DRG下的单病种医疗质量综合评价

文｜王飞 张春燕 孙静茹 许展 陈玲

医院结合各病种短板，采取针对性管理措施，强化优势，补足短板，带动整体医疗服务能力提升。

单病种管理是新时代医疗质量管理的重要手段和切入点，是指导临床持续改进诊疗质量的重要工具。随着医保支付制度改革的不断推进，医院经济运行压力持续增加，无形中可能激励医疗机构更多地关注成本管控而忽视医疗质量安全，而单病种作为保证医疗质量、控制医疗成本的有效管理工具，正好能弥补这一不足。

单病种质量管理与控制是以病种为管理单元，通过构建基于病种诊疗全过程的质量控制指标和评价体系进行医疗质量管理，以规范临床诊疗行为，持续改进医疗质量和医疗安全的管理方法。医院进行单病种质量管理，不仅可以提高医疗质量精细化、科学化管理水平，促进临床诊疗行为规范化、同质化，还能相对准确地进行基于病种质量的综合评价，便于更大范围地开展医院及地区之间的横纵向对比，推动医院分级管理。

以往医院对单病种管理效果的评价仅是单独对某个疾病单独进行比较分析，而忽略了不同病种间的关联，也无法从全院的角度出发综合评价单病种，而完善的病种质量综合评价体系是评价和指导医疗机构规范诊疗、提升质量的重要手段。

本研究尝试利用疾病诊断相关分组（DRG）相关评价指标对某三级甲等医院单病种进行初步探讨，分析各个病种的医疗技术能力、服务效率和质量安全情况，更加系统、综合地对医院单病种精细化管理提供参考依据。

筛选目标单病种

收集上述某三级甲等医院2022年度住院患者的病案首页信息，按照三级医院评审标准山东省实施细则指标手册（第一版）第二部分第四章要求的诊断ICD-10编码和手术ICD-9-CM-3编码，结合病种纳入条件进行筛选，剔除住院天数大于60天、费用小于100元、出院人数小于30例的病种，共筛选出该院2022年收治例数较多的前6个专业的32个单病种数据作为研究对象。

研究依托某DRG数据分析平台，对2022年度住院患者病案首页信息进行DRG分析，基于此分析不同病种的相对权重、时间效率指数、费用效率指数及不同风险等级死亡率等指标。技术能力维度指标从某单病种的病例组合指数（CMI）指标分析；服务效率维度指标从时间效率指数、费用效率指数两个方面分析；质量安全维度从低风险死亡率、中低风险死亡率两个指标进行分析。其中，某单病种的时间效率指数为医院某个DRG组的平均住院日与山东省所有三级医院某个DRG组平均住院日的比值，某病种的费用效率指数为医院某个DRG的平均住院费用与山东省所有三级医院某个DRG组的平均费用的比值。

运用波士顿矩阵分析图探索不同病种指标之间的关联性分析，运用秩和比、直线回归方法对不同病种的医疗服务质量进行综合排序。

三维度指标情况

2022年，单病种出院病例最多的前6个专业分别为心血管系统疾病/手术、神经系统疾病/手术、呼吸系统疾病/手术、运动系统疾病/手术、生殖系统疾病/手术及肿瘤，涵盖病种34个。不过，由于呼吸系统疾病/专业的哮喘（儿童，住院）、运动系统疾病/手术的发育性髋关节发育不良（手术治疗）2个病种收治例数小于30例，因此不纳入本次研究范围。本次共研究涉及的32个病种，共出院病例35602例，占本该年度收治单病种总例数的70.91%。

在医疗服务能力维度方面，2022年，单病种住院患者例数较多的前6个专业分别为神经系统疾病/手术、呼吸系统疾病/手术、生殖系统疾病/手术、肿瘤、心血管系统疾病/手术、运动系统疾病/手术，6个专业收治疾病平均权重值均大于1.1，其中最高的是运动系统疾病/手术1.93，最低的是生殖系统疾病/手术1.17。6个专业32个病种中病例组合指数大于2的病种有14个，以心血管系统疾病/手术、神经系统疾病/手术、肿瘤3个专业为主，其中最高的3个病种为冠状动脉旁路移植术6.83、脑膜瘤（初发，手术治疗）4.30、胶质瘤（初发，手术治疗）4.18，相对权重小于1的病种有5个，包括神经系统疾病/手术中的惊厥性癫痫持续状态0.83、短暂性脑缺血发作0.78、帕金森病0.54，呼吸系统疾病/手术中的社区获得性肺炎（儿童，首次住院）0.92，生殖系统疾病/手术的异位妊娠（手术治疗）0.93，权重相对较低。

在医疗服务效率维度方面，时间效率指数、费用效率指数若小于1代表治疗同等难度病人所需的住院时间越短、住院费用越低，服务效能越高，反之服务效率越低。

时间效率指数情况，研究32个病种中23个病种的时间效率指数大于1，收治同类病种住院时间高于地区平均水平，其中最高的5个病种是主动脉瓣置换术、脑出血、惊厥性癫痫持续状态、剖宫产、结肠癌（手术治疗）。

费用效率指数情况，有21个病种的费用效率指数大于1，说明医院收治该病种的平均费用高于地区平均水平，其中最高的5个病种是惊厥性癫痫持续状态、主动脉瓣置换术、社区获得性肺炎（成人，首次住院）、帕金森病、脑出血。

图1 32 个单病种时间效率指数和费用效率指数关联性分析

以各病种时间效率指数（Ed）为横坐标，以费用效率指数（Ec）为纵坐标，建立波士顿矩阵分析图，以Ed=1、Ec=1作为横纵分割线，构建重要象限分析模型图，如下图1。通过绘制象限分析图，32个病种中，落在第一象限的（19个），住院时间、住院费用均高于全省同级医院平均水平，需重点管控，兼顾缩短住院时间和控制住院费用；落在第二象限的病种（2个），应重点控制医疗费用，加强病种内各DRG组费用结构分析；落在第三象限的病种（7个），其住院时间及住院费用低于全省平均水平，继续保持；落在第四象限的病种（4个），应重点缩短住院时间，减少无效住院时间。

在医疗安全与质量维度方面，大数据分析为低风险死亡，提示该疾病本身不至于导致患者死亡，此类患者死亡与临床医疗管理过程的失误密切相关。32个病种的低风险死亡率均为0，说明医院单病种总体医疗质量和安全水平较高。进一步放大风险范围，分析中低风险死亡的病种，其中存在中低风险死亡的病种有4个，包括心血管系统疾病/手术的急性心肌梗死（ST段抬高型，首次住院）及主动脉瓣置换术、神经系统疾病/手术的垂体腺瘤（初发，手术治疗）以及肿瘤专业的胃癌（手术治疗），临床也应给予重点关注。

通过对低风险、中低风险死亡病种深入分析，查找短板与不足，指导临床提高诊疗计划严谨性、加强手术适应证、术前术后评估准确性，进而优化医疗服务整体流程，同时做好病历内涵质量、病案首页填写质量的管控，确保正确病案正确入组。

多种方法综合评价

采用秩和比（RSR）、直线回归方法，从医疗服务能力、服务效率和质量安全3个维度对单病种医疗质量进行综合评价。

病例组合指数（CMI）是高优指标，其最小值是1，最大值是32。时间效率指数、费用效率指数、中低风险死亡率、低风险死亡率为低优指标，最小值为n，最大值为1。根据计算公式RSRi=ΣRI/n*k(R为秩次，n为样本含量，k为指标个数)，本研究n为病种数32，k为指标数5，计算各病种RSR值。

根据RSR（w=0.946，P＞0.05）确定其为正态分布。具体计算方法为：编制RSR频率分布表，列出各组频数f，累计频数Σf；然后确定各组RSR的秩次以及平均秩次，计算向下累计频率P=RSR平均秩次/n；最后根据累计频率查“百分数与概率单位对照表”，求其所对应的概率单位Y值。

拟合线性回归方程，根据RSR值和Y值分布，拟合线性回归方程为：

RSR=-0.121+0.158Y（P＜0.05，n=32）,调整后的R2为0.946，说明方程模拟度较高。

利用计算出的回归方程以及概率单位，结合分档数表，将32个单病种医疗服务效率分为4个质量等级。Y值大于6的病种质量等级为Ⅰ级，Y值在5～6的病种质量等级为Ⅱ级，Y值在4～5的病种质量等级为Ⅲ级，Y值小于4的病种质量等级为Ⅳ级。相对而言，Ⅰ级等级综合质量相对水平较高，Ⅱ级、Ⅲ级等级综合质量相对水平次之，Ⅳ级等级相对水平最低。本研究5个病种质量等级为Ⅰ级，10个病种为Ⅱ级，8个病种为Ⅲ级，4个病种为Ⅳ级，详见表1。

表1 各病种医疗质量分档

采用方差齐性检验，得到P＞0.05；在方差齐性的前提下进行方差分析，F=82.175,P＜0.001，说明各分档之间差异有统计学意义，同时经LSD检验，各分档两两之间差异亦有统计学意义（P＜0.01）。

补足短板，强化优势

经秩和比分析发现，质量分档Ⅰ的5个病种综合考虑的病种病例组合指数、时间效率、费用效率指数，低风险死亡率、中低风险死亡率，均优于其他病种，病种质量管理较为严格，其他质量等级病种在收治疾病难度、效率和安全方面分别存在不同的差距，其中质量分档为Ⅳ的病种至少存在两方面的短板与不足，具体问题应具体分析。

针对医疗服务能力方面，比如惊厥性癫痫持续状态、短暂性脑缺血发作、帕金森病、社区获得性肺炎（儿童，首次住院）、异位妊娠（手术治疗）5个病种的病例组合指数均小于1，作为三级综合医院应减少对以上单纯疾病或不伴有极重度或严重的并发症和伴随症的门诊和住院服务，重点加强对疑难杂症、急危重症、罕见疾病及伴有极重度或严重的并发症和伴随症的诊断和治疗，积极开展核心技术，以更好地体现三级综合医院功能定位，突出专科优势；而针对收治病种难度系数低的病种，确定为适宜开展分级诊疗的常见病种，指导临床医生积极推进分级诊疗，引导患者合理就医，高效利用有限医疗卫生资源。

分析显示，70%以上的病种医疗服务效率须进一步提升，提高单病种的服务效率已迫在眉睫，医院可以通过开展预住院、建立集中检查预约中心、推进日间医疗服务、ERAS、全院一张床、诊间入院、床旁结算等举措，减少患者等待时间，降低无效平均住院日，提高患者就医体验，同时加强重点病种成本结构分析，开展病种过程质量、结果质量经济学评价、提升医疗服务收入占比，细化单病种药径、耗径、技径、护径、麻径、日径等，在保障医疗质量和安全的前提下降低药品、耗材占比，提高基本药物使用率，合理开展检验检查、控制成本，实现病种收入结构持续优化。

将DRG与单病种管理深度融合，很好地弥补了DRG付费对质量监管的盲点，有利于多部门、跨学科的支持与互动，可以更有效地提高质量和管理水平，进而为患者提供诊疗效果最佳、费用结构合理、服务效率最高的治疗方案，二者相互补充，相互促进，可以实现“1+1>2”的联动效应，最终为公立医院实现内涵式高质量发展助力。