的VFI、FI、VI等血管化血流参数指标可用于对复发性流产患者的子宫内膜容受性进行评估。相关临床研究结果显示，采用三维多普勒技术能对复发性流产患者的子宫内膜容受性进行定量评估，血管化血流参数、子宫内膜容积与妊娠结局存在显著相关性，能对妊娠结局进行有效评估[7,8]。采用阴道三维多普勒技术对子宫内膜容积、厚度、内膜血流分型及血管化血流参数进行检测，并不能对子宫内膜容受性进行评估。出现这种情况可能是因为样本来源、测量范围、检查时机、仪器检查条件等因素所导致的，所以在今后的研究工作应增加样本量、扩大样本来源，尽可能避免客观因素的影响，以便能获得更合理、更科学的研究数据。

综上所述，通过对子宫内膜容受性进行改善，能让复发性流产的复发风险明显降低。阴道三维超声多普勒能对不明原因复发性流产患者的子宫内膜容受性进行评估，不但能准确诊断不明原因复发性流产，还能对临床疗效进行准确评估。