非复杂型B型主动脉夹层腔内隔绝术后主动脉重构的差异分析

韦选旭 黄永焱 韦英能 黄洪

作者简介：韦选旭，硕士研究生，主治医师，研究方向：胸心血管外科相关疾病的诊疗。

通信作者：黄洪，硕士研究生，主任医师，研究方向：胸心血管外科相关疾病的诊疗。E-mail：444925840@qq.com

【摘要】目的 探讨非复杂型B型主动脉夹层（TBAD）患者在腔内隔绝（TEVAR）术后主动脉重构的差异，为临床提供参考。方法 回顾性分析2019年1月至2021年12月在南宁市第二人民医院接受TEVAR术治疗的50例非复杂型TBAD患者的临床资料，并根据发病至手术时间的不同分为急性期组（28例，发病1～14 d内进行手术）和亚急性期组（22例，发病15～30 d内进行手术）。比较两组患者术后影像学随访结果、术后门诊随访结果及主动脉各平面真假腔变化情况[A、B、C平面的真腔直径（TD）、假腔直径（FD）、真腔面积（TS）及假腔面积（FS）]。结果 两组患者术后影像学随访情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后门诊随访情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后，急性期组患者的A平面TD、TS小于亚急性期组，FD、FS大于亚急性期组（均P<0.05）；两组患者B、C平面均TD、FD、TS及FS比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论 非复杂型TBAD患者在亚急性期进行TEVAR术后主动脉近端重构情况优于急性期组，有助于术后恢复。

【关键词】非复杂型B型主动脉夹层；腔内隔绝术；主动脉重构

【中图分类号】R543.1 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2024.01.0059.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.01.020

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是心血管疾病中较常见的一种急危重症，以起病急、病情凶险、病死率高为主要特征[1]。临床根据Stanford分型将其分为A型与B型，其中B型AD（type B aortic dissection，TBAD）虽不如A型病情凶险，但仍具有较高的病死率[2]。药物治疗、开放手术及胸主动脉腔内隔绝术（TEVAR）是目前治疗TBAD的主要方式，且药物治疗是所有治疗的基础，而开放手术操作复杂、风险极高，仅用于病变范围广等特殊患者[3]。TEVAR是一种微创、有效且安全的治疗手段，虽然术后覆膜支架远端再发破口发生率并不高，但发生后会对术后主动脉重构的过程产生一定影响[4]。目前，临床对于TBAD患者TEVAR术后主动脉重构的研究较多，但研究纳入标准差异较大、影响因素较多、结果存在较大差异性[5]。基于此，本研究回顾性分析TEVAR术治疗的50例非复杂型TBAD患者的临床资料，探讨不同时期进行TEVAR术对术后主动脉重构影响的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月至2021年12月在南宁市第二人民医院接受TEVAR术治疗的50例非复杂型TBAD患者的临床资料，并根据发病至手术时间的不同分为急性期组（28例，发病1～14 d内进行手术）和亚急性期组（22例，发病15～30 d内进行手术）。急性期组患者中男性21例，女性7例；年龄30～75岁，平均年龄（52.87±10.46）岁；合并症：高血压21例，高脂血症12例，糖尿病3例，冠心病2例；吸烟史16例，饮酒史8例；术前实验室指标：红细胞计数3～5.5×1012/L，平均红细胞计数（4.31±0.68）×1012/L；血红蛋白112～152 g/L，平均血红蛋白（131.42±18.57）g/L；肌酐55～80 μmol/L，平均肌酐（67.02±10.57）μmol/L；支架长度14～21 mm，平均支架长度（17.42±2.73）mm。亚急性期组患者中男性20例，女性2例；年龄32～78岁，平均年龄（53.76±11.23）岁；合并症：高血压18例，高脂血症10例，糖尿病2例，冠心病1例；吸烟史7例，饮酒史5例；术前实验室指标：红细胞计数3～5.5×1012/L，平均红细胞计数（4.19±0.74）×1012/L，血红蛋白110～152 g/L，平均血红蛋白（130.57±18.23）g/L；肌酐55～80 μmol/L，平均肌酐（66.63±9.65）μmol/L；支架長度15～23 mm，平均支架长度（18.76±3.54）mm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。本研究经南宁市第二人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①符合非复杂型TBAD的诊断标准[6]；②病变源于降主动脉左锁骨远端7 cm，累及腹主动脉，未累及升主动脉，向远端转移或未转移，未累及肾动脉；③接受TEVAR术治疗；④非真假性动脉瘤者；⑤非遗传或代谢性疾病引起的夹层、无夹层持续进展，灌注不良或有破裂迹象表现者。排除标准：①伴有外伤性主动脉夹层者；②伴有马凡综合征者；③合并恶性肿瘤者；④伴有肾衰竭等严重疾病者；⑤夹层累及弓部主分支，需进行血管转流或其他手术者。

1.2 手术方法 所有患者入院后立即给予心电监护，予以控制血压、心率及稳定患者情绪等对症治疗，并完善术前相关检查。术前禁食、禁饮，静脉补充液体。TEVAR术均在全身麻醉下进行，支架放置后予以球囊扩张，手术结束前进行数字减影血管造影（DSA），确定支架无转移或明显内漏。患者取仰卧位，双侧腹股沟区及会阴部消毒，逐层切开皮肤及组织，充分暴露右侧股动脉，注射6 000 U肝素盐水，股动脉植入6F鞘管，置入5F导丝，沿导丝送入猪尾巴导管，于T12水平注入造影剂——碘普罗胺注射液（拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字HJ20171340，规格：100 mL∶76.89 g），30 mL/次，速度15 mL/s，导管进入主动脉根造影，明确近端到破口位置，测定正常部位胸主动脉直径、左锁骨主动脉近端到破口距离及真假腔内径。选择合适的支架移植物，直径比破口近端正常主动脉直径大10%～15%，并根据主要分支情况覆盖或部分覆盖，或行支架开窗。退出猪尾巴导管更换硬导丝，切开右侧股动脉，将腹膜支架释放系统送至正确位置，释放支架。再次造影显示支架无转移及无内漏后，退出导丝，使用0-5 prolene缝线缝合股动脉，正常缝合线缝合腹股沟切口，患者生命体征平稳后，送回监护病房。患者出院后均随访3～12个月，随访方式为门诊复查或电话随访。

1.3 观察指标 ①比较两组患者术后影像学随访结果。采用多层螺旋CT扫描仪（德国Siemens，型号：Somatom Plus 4 Volume Zoom）進行扫描，扫描条件：120 kV，110 mAs，扫描参数：准直2.5 mm，层厚3.0 mm，间隔2.0～3.0 mm，螺距为6 mm，时间15～20 s。由两位主任医师共同负责观察图像并进行诊断评估。随访结果包括逆撕A型夹层、支架性新发破口、腹主动脉瘤样扩张、内漏[7]。内漏分为5种类型，Ⅰ型：锚定区内漏，即血液经支架与主动脉壁缝隙进入假腔；Ⅱ型：血液经主动脉分支反流入假腔；Ⅲ型：支架结构破坏或支架间结合不紧所致；Ⅳ型：血流通过织物上网眼进入假腔；Ⅴ型：无原因的动脉扩张。②比较两组患者术后门诊随访结果。门诊随访结果包括再次手术、病死及术后并发症。并发症包括神经系统异常、胃肠缺血、下肢缺血及肾功能不全。并发症发生率=并发症发生例数/总例数×100%。③比较两组患者主动脉各平面真假腔变化情况。于术前和术后行胸腹主动脉CT血管造影检查，评估主动脉A、B、C平面的真腔直径（TD）、假腔直径（FD）、真腔面积（TS）及假腔面积（FS）。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件处理数据。计量资料以（x）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以[例（%）]表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后影像学随访结果比较 两组患者术后影像学随访结果比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者术后门诊随访结果比较 两组患者术后门诊随访结果比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组患者各平面真假腔变化情况比较 术前，两组患者主动脉A、B、C平面的TD、FD、TS及FS比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；术后，急性期组患者A平面TD、TS小于亚急性期组，FD、FS大于亚急性期组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；术后，两组患者B、C平面TD、FD、TS及FS比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表3。

3 讨论

Stanford分型主要考虑病变累及范围，TBAD为所有夹层未累及升主动脉的病变，临床为更好地指导治疗TBAD，通常将夹层持续进展、灌注不良、剧痛无法缓解、高血压难以控制及夹层破裂迹象等定义为复杂型TBAD，无上述症状者为非复杂型TBAD[8-9]。而TEVAR应用于主动脉夹层的作用是覆盖近端较大破口，减少假腔血流，降低假腔压力，防止夹层进展，促进假腔血栓形成及后期主动脉重构[8]。目前，TEVAR术是治疗复杂型TBAD的首选方案，但对非复杂型TBAD的治疗尚缺乏规范。有研究显示，非复杂型TBAD患者可经过药物保守治疗后进行TEVAR术，以防止假腔持续扩张及破裂[9]。

本研究结果显示，两组患者术后影像学随访情况比较，差异无统计学意义；随访期间，急性期组有2例患者发生逆撕A型夹层，其中1例随访期间死亡，另1例患者再手术后恢复良好，而亚急性期组患者未发生逆撕A型夹层，说明发生A型逆撕可能是因为急性期主动脉内膜脆性高，但支架的设计优化对减少该并发症有重要作用。发生内漏的患者均经保守治疗后好转。本研究显示，两组患者术后门诊随访情况比较，差异无统计学意义；门诊随访结果中急性期2例患者需患者需再次手术，1例死亡，发生并发症共7例，亚急性期组1例患者需再次手术，发生并发症共4例。这说明术后并发症的发生不可忽视，可能是与远端破口旷置，夹层病变持续发展有关，术中放置1枚支架可减少脊髓缺血的发生，但远端破口旷置增加了内漏的发生，并且破口可能会成新入口，导致血流冲击假腔，远端病变范围扩大[10]。且已有研究表明，急性期患者存在血流动力学不稳定的问题，夹层延伸，裂口随时会发生变化，此时行TEVAR术治疗会在增加死亡率[11]。

本研究结果显示，术后，急性期组患者A平面TD、TS均小于亚急性期组，FD、FS均大于亚急性期组，但两组患者B、C平面TD、FD、TS及FS比较，差异均无统计学意义，提示亚急性期行TEVAR术后患者主动脉具有更好的重塑性，利于动脉重构。可能是因为急性期行TEVAR治疗，主动脉壁及内膜处于炎症反应、水肿等情况中，支架植入后炎症反应消退所需要的时间较长，不利于血栓化，而亚急性期主动脉壁及内膜炎性反应消退，组织水肿减轻，假腔血栓未机化，支架植入让假腔易完全血栓化[12-13]。两组患者膈肌水平及肾动脉水平未得到有效重构，可能与支架覆盖长度、远端破口旷置等有关。TEVAR术后主动脉重构包括真腔扩张、假腔塌陷及假腔血栓形成，这是手术成功的判断标准，并影响长期疗效[14]。TEVAR治疗非复杂型TBAD中期疗效确切，主动脉近端假腔血栓化更易发生，且亚急性组更易机化吸收。但TEVAR是复杂型TBAD的首选方案，作为非复杂型TBAD治疗的首选方案还需长期随访研究证实，目前TEVAR仍有一定的风险，包括导致休克、截瘫、血管损伤及肾功能衰竭等并发症的发生，这些虽被主动脉重构优势掩盖，但今后研究中展开更长时间的随访，有助于筛选出TEVAR术后获益最高的患者，从而提高整体治疗效果。

综上所述，对于非复杂型TBAD患者在内科同等基础治疗上，在亚急性期行TEVAR术治疗，有利于术后主动脉近端的重构。

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