碘克沙醇致迟发性过敏性紫癜1例

张明,何忠芳,李波霞,王颖,王强,侯东东,乔子轩,关志兵

(1.兰州大学第一医院药剂科,兰州 730000;2.兰州大学第二医院药剂科,兰州 730030;3.兰州大学第一医院神经内科,兰州 730000;4.兰州大学第一临床医学院,兰州 730000)

1 病例介绍

患者,男,76岁,因“间断言语不清伴运动缓慢,右上肢震颤1周余”于2022年2月9日入住兰州大学第一医院神经内科。入院体检:体温36.7 ℃,脉搏68次·min-1,呼吸20次·min-1,血压190/97 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),全身皮肤及黏膜色泽正常,未见皮疹及皮下出血点,全身浅表淋巴结未触及明显肿大。患者既往有高血压病史20年,口服厄贝沙坦片150 mg,qd,美托洛尔缓释片47.5 mg,qd,血压控制尚正常;否认药物、食物过敏史。2022年2月9日辅助检查:血常规白细胞5.79×109·L-1,中性粒细胞 63.8%,血小板142×109·L-1;生化全项:三酰甘油2.30 mmol·L-1;肝、肾功能无异常,其余检查未见异常。入院诊断:脑梗死。

入院当天给予丁苯酞氯化钠注射液25 mg:100 mL,bid,静脉滴注;银杏二萜内酯葡胺注射液5 mL,qd,静脉滴注;阿司匹林肠溶片0.1 g,qd,po;阿托伐他汀钙片20 mg,qd,po。为进一步评估患者脑血管情况,于2022年2月11日11:00行头部+颈部CT血管造影检查。检查前给予患者碘克沙醇注射液32 g(I)/100 mL(扬子江药业集团有限公司,批号:21102761),自动高压注射,注射速率为4 mL·h-1,碘克沙醇总用量50 mL,术后嘱患者多饮水。检查过程顺利,11:30安返病房。2022年2月14日8:30患者双下肢可见散在密集分布瘀点,压之不褪色,无瘙痒感、肿胀感,经皮肤科会诊为“过敏性紫癜”,临床药师考虑为造影剂引起的迟发性变态反应。因患者双侧椎动脉V4段、颈内动脉虹吸部管腔中度狭窄,医师拟加用氯吡格雷片75 mg,qd,po,双联抗血小板聚集治疗。临床药师不建议此阶段加用抗血小板聚集药物,以防紫癜加重,医师未采纳。2022年2月15日8:30,患者双下肢皮下瘀点未见减轻,停用银杏二萜内酯葡胺注射液,并给予复方甘草酸苷注射液20 mL,qd,静脉滴注;依巴斯汀片10 mg,qn,po;芦丁片20 mg,tid,po,抗过敏治疗。2022年2月16日,药师再次观察患者紫癜状况,发现皮下瘀点范围扩大至腹部,患者诉无异常感觉。药师建议复查血常规,结果白细胞5.29×109·L-1,中性粒细胞66.9%,血小板117×109·L-1,肝、肾功能和离子检查未见异常变化;停用丁苯酞氯化钠注射液及氯吡格雷片。2022年2月17日,患者皮下瘀点未见加重,亦无明显好转,遂肌内注射醋酸地塞米松注射液5 mg;因增加补充诊断帕金森综合征,加用多巴丝肼片0.125 g,tid,po;司来吉兰片5 mg,qd,po。2022年2月18日,患者皮下瘀点较前好转,再次肌内注射醋酸地塞米松注射液5 mg,并予以出院。药师嘱患者出院后继续口服依巴斯汀片10 mg,qn;芦丁片20 mg,tid;复方甘草酸苷片2片,tid,抗过敏治疗,并嘱患者今后就医须告知医师此次药物过敏史。2022年2月24日,临床药师电话随访,患者自诉皮肤瘀点已基本消退。

2 讨论

该患者入院后至行头部+颈部计算机X线断层扫描(computed tomography,CT)血管造影检查前药物治疗未出现任何不适。行CT血管造影检查后约67 h发现过敏性紫癜,之后2 d内相继停用银杏二萜内酯葡胺、丁苯酞氯化钠注射液,但这2种药品未查及紫癜型不良反应,厄贝沙坦片、美托洛尔缓释片、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片的使用均未做调整。采用药品不良反应(adverse drug reaction,ADR)Naranjo概率量表评定得分为5分,可判断碘克沙醇与本次过敏性紫癜的相关性为“很可能”。考虑该患者过敏性紫癜与碘克沙醇使用相关的原因如下:①碘克沙醇使用后至ADR发生期间,患者的原治疗方案未做调整,有合理的时间关系,且碘克沙醇引起的迟发性不良反应较常见,多表现为皮肤及附件的损害、消化系统损害、神经系统损害、呼吸系统损害[1-2];氯吡格雷在紫癜发生后开始使用,可能加重了不良反应,氯吡格雷相关的血小板减少性紫癜报道较多[3-4];②排除患者自身疾病所致的过敏性紫癜,患者既往无食物、药物过敏史;③与个体状态有关,患者76岁高龄,对药物的耐受性较差。

碘克沙醇是一种六碘造影剂[5],在临床上应用较为广泛,其最常见的迟发性皮肤反应类型是全身性斑丘疹,而过敏性紫癜报道很少。过敏性紫癜又称亨-许紫癜(Henoch-Schonlein purpura,HSP),是一种超敏反应性毛细血管和细小血管炎[6]。细菌、病毒、寄生虫感染、食物和药物过敏等是HSP常见的诱因[7]。HSP多数以皮肤紫癜为首发症状,其诊断可分为皮肤型、腹型、关节型、肾型和混合型[6,8]。CHRISTIANSEN等[9]研究表明,迟发性过敏样反应大多数发生于注射后3 h～2 d内。国内的一项多中心研究[2]表明,碘克沙醇在我国的ADR发生率为1.52%,其中0.58%为急性ADR,0.97%为迟发性ADR。德国的一项多中心研究[10]表明,碘克沙醇引起的急性ADR发生率为0.34%,迟发性ADR发生率为0.39%。

BERAT等[11]研究表明,碘克沙醇具有体外抗聚集活性,且可增加氯吡格雷的体外抗聚集活性,但没有显著改变普拉格雷和替格瑞洛的抗聚集活性。TASSIGNY等[12]研究表明,离子和非离子造影剂都可能增加凝血时间,并可能增加抗凝血药物和抗血小板药物的作用。以上研究以体外、动物实验为主,人体研究样本量较少,笔者未查阅到有关氯吡格雷可能加重造影剂导致变态反应的报道,结合本例的情况,提示临床医师需谨慎对待造影剂引起过敏性紫癜患者加用氯吡格雷。

查阅文献,目前仅有2例碘克沙醇引起迟发性紫癜的报道。1例患者(74岁)为行腹部增强CT检查,碘用量为32 g,反应为全身多处红色淤点伴瘙痒,发生时间为用药12 h,且患者为肝硬化失代偿期,血小板减少症[13]。另1例患者行全脑血管造影术,碘用量约50 g,反应为双下肢淤点、淤斑,呈对称分布,其余信息不详[14]。本文报道患者的症状与第2例报道症状类似,但碘用量较低,为16 g,且为老年患者,后使用氯吡格雷可能加重了紫癜或延迟康复,为中度ADR,经过抗组胺药联合糖皮质激素治疗,10 d后恢复正常。

《碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识》指出,为降低碘造影剂发生过敏样反应的风险,手术前应对患者出现不良反应的风险进行评估,其危险因素包括碘过敏史、对其他药物食物过敏史、基础疾病、紧张、焦虑、年龄等。水化是目前公认的唯一可有效预防或减少急性肾损伤发生的方法,对于高危人群(既往有碘对比剂过敏史)手术前可考虑预防用药,如口服泼尼松片等[15]。本例氯吡格雷可能加重碘克沙醇引起的过敏性紫癜,提示临床在使用碘克沙醇后,应密切关注患者反应,如出现不良反应,除积极进行治疗,亦谨慎改变或增加其他治疗药物,尤其是使用已有相关不良反应报道的药物。