芪黄滋阴益气汤联合调心健脾法针刺治疗糖尿病性冠心病气阴两虚证的临床疗效

李晓蕾 赵秀丽 董培琳 何丽娟 武晨瑞 和丽霞

作者单位：054200 邢台,河北省内丘县中医院针灸科(李晓蕾、和丽霞),内分泌科(赵秀丽),重症医学科(董培琳),皮肤科(何丽娟),功能科(武晨瑞)

糖尿病是最常见的内分泌病变,主要临床特征为糖代谢紊乱,随着生活水平的改善及老龄化加剧,糖尿病已成为危害人类健康的重要公共卫生问题[1]。中医根据糖尿病性冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称“冠心病”)的临床特征将其归为“消渴病胸痹”的病症范畴,通常以正虚为本,瘀血、痰浊为主要标实[2]。《诸病源侯论篇》中所述“消渴重则心中痛”,表明糖尿病与冠心病密切相关,二者相互影响,消渴病日久可影响阴阳平衡,导致气血津液受损累及心脉[3]。有医者认为糖尿病性冠心病的根本病机以消渴阴虚燥热为本,造成气血瘀滞、痰瘀互阻、气阴两虚、心脉痹阻,产生胸痹[4]。有学者认为该病与阳虚寒性有关,心阳亏虚,不御严寒,寒凝气血,导致心脉痹阻[5]。针刺是中医传统治疗手段将,通过穴位刺激调控经络,调理气血,活血通络,健脾燥湿,舒筋通络,常与中药联合运用,发挥协同作用[6]。笔者认为该病的关键病因为气阴两虚,以瘀血为主要标识,治疗当以补虚为主,活血化瘀为辅。本研究对47例糖尿病性冠心病患者在常规治疗基础上,运用芪黄滋阴益气汤联合调心健脾法针刺治疗,获得理想治疗效果,结果如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2021年5月～2023年6月在河北省内丘县中医院就诊的101例糖尿病性冠心病气阴两虚证患者,参考随机数字表法分为对照组51例和治疗组50例。对照组47例患者(1例主动要求退出,1例失访,1例发生严重不良反应,1例发生急性病理改变,共脱落4例),分为男28例,女19例;年龄43～74岁,平均(55.09±9.24)岁;糖尿病病程6～13年,平均(7.62±2.31)年;冠心病病程1～5年,平均(2.78±0.59)年;空腹血糖(6.52±0.79)mmol/l,糖化血红蛋白(6.31±0.72)%,体重指数(25.72±1.90)kg/m2,心绞痛分级分为Ⅰ级20例、Ⅱ级27例。治疗组47例患者(1例未按医嘱服药,2例失访,共脱落3例),分为男30例,女17例;年龄44～76岁,平均(55.62±9.89)岁;糖尿病病程6～12年,平均(7.35±2.18)年;冠心病病程1～5年,平均(2.34±0.63)年;空腹血糖(6.70±0.68)mmol/L,糖化血红蛋白(6.24±0.79)%,体重指数(25.35±1.72)kg/m2,心绞痛分级分为Ⅰ级22例、Ⅱ级25例。两组资料未见明显差异(P>0.05),具有可比性。本研究通过河北省内丘县中医院理论委员会批准(批准号:202103041号)。

1.2 纳入标准

(1)符合中国2型糖尿病诊疗指南的2型糖尿病的诊断标准[7];(2)满足2010版《临床疾病诊断与疗效判断标准》中糖尿病性冠心病的诊断标准[8];(3)符合2002版中药新药临床研究指导原则中气阴两虚证的诊断标准[9],主症分为胸闷、胸痛、倦怠乏力、口干咽燥,次症为失眠心悸、少气懒言、五心烦热、溲赤便秘,舌红、苔白腻,脉细数无力;(4)临床资料完整;(5)患者阅读和签署知情同意书;(6)近期血糖控制在正常范围内。

1.3 排除标准

(1)原发性冠心病;(2)伴有其他心血管病变、或其他因素引起的胸痛;(3)心、肝、肾、肺等主要器官严重病变;(4)精神异常;(5)不接受中医药治疗;(6)近期心肌梗死发作史;(7)其他急慢性感染病变;(8)近期糖尿病酮症酸中毒等严重代谢紊乱;(9)其他糖尿病严重并发症。

1.4 脱落标准

(1)各种原因主动要求退出;(2)未按医嘱服药;(3)发生急性病理改变,不宜继续治疗;(4)失访;(5)发生严重不良反应。

1.5 治疗方法

对照组:给予常规西药基础治疗,保持原有降糖方案,指导进行饮食控制,联合口服阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司,20 mg/片,生产批号:20210307、20220103、20230106),每日1次,每次20 mg,口服单硝酸异山梨酯片(鲁南贝特制药有限公司,20 mg/片,生产批号:20210403、20220301、20230107),每日3次,每次20 mg。治疗组:在对照组基础上,运用芪黄滋阴益气汤联合调心健脾法针刺治疗,(1)芪黄滋阴益气汤:黄芪30 g、生地黄30 g、丹参30 g、玄参30 g、益母草30 g、赤芍15 g、葛根15 g、苍术15 g、川芎10 g、当归10 g,由药剂房统一煎制,每日1剂,每剂煎制250 mL,分为2袋患者于早晚饭后口服;调心健脾法针刺,选取内关、太溪、神门、大陵、曲池、巨阙、心俞、太渊为主穴,患者取坐位,常规消毒和清洁局部皮肤,使用华佗牌一次性毫针(0.3 mm×40 mm)进行针刺,内关、太溪、大陵、曲池直刺20 mm,神门、太渊直刺10 mm,巨阙、心俞斜刺10 mm,所有腧穴行平补平泻手法,以患者酸胀感为度,得气后留针30分钟,隔日治疗1次。两组在连续治疗4周后分析治疗效果。

1.6 观察指标

1.6.1 综合疗效评估标准[9]治疗4周后统计疗效,(1)显效,症状基本消退,血糖、血脂正常,心电图正常,心功能指标恢复正常;(2)有效,症状显著好转,血糖、血脂基本正常,心电图显著好转,心功能明显好转;(3)无效,症状无明显好转,心电图、心功能未好转,或病情加重。

总有效率=(47-无效例数)/47×100%

1.6.2 中医评分 在就诊时(治疗前)和治疗4周后(治疗后),根据中药新药临床研究指导原则中的中医症状量化评分标准,对气阴两虚证的主次症进行量化评分,各症状按照无、轻度、中度、重度进行评分,主症、次症的分值分别为0、2、4、6和0、1、2、3分,由同一位5年以上临床经验的副主任医师对患者治疗前后的中医症状进行评分,评分后由同一医师进行评分统计。

1.6.3 心绞痛病情 在就诊时(治疗前)和治疗4周后(治疗后),随访记录患者治疗前后的心绞痛症状变化情况,主要记录发作频率、每次持续时间,指导患者记录治疗前后的心绞痛症状程度,全部患者均顺利完成记录。运用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)对患者治疗前后最大的自觉心绞痛疼痛程度,选取10 cm的刻度尺,0端为完全无痛,10为剧烈疼痛,患者根据自觉疼痛标记相应位置,由同一位主治医师读取相应评分并记录。

1.6.4 心功能指标 在就诊时(治疗前)和治疗4周后(治疗后),患者在我院的超声检验科进行心脏彩超检测,由同组2位5年以上超声检测经验的医师进行检测,选取3个完整的超声心电图进行数据读取,以3次检测的平均值作为最终数据。检测指标包括左室射血分数、每搏输出量、二尖瓣口舒张早期流速峰值/舒张晚期流速峰值(early diastolic peak velocity/late diastolic peak velocity,E/A)的水平。

1.6.5 冠脉病变程度 在就诊时(治疗前)和治疗4周后(治疗后),患者进行冠脉造影检查,由2位心血管主治医师运用Gensini积分的评估患者的冠脉病变程度,分值为病变部位细数(0.5～5.0)和狭窄程度(1～3分)的乘积总和,分值越小则病变越轻。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

两组在治疗4周后,治疗组的总有效率为95.74%,对照组为82.98%,经统计学比较,组间差异显著(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者主次症评分比较

治疗前,两组主次症评分未见明显差异(P>0.05);治疗后,两组的主次症评分低于治疗前(P<0.05),治疗组的主次症评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组糖尿病性冠心病患者的主次症评分比较分)

2.3 两组患者心绞痛症状比较

治疗前,两组的发作频率、每次持续时间及VAS无明显差异(P<0.05).治疗后,两组的发作频率、每次持续时间、VAS显著降低(P<0.05),治疗组的发作频率、每次持续时间、VAS比对照组改善更显明(P<0.05)。见表3。

表3 两组糖尿病性冠心病患者的发作频率、每次持续时间、VAS比较

2.4 两组患者心功能指标比较

治疗前,两组的左室射血分数、每搏输出量、E/A未见明显差异(P>0.05)。治疗后,两组的左室射血分数、每搏输出量高于治疗前(P<0.05),E/A低于治疗前(P<0.05);治疗组的左室射血分数、每搏输出量比对照组高(P<0.05),E/A比对照组低(P<0.05)。见表4。

表4 两组糖尿病性冠心病患者的左室射血分数、每搏输出量、E/A比较

2.5 两组患者冠脉病变程度比较

治疗前,两组的Gensini积分无明显差异(P<0.05)。治疗后,两组的Gensini积分显著降低(P<0.05),且治疗组降低程度优于对照组,组间差异显著(P<0.05)。见表5。

表5 两组糖尿病性冠心病患者的Gensini积分比较分)

3 讨论

糖尿病性冠心病是指由于糖尿病诱发或伴发的冠状动脉硬化,造成血管管腔狭窄或闭塞,导致心肌缺血缺氧引起的临床综合症,临床表现除典型糖尿病症状外,还伴有胸痛、胸闷、气短等症状,心电图伴有心肌缺血的病理表现[10]。糖尿病患者机体长期处于高血糖状态,造成血红蛋白输血功能下降,影响血管内皮细胞或心肌组织的代谢水平,导致心肌顺应性及收缩功能下降,同时可损伤血管内皮细胞,改变血管壁通透性,逐渐造成动脉血管粥样硬化[11]。糖尿病及其并发症严重危及患者身心健康,糖尿病患者诱发心血管疾病的风险是非糖尿病人群的2～4倍,甚至有部分地区接近一半以上的糖尿病患者伴有冠心病[12]。糖尿病性冠心病的发病机制复杂,与遗传、糖脂代谢紊乱、胰岛素抵抗、炎症反应、氧化应激反应、纤溶系统失常等多种因素有关,多种因素共同导致动脉粥样硬化的形成[13]。

笔者认为糖尿病合并冠心病的关键病因为阴虚致实,《灵枢·五变篇》中所述“五脏皆柔弱,善病消渴”,糖尿病发病初期脏腑柔弱,因虚致实,以燥热为标,导致阴津亏虚,肾阴可累及气虚,导致气阴两虚,形成胸痹的关键病机;燥热还能灼伤津液,津液亏虚,导致血液循经脉络失常,脉道不利,血液淤积形成瘀血;同时气虚无法推动血行,促进瘀血形成;糖尿病日久,阴虚及阳,阳虚温熙能力下降,内生寒凝,久病形成瘀血,血瘀主治心脉,导致胸痹[14]。

本文选用芪黄滋阴益气汤,方中以黄芪、生地黄用做君药,前者能健脾益气、升阳举陷,后者能滋阴补肾、凉血清热,二者相配,使气阴得补,阴得阳升,泉源不竭。苍术能健脾燥湿,与玄参相配,减轻燥热之性,二药共用为臣药。葛根与丹参相配,可活血祛瘀、养阴生津;当归能活血补血;川芎能行气活;益母草能凉血清热祛瘀。全方合用,共同发挥养阴益气、活血祛瘀、健脾燥湿之效,标本兼治,以疏其气血,令其调达。同时本研究联合调心健脾法针刺治疗,选取内关、太溪、神门、大陵、曲池、巨阙、心俞、太渊为主穴,能调心健脾,调和气血,调畅上焦气机,活血祛瘀,疏通经气,通络止痛,主治胸痹、气喘等症。

本研究结果显示,治疗组治疗4周的总有效率明显高于对照组,且主次症评分及发作频率、每次持续时间、VAS的降低程度优于对照组。提示芪黄滋阴益气汤联合调心健脾法针刺可显著提高糖尿病性冠心病气阴两虚证的疗效,进一步减轻中医症状及心绞痛症状。本研究还显示,治疗组患者在联合芪黄滋阴益气汤和调心健脾法针刺治疗后,患者的主要心功能指标改善程度优于单纯的现代医学常规治疗。结果表明,芪黄滋阴益气汤联合调心健脾法针刺有助于改善糖尿病性冠心病气阴两虚证患者的心功能。

冠状动脉病变程度与冠心病患者的预后关系密切,长期的高血糖可加重血管内皮损伤,促进血管粥样硬化进程[15]。本研究结果显示,治疗组治疗后Gensini积分显著降低,且降低程度明显高于对照组。结果表明,芪黄滋阴益气汤联合调心健脾法针刺显著降低糖尿病性冠心病气阴两虚证患者的冠脉病变程度,对改善患者预后具有积极意义。

综上所述,芪黄滋阴益气汤联合调心健脾法针刺可进一步提高糖尿病性冠心病气阴两虚证的疗效,进一步减轻心绞痛症状,改善心功能,降低冠脉病变程度。