腹腔镜胃癌根治术中胃网膜右系膜分离的体会

钟新强,覃吉超,肖海鹏,陆艳军,孙 震,孙鑫盟

(1.黄冈市中心医院胃肠外科,湖北 黄冈,438000;2.华中科技大学同济医学院附属同济医院胃肠外科)

随着近年膜解剖理念的逐渐深入人心,越来越多的医生施行膜解剖理念指导下的胃癌根治术。基于膜解剖理论的D2淋巴结清扫加完整胃系膜切除术已被研究证实可减少术中出血、降低手术风险、改善肿瘤预后[1-4]。膜解剖是指广义的系膜及系膜床的解剖。膜解剖手术是将系膜完整分离并切除,将“信封样结构”完整切除,包括但不限于淋巴结清扫。因胃在发育过程中的不对称生长及旋转,胃系膜的解剖形态相对复杂[5]。龚建平教授团队提出膜解剖的解剖学模型为胃背侧系膜近侧段[6],存在6个系膜区域,包括胃网膜左系膜、胃网膜右系膜、胃左系膜、胃右系膜、胃后系膜及胃短系膜。因胃网膜右系膜紧邻十二指肠、胰腺、横结肠系膜、大网膜,且解剖形态相对复杂,术中容易出现副损伤或分离不完整等情况。2023年1月至2023年6月黄冈市中心医院胃肠外科成功开展35例基于膜解剖的腹腔镜胃癌根治术,疗效满意。笔者现结合膜解剖理论及实际施行膜解剖胃癌根治术中的体会,将胃网膜右系膜分离经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2023年1月至2023年6月黄冈中心医院基于膜解剖理念行腹腔镜胃癌根治术的35例患者的临床资料,其中男21例,女14例;54～74岁,平均(63.0±4.8)岁,肿瘤位于胃窦19例,位于胃体16例。术前均行内镜及活检病理明确诊断为腺癌,术前临床分期Ⅰ期5例、Ⅱ期25例、Ⅲ期5例。术前行胸腹部CT等检查,排除远处转移,术前麻醉评估可耐受腹腔镜胃癌根治术。19例行腹腔镜远端胃根治性切除术,16例行腹腔镜全胃根治性切除术。

1.2 膜解剖指导下胃网膜右系膜分离的手术方法

分离胃网膜右系膜前需将大网膜由左向右由横结肠附着处分离。将已游离的大网膜放置在胃小弯上方、肝左叶下方。助手左手持钳提起胃窦后壁大弯侧,向左上腹方向牵拉,右手持钳提起胃窦处胃网膜右动静脉,向右上腹牵拉,见图1;主刀左手对抗牵引横结肠系膜,右手持超声刀由左向右分离横结肠系膜与胃后壁之间的粘连,顺势进入TJ点,见图2A、图3,由于胃网膜右系膜与横结肠系膜、横结肠系膜与大网膜两两相贴,中间是疏松的融合间隙,主刀进入TJ点(三三交汇处)后钝性分离即可分离B间隙、C间隙,直至显露十二指肠,见图2B、图4。充分拓展B间隙、C间隙后,助手夹持大网膜下缘,主刀分离D点,见图2C,由左向右分离,直至抵达十二指肠外侧缘,见图5。将已分离的大网膜置于肝下,助手左手夹持胃窦后壁大弯侧往头侧牵引,右手钳夹提起14v处脂肪淋巴组织往头侧牵引,见图6,主刀左手对抗牵引,右手向头侧分离第14v组淋巴结及周围脂肪组织。助手右手一并夹持第14v组淋巴结及周围脂肪组织、大网膜、胃网膜右系膜(注意包含胃网膜右动静脉)往头侧牵引,主刀紧贴胰腺游离,在十二指肠上前静脉汇入胃网膜右静脉前离断胃网膜右静脉,见图7。向上向胰头侧分离十二指肠球部内侧缘,分离显露胃十二指肠动脉,并游离至网膜右动脉根部,离断结扎胃网膜右动脉,至此完成胃网膜右系膜的分离。

图1 助手暴露牵拉胃后壁及胃网膜右血管

图2 主刀进入TJ点分离膜解剖间隙示意图

图3 主刀进入TJ点分离胃网膜右系膜与横结肠系膜间隙

图5 主刀离断大网膜直至十二指肠外侧缘

图7 胰腺下缘处胃网膜右系膜分离后,胃网膜右静脉及肠系膜上静脉显露

2 结 果

35例患者均顺利完成膜解剖指导下的胃癌根治术及胃网膜右系膜分离。胃网膜右系膜分离时间14～25 min,平均(17.1±2.1)min。分离胃网膜右系膜出血量2～20 mL,平均(5.0±2.7)mL。胃网膜右系膜清扫淋巴结3～8枚,平均(5.2±2.1)枚。术后出现吻合口出血、肺部感染、切口感染各1例,均经保守治疗治愈,无手术死亡病例。

3 讨 论

过去十年,膜解剖理论在胃癌根治术中不断完善与发展。越来越多的证据表明,膜解剖胃癌根治术出血更少、更加符合根治性原则,并且可减少术中严重并发症。但膜解剖胃癌根治术有一定难度,需要对膜解剖理论有深刻理解、相对固定的手术流程及一定的手术技巧。胃网膜右系膜区域拓扑结构复杂,游离过程中很容易出现副损伤,或打破系膜“信封”样结构出现“癌泄露”[7]。完整胃系膜切除理念的提出很好地解决了这一问题。完整胃系膜切除理论即要求整块切除包含血管、淋巴组织、脂肪组织在内完整的信封样结构,保持信封的完整性,在胃系膜与系膜床的移行处离断血管。目前仍未出现比较好的介绍胃网膜右系膜分离切除手术经验的报道。笔者结合膜解剖理念设计的手术流程在实际应用中能较好地实现胃网膜右系膜的分离。切断大网膜与横结肠的附着处后,仍有大网膜的十二指肠附着部粘连融合于胃网膜右系膜、横结肠系膜。将大网膜置于肝下,助手左右手分别提起胃后壁及胃网膜右血管,在充分牵拉、展平胃网膜右系膜的同时可兜起大网膜,提供大网膜的纵向牵引力,同时,因助手两只手分别往左上腹、右上腹牵引,可提供大网膜的水平方向牵引力,将大网膜充分展平,助手两只手的牵引力方向见图2D,由于重力作用,横结肠系膜出现向下的牵引力,形成对抗牵引,充分复刻TJ点模型,使得主刀非常容易找到TJ点,并分离胃网膜右系膜与横结肠系膜间隙(图2B中B间隙)、大网膜与横结肠系膜间隙(图2B中C间隙),找到间隙后可见到“天使的发丝”样的结构,于间隙中钝性分离即可。由于在膜解剖间隙中分离,因此较少出现横结肠系膜的损伤。因术中需切除大网膜,所以大网膜与胃网膜右系膜不用过分分离,一并切除即可。如果助手左手牵引胃后壁、右手牵引大网膜,可导致层面变形,很难维持层面张力,无法复刻TJ点模型,很难找到TJ点、分离两两相贴的膜间隙。完成胃网膜右系膜与横结肠系膜间隙的分离后,此时胃网膜右系膜的系膜床是胰腺。助手提起第14v组淋巴结及周围脂肪组织保持张力,可于肠系膜上静脉及胰腺表面见到疏松的间隙,沿此疏松间隙逐渐向上分离胃网膜右系膜即可显露胃网膜右静脉,离断胃网膜右静脉后继续沿胰腺前方间隙向上分离,助手更换位置,夹持已分离的胃网膜右系膜组织向头侧腹前壁牵引,主刀继续向上向胰头侧分离至十二指肠球部内侧缘,分离显露胃十二指肠动脉,寻找到网膜右动脉根部,并离断结扎血管。术中始终沿胃系膜与系膜床的间隙分离,这样就没有打破“信封”的边界,实现了整块切除,最大程度地避免了出血与癌泄露。借助于3D高清腹腔镜,我们可很好地观察到系膜与系膜床之间的间隙,实现“亚微外科”层面的分离[8]。

实践证明,基于循证医学的医疗手段、有效的精细化手术流程管理与手术质量控制,有助于提高治疗水平,使患者最大化受益。腹腔镜胃切除手术团队专业化与标准化的系统训练及手术资质准入制度的建立,在质量控制中具有重要意义[9]。相对固定的手术流程能缩短膜解剖胃癌根治术的学习曲线。我们团队学习覃吉超教授团队膜解剖胃癌根治术的标准化手术流程,制定符合自身实际的手术流程,术中按照流程步骤进行每一个系膜的分离,使得较短时间即可在非医学中心医院复制膜解剖胃癌根治术。同时流程化的手术模式也可避免术中步骤遗漏,提升手术效率。相对固定的手术流程对主刀、助手的培养具有较大作用,可避免术中盲目的“废动作”。同时,主刀与助手对手术流程的理解需要建立在膜解剖基础上,以促进膜解剖理论的理解与学习,达到相辅相成的效果。

术中我们常规切除第14v组淋巴结及周围脂肪组织,但第14v组淋巴结与胃网膜右系膜的关系目前尚不明确。第6组淋巴结是胃癌转移的第1站,与第14v组淋巴结解剖位置相邻,且没有明确的界限。有研究显示,早期胃癌中第14v组淋巴结转移率为1.3%,晚期胃癌转移率可上升至19.7%[10]。在日本胃癌治疗指南中,对于第14v组淋巴结的清扫态度也在发生变化。第3版日本胃癌治疗指南将第14v组淋巴结纳入远处淋巴结,如出现转移视为M1,不推荐常规情况下进行术中清扫[11];第4版日本胃癌治疗指南中,第14v组淋巴结仍被排除在D2清扫范围外,但认为D2+第14v组淋巴清扫可能对怀疑有第6组淋巴结转移的患者有益[12];第5版、第6版日本胃癌治疗指南再次将第14v组淋巴结列入区域淋巴结,明确远端胃癌出现了第6组淋巴结转移,建议行D2+第14v组淋巴清扫[13-14]。日本胃癌指南中关于第14v组淋巴结清扫观点的变化可能与近年越来越多的关于第14v组淋巴结与胃癌关系的研究出现有关。Masuda等[15]的研究结果提示,对于第14v组淋巴结转移阳性的患者,术中清扫第14v组淋巴结确实可提高5年生存率。Xu等[16]的研究显示,对于幽门受侵的患者行胃癌根治术,清扫第14v组淋巴结能带来生存获益。梁寒[17]认为,对于伴有第6组淋巴结转移的远端进展期胃癌病例,常规清扫第14v组淋巴结可显著提高远期生存。从膜解剖的观点来看,第14v组淋巴结及其周围脂肪组织位于胃网膜右系膜、十二指肠系膜、横结肠系膜的交汇处。因第14v组淋巴结及其周围脂肪组织与横结肠系膜存在明显的两两相贴,故而术中能很好地分离。术中我们并未观察到第14v组淋巴结及周围组织与胃网膜右系膜存在“膜桥”样结构,因此猜测第14v组淋巴结及周围组织归属胃网膜右系膜可能性较大。王黔等[18]认为,胃网膜右系膜的体部是悬垂坠落在胰腺钩突部,以胰腺及横结肠系膜为膜床,系膜左侧的“耳朵”与横结肠系膜共同覆盖在肠系膜上静脉前方,是传统第14v组淋巴结清扫的范围。因此,胃网膜右系膜清扫后已包含第6、14v组淋巴结的清扫。我们认为,第14v组淋巴结是否属于胃网膜右系膜还需要高级别的循证医学证据及高质量的研究进一步证实。

总之,遵循膜解剖理念的胃癌根治术可带来更少的术中出血、更好的肿瘤学预后。膜解剖手术的理念是整块切除,核心是找到系膜与系膜床之间的间隙,系膜与系膜两两相贴或三三交汇往往是手术的突破点,相应的手术入路、暴露方法的设计应围绕这一突破点。围绕膜解剖设计相对固定的手术流程,有助于膜解剖胃癌根治术的学习与复制,使主刀、助手更快地渡过学习曲线,同时有助于提升手术质量,使患者获益。膜解剖的基本规律,为完成完全结肠系膜切除时稳定地进入系膜与系膜床的间隙提供了解剖学标志及应用方法[19]。基于这些基本规律,对膜解剖理论的深刻理解、相对固定的手术流程及熟练的手术技巧,可实现胃网膜右系膜分离与完整切除。