两种手术方式治疗高血压脑出血患者的临床效果及复发因素探讨

宋湖平，钟昕

（厦门大学附属第一医院杏林分院 1 神经外科，2 外科，福建 厦门 361022）

脑出血是死亡率较高的脑卒中类型，占所有卒中类型的30%，30 天死亡率达40%～50%［1］。高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是高血压严重并发症之一，多见于老年人，占所有卒中类型的15%［2］。开颅血肿清除术是治疗HICH 的有效方法，可明显降低病死率，改善患者预后，但术后可能出现复发问题，一旦复发，其致残率和死亡率往往高于初次发病［3］。鉴于此，本研究采用病例回顾分析法，探讨两种不同治疗方案的效果以及术后复发的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年12 月至2020 年12 月我院收治的80 例HICH 患者的临床资料。纳入标准： ①符合 《中国高血压防治指南2010》［4］中高血压的诊断标准以及 《中国脑出血诊治指南（2014）》［5］中脑出血的诊断标准；②接受手术治疗，具备手术指征。排除标准： ①颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤等因素导致的脑出血者；②血压正常的脑出血患者；③手术禁忌证或采用保守治疗者。其中30 例采用微创穿刺血肿引流术（MIPHD）治疗（MIPHD 组），男15 例，女15例；年龄50～80 岁，平均（69.25±3.26）岁；格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分5～12 分，平均（6.95±1.42）分；美国国立卫生研究院脑卒中评定量表（NIHSS）［6］评分10～20 分，平均（15.12±4.69）分。50 例采用开颅血肿清除术治疗（开颅手术组），男26 例，女24 例；年龄63～79 岁，平均（70.21± 3.36）岁；GCS 评分7～11 分，平均（7.72±1.62）分；NIHSS 评分10～21 分，平均（15.67±4.42）分。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经我院伦理委员会批准，患者或家属知情同意。

1.2 治疗方法 所有患者入组后均给予常规基础治疗。开颅手术组治疗方法如下： 气管插管全身麻醉，根据术前CT 扫描结果确认血肿位置，根据血肿位置设计手术切口，扩大翼点入路或马蹄切口入路，切开头皮逐层分离暴露颅骨切除范围，颅骨钻孔2～3 枚铣刀分离骨瓣，周边悬吊后弧形切开硬脑膜，皮层造瘘进入血肿腔，吸引器吸除血肿，双击电凝确认止血后扩大修补硬脑膜，视脑肿胀程度决定是否回置骨瓣，留置颅内压检测探头，逐层缝合头皮，术后加强止血，调控血压，降颅压，预防感染，积极处理并发症和对症治疗。MIPHD 组治疗方法如下： 根据术前CT 扫描结果确认血肿最大层面，确定穿刺点和深度，做好体表标记，常规消毒穿刺部位，局部麻醉，Y－1 型穿刺针穿刺，电钻驱动下穿刺直至血肿中心，5 mL 注射器抽吸部分血肿，注入尿激酶2～4 万单位＋2 mL 生理盐水混悬液，外接引流装置，夹闭4 h 后放开引流，复查头颅CT 血肿量，当低于10 mL 时拔除引流穿刺针，其他处理同对照组。

1.3 观察指标 ①术后3 周采用格拉斯哥预后量表（GOS）［7］评价疗效。优： 恢复良好伴轻度神经障碍，可正常生活；良：中度病残，生活自理；可： 重度病残生活无法自理，但意识清楚；差： 植物状态或死亡。计算优良率。②比较两组的住院时间、血肿残余量、二次手术率、神经缺损程度。术前、术后3个月采用NIHSS 量表从意识、眼球运动、视野、面肌以及肢体活动、共济、语言等方面评估患者的神经缺损状况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0 进行数据分析。计量资料以±s 表示，采用t 检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；危险因素采用Logistic 回归分析。检验水准α = 0.05。

2 结果

2.1 不同术式治疗HICH 的效果及临床指标比较 两组的优良率、住院时间、血肿残余量、二次手术率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后3 个月，两组的NIHSS 评分与术前比较均明显降低（P＜0.05），但两组术前、术后3 个月的NIHSS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 不同术式治疗HICH 的效果及临床指标比较 ［n（%），±s］

表1 不同术式治疗HICH 的效果及临床指标比较 ［n（%），±s］

组别n优良率住院时间（d）血肿残余量（mL）二次手术率NIHSS 评分（分）术前MIPHD 组3023（76.67）19.23±3.268.32±2.652（6.67）15.12±4.69开颅手术组5034（68.00）20.34±5.027.95±2.155（10.00）15.67±4.42 χ2/t 值0.6881.0810.6820.2610.527 P 值0.4070.2830.4970.6090.600术后3 个月P 10.21±3.92＜0.05 9.79±3.65＜0.05 0.485 0.629

2.2 影响HICH 复发的多元Logistic 回归分析 本研究中HICH患者术后复发13 例，复发率为16.25%。以HICH 患者术后是否复发为因变量，纳入发病至手术时间、入院SBP、入院时GCS 评分、血肿形态、出血量、凝血机制异常为自变量，建立Logistic 回归模型，结果显示，入院SBP、出血量、凝血机制异常是影响HICH 患者术后复发的危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 影响HICH 复发的多元Logistic 回归分析结果

3 讨论

HICH 是高血压引起的颅内动静脉、毛细血管自发性破裂性出血，占所有自发性颅内出血的50%～70%，约30%的幸存者存在不同程度残疾［8］。早期解除血肿压迫，减轻继发性脑水肿和神经元损伤是治疗HICH 的关键。开颅血肿清除术可迅速清除血肿，及时有效控制颅内高压，减轻对神经组织的损害，血肿清除率高［9］。而MIPHD 无需全麻，切口小，创伤小，在HICH 治疗中具有一定优势。

本研究结果显示，两组患者的术后神经缺损程度均明显减轻，两组的优良率、住院时间、血肿残余量、二次手术率比较，差异均无统计学意义，表明开颅手术和MIPHD 治疗HICH均可有效清除脑血肿，改善患者的神经缺损程度，具有同等的近期临床疗效。但考虑高龄患者耐受性差，而MIPHD 微创手术具有操作简单的特性，因此对于高龄HICH 患者推荐使用MIPHD 治疗，但对于出血量偏大的患者仍应以开颅手术治疗为主。本研究中HICH 患者术后复发13 例，复发率为16.25%；Logistic 回归分析显示，入院SBP、出血量、凝血机制异常是影响HICH 患者术后复发的危险因素，临床应予以重点关注。

综上所述，微创穿刺血肿引流术和开颅血肿清除术均可改善HICH 患者的神经缺损程度，对于术前SBP 过高、出血量偏大、凝血机制异常的患者，应警惕术后HICH 的复发。