血常规参数在儿童传染性单核细胞增多症中的诊断价值*

马聪，栗春香，史利欢，路俊锋，王平平

（1.洛阳市妇幼保健院 医学检验科，河南 洛阳 471000；2.河南省儿童医院 血液肿瘤科，河南 郑州 450018；3.洛阳市妇幼保健院 急诊医学科，河南 洛阳 471000 ）

传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis,IM）是 由EB 病 毒（Epstein-Barr virus,EBV）感染所致的淋巴细胞增殖性疾病，临床主要表现为不规则发热、淋巴结肿大、咽痛、外周血淋巴细胞显著增多，并出现异型淋巴细胞，血清中可测得抗EB 病毒抗体等。IM 发病常见于儿童和青少年，由于儿童的免疫系统尚未发育完善，临床上出现不典型病例逐渐增多，给临床的诊治带来困难，因此，快速诊断和治疗对疾病的发展和预后至关重要。近些年，血细胞分析仪性能提高，其较多研究参数被证明有助于疾病的诊疗［1］，研究显示，中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio,NLR）、单核细胞/淋巴细胞比值（monocyte to lymphocyte ratio,MLR）作为一种新型炎性指标，与心血管疾病、自身免疫性疾病及肿瘤等多种疾病的进展性相关［2］，并且在流感的检测中也表现出较高的敏感性［3］，其临床价值日益受到关注。而关于该指标与IM 的研究甚少，基于此，本研究以IM 为研究对象，探究血常规参数中的炎性指标，以及淋巴细胞群落参数：淋巴细胞复杂程度（L-X）、淋巴细胞荧光强度（L-Y）、淋巴细胞大小（L-Z）与IM 疾病的关系，以期发现该指标对IM 的早期诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021 年6 月至2022 年10 月在洛阳市妇幼保健院初诊为儿童IM 患者60 例作为研究组，其中男34 例，女26 例，年龄0.61～15.02岁，平均（4.49±3.19）岁。对照组为同期健康体检儿童40 例，其中男25 例，女15 例，年龄0～15岁，平均（5.04±3.37）岁。根据是否确诊为儿童IM，将最终确诊为EB 病毒感染的IM 患儿共36例作为A 组，其中男16 例，女20 例，年龄1.20～15.02 岁，平均（5.93±3.27）岁；将其他病毒感染患儿（包括巨细胞病毒感染者7 例，腺病毒或呼吸道合胞病毒感染者4 例，甲型流感病毒感染者4 例，肺炎支原体感染者5 例，其他γ 病毒感染者2 例，急性化脓性扁桃体炎者2 例）共24 例作为B 组，其中男11 例，女13 例，年龄0.80～5.63 岁，平均（2.33±1.34）岁。所有入组患者均进行血常规测定、外周血细胞形态分析，EB 病毒抗体谱或EB-DNA 测定及巨细胞病毒、流感病毒及其他病毒检测。记录所有受试者初诊时、用药前的检测结果。研究组与对照组的性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会批准。

1.1.1 纳入标准 IM 的诊断病例满足下列临床表现任意3 项及非特异性实验室检查任一项；确诊病例满足下列临床表现任意3 项及任一项原发性EBV 感染的实验室证据［4］。

临床表现：①发热；②咽峡炎；③颈淋巴结肿大；④肝脏肿大；⑤脾脏肿大；⑥眼睑水肿。

非特异性实验室检查：①外周血异型淋巴细胞比例≥0.10；②6 岁以上儿童外周血淋巴细胞比例＞0.50 或淋巴细胞绝对值＞5.0×109/L。

原发性EBV 感染的实验室证据：①抗EBVCA-IgM 和抗EBV-CA-IgG 抗体阳性，且抗EBVNA-IgG 阴性；②单一抗EBV-CA-IgG 抗体阳性，且EBV-CA-IgG 为低亲和力抗体。

对照组为同时期进行健康体检的正常儿童，均无发热、咳嗽、肝脾肿大、咽痛、流涕等感染症状，既往感染已痊愈，且近期未服用过抗生素或抗病毒等药物。

1.1.2 排除标准 ①伴有先天性免疫性疾病、肿瘤以及心、肝、肾等器质性疾病或遗传代谢性疾病者；②伴有其他感染者；③临床资料不全者。

1.2 仪器与试剂

采用迈瑞6800Plus 血液分析及其配套试剂检测血常规+CRP，CRP 采用乳胶增强免疫散射比浊法，CRP 参考区间0.00～6.00 mg/L；EB 病毒抗体谱采用欧蒙医学实验诊断股份公司试剂盒，采用酶联免疫吸附法（ELSA）检测，阳性判断值：样本吸光度与标准品吸光度比值≥1.1 为阳性（VCA-IgM、VCA-IgG、EBNA-IgG、EA-IgG）；巨细胞病毒检测采用FQ-PCR 法定量测定患儿尿液中CMV-DNA；采用胶体金法同时检测患儿咽拭子呼吸道病毒抗原五联检，包括：甲型、乙型流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原体；使用Olympus CX23 双目光学显微镜进行外周血涂片细胞形态分析；使用瑞特-吉姆萨复合染剂进行血涂片染色，染色过程严格按照相关的技术规程制作。

1.3 方法

采集患者肘静脉血4 mL 分别置于EDTA-K2真空抗凝管和促凝管中，其中一管静脉血用于血常规、CRP 以及外周血涂片检测，另一管静脉血用于检测EB 病毒抗体谱检测。血常规+CRP 确保在2 h 内检测完毕；同时检测质控品，确保未失控，保证实验质量；取患者咽后壁及两侧扁桃体等处反复擦拭3～5 次收集黏膜细胞，立即送检，30 min 内检测完毕；留取患儿晨尿5 mL 做HCMV-DNA 检测；记录各样本血常规及C 反应蛋白（C-reactive protein,CRP）、EBV 抗体谱检测结果，及其他病毒检测结果，以及淋巴细胞群落参数的结果；由两名经验丰富的检验技师人工镜检外周血涂片，计数异型淋巴细胞比例。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0 进行数据处理分析，计数资料用百分率（%）描述，比较用χ2检验；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，不符合正态分布的计量资料采用中位数及四分位间距M（P25,P75）表示，组间比较采用t-test，chi-square test 及Mann-WhitneyUtest，多组间两两比较采用方差分析，受试者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线用于确定最佳分界点及计算敏感度和特异度。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的血常规参数比较

研究组CRP、WBC 高于对照组，NLR、MLR低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 研究组和对照组患儿的血常规参数比较

2.2 两组患者的淋巴细胞群落参数比较

研究组L-Y、L-Z 明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组L-X 与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 研究组和对照组患儿的淋巴细胞群落参数比较 ［M（P25,P75）］

2.3 研究组中A 组和B 组的血常规参数比较

A 组的L-Y、L-Z 高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），A 组的NLR、MLR 低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），CRP、异型淋巴细胞比例、L-X 参数A、B 两组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3、图1、图2。

图1 A 组、B 组和对照组的NLR、MLR

图2 A 组、B 组和对照组的L-Y、L-Z

表3 A 组和B 组及对照组的血常规参数比较

2.4 外周血常规参数各指标对诊断IM 的价值分析

应用ROC 曲线分析，异型淋巴细胞比例、L-Y、L-Z、NLR、MLR 诊断IM 的敏感度、特异性、最佳截断值、曲线下面积（AUC）结果见表4，ROC 曲线见图3、图4。

图3 异型淋巴细胞比例、L-Y、L-Z 预测IM 的ROC 曲线

图4 MLR、NLR 预测IM 的ROC 曲线

表4 异性淋巴细胞比例、L-Y、L-Z、NLR、MLR预测IM 的价值

3 讨论

儿童IM 临床表现缺乏特异性，易出现误诊和漏诊［5］，并且会引起患者免疫功能紊乱，如果治疗不及时不合理，会出现上呼吸道梗阻、脑炎、心律失常等严重的并发症［6］。目前，IM 的诊断依据主要是EB 病毒相关抗体以及外周血异型淋巴细胞比例超过10%［7］。由于儿童自身免疫系统尚未发育完全，有些患儿免疫力低，诱导免疫系统产生抗CA-IgM抗体延迟，部分甚至不出现抗体［8］。另外，巨细胞病毒感染，弓形虫，甲型、乙型、丙型肝炎病毒或人疱疹病毒等感染也会导致类IM的表现，但异型淋巴细胞比例通常不超过10%［9-10］，因此，单靠EB 病毒相关抗体检测会出现漏诊，异型淋巴细胞比例大于10%仍是诊断IM的重要指标之一。但异型淋巴细胞比例除了受到人工镜检的人为影响因素，也受白细胞总数的影响，且从感染初期到急性期，异型淋巴细胞呈急剧升高的表现，通常在感染后3 d 出现，至感染2～3周后达峰值，故异型淋巴细胞比例可能会因个体差异影响，使得诊断存在一定的缺陷［11］。本研究结果显示，A 组和B 组的异型淋巴细胞比例均大于对照组，但A 组和B 组间的差异无统计学意义，原因可能是年龄越小的IM 患儿其白细胞总数越高，其异型淋巴细胞比例越低［12］，本研究中A 组患儿年龄小于4 周岁的有13 例，其异型淋巴细胞比例均小于15%也说明这一点，也可能与本研究中研究组倾向于发病初期有关。IM 的发病高峰在4～6 岁，但研究发现，近些年IM 的发病年龄有前移趋势，2～3 岁儿童发病率与之相近［13］，IM虽为自限性疾病，但是在年龄偏小患儿，其免疫系统发育不完善，更容易出现不典型病例，并有可能发展成为慢性活动性EB 病毒感染（CAEBV）［14-15］，提示学龄前儿童出现疑似症状时要充分考虑多种病毒感染的可能，避免出现漏诊。

EB 病毒可以感染T 淋巴细胞、自然杀伤细胞和B 淋巴细胞，引起机体免疫机制的紊乱，周身血淋巴细胞的表达在一定程度上反映患者的免疫状况［16］，NLR、MLR 作为整合中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞三种参数信息的指标，能反映出机体固有免疫系统和适应性免疫系统的情况，以及机体的炎症状态，结果稳定可靠［17］。本研究结果显示，研究组的CRP、WBC 均高于对照组，NLR、MLR 均低于对照组，A 组的NLR、MLR 低于B 组，异型淋巴细胞比例及CRP 差异无统计学意义，表明EB 病毒感染患儿的NLR、MLR 较巨细胞病毒、流感病毒等感染降低更明显。提示临床医师对症状不典型患儿可参考NLR、MLR 进一步分析诊断。病毒刺激机体炎症反应，CRP 增高，淋巴细胞和单核细胞增高，其参与免疫反应、吞噬抗原、诱导淋巴细胞产生特异性免疫反应增强，有助于机体抵御致病菌、寄生虫等，此时MLR 的增高可能表达机体免疫力强。淋巴细胞的增多或（和）中性粒细胞的减少时，会导致NLR 水平降低，其介导的趋化及吞噬作用及清除病原体的能力减弱，患者会出现免疫力低下。炎症反应也会刺激中性粒细胞的产生并加速淋巴细胞的凋亡，淋巴细胞的相对耗尽会导致免疫反应减弱，此时NLR 会明显增高［18］。也有研究［19-20］显示，在IM患儿MLR 较正常儿童升高，且NLR、MLR 在儿童不同年龄组中差异无统计学意义［18］，可能与疾病分期不同及选取的样本不同有关，大样本量、多中心、动态监测的意义可能更大，有待进一步的研究。

IM 患者的异型淋巴细胞增多，形态学表现为细胞胞体增大，核染色质母细胞化，部分可见核仁，细胞浆嗜碱性增强、色深，空泡等（见图5）。本研究使用迈瑞6800Plus 血液分析仪进行分析，发现其群落参数L-Y、L-Z 可量化表达形态学上的这一改变，研究组患儿的L-Y、L-Z 明显高于对照组，在IM 患儿的散点图上可见其淋巴细胞群落呈现尖峰状的典型表现（见图6）。本研究中A 组和B 组中的异型淋巴细胞比例差异无统计学意义，但是A 组的L-Y、L-Z 高于B 组，表明淋巴细胞群落参数提供更客观的淋巴细胞形态变化，且ROC 分析结果显示L-Y、L-Z 表达异型淋巴细胞增高的敏感性更优于人工镜检。虽然T 淋巴细胞亚群检测通过 CD3+、CD8+T 以及CD4+/CD8+T 淋巴细胞比值能较好的反映异型淋巴细胞及患者免疫状态［21］，但血常规参数从时间、成本以及普及性方面更显优势［22］。

图5 正常淋巴细胞（左）与异型淋巴细胞：胞核增大，胞浆增多、嗜碱性增强，胞体增大（右）

图6 正常儿童（左）与IM 患儿的散点图：LYM 群呈火箭峰样改变，其L-Y、L-Z 增高（右）

本研究通过ROC 曲线分析发现，L-Y、L-Z 以及炎症指标NLR、MLR 对儿童IM 有较好的诊断效能，可作为诊断IM 的潜在指标。联合检测该指标，可进一步优化儿童IM 的诊断方案，特别是对于年龄较小患儿，可帮助医师快速鉴别诊断与评估疾病，有助于避免误诊和漏诊。

本文尚有不足之处，血液学各指标的参考值有地域与种族上的差异，应从多方面进行考虑。样本量也不够大，淋巴细胞群落参数检测未做相应的质控。今后还需要多中心、大样本量进一步研究。